LAPORAN KASUS

“Perempuan Usia 31 Tahun Dengan Benjolan Di Pipi

Kanan”

Agal Bima Santoso

H2A014048P

Pembimbing:
Dr. Nanang Heru, Sp.B

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
SEMARANG
2019
  Nama : Ny. A
 Jenis kelamin : Perempuan
 Usia : 31 tahun
 Agama : Islam
 Pendidikan : SLTP
IDENTITAS  Alamat : Kendal
 No RM : 5717xx
 Tanggal masuk RS : 26 Maret 2019
 Tanggal pemeriksaan : 2 April 2019
 Ruang rawat : Anggrek
ANAMNESIS
Auto anamnesis pada tanggal 28 Maret 2019 dibangsal Anggrek.

Keluhan Utama

Nyeri pada benjolan di pipi kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di pipi sebelah kanan. Awal muncul
benjolan tersebut kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu, semakin lama semakin membesar,
hingga menetap sampai saat ini. Pasien tidak merasakan nyeri. Dengan beristirahat
maupun aktivitas keluhan tetap sama.. Keluhan lain terdapat benjolan pada bagian leher
sebelah kanan, tidak terasa nyeri. Sudah sejak 2 bulan yang lalu awalnya benjolan kecil
hingga lama-lama membesar. Gejala lain seperti demam, pusing, mual muntah disangkal
oleh pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat sakit serupa : Disangkal

 Riwayat hipertensi : Disangkal

 Riwayat penyakit jantung : Disangkal

 Riwayat penyakit ginjal : Disangkal

 Riwayat DM : Disangkal

 Riwayat asma : Disangkal

 Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

 Riwayat hepatitis : Disangkal

 Riwayat penyakit liver : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung diakui.
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pekerjaan ibu rumah tangga. Jaminan =
jamkesda
PEMERIKSAAN
FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis, GCS 15
Tanda vital
Tekanan darah : 95/65 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
Suhu : 36,3oC
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 4 kg
Keadaan gizi : normal
STATUS GENERALIS
Kepala : mesocephal, distribusi rambut merata,
Mata : konjungtiva anemis -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga : deformitas +/+, perdarahan -/-,
Hidung : nafas cuping hidung -/-, deviasi septum -/-, perdarahan -/-
Pipi : deformitas (+/-), bleeding (-/-), benjolan (+/-)
Mulut : bibir sianosis (-), bleeding (-), benjolan (-)
Leher : simetris, deviasi trakea (-/-), pembesaran KGB (+/+) , pembersaran
tiroid (-/-)
Inspeksi : ictus Inspeksi : Inspeksi : cembung,
cordis tidak tampak pergerakan dada jejas (-), tampak benjolan
Palpasi :ictus simetris pada statis di regio lumbal sinistra
cordis teraba di ICS V dan dinamis Auskultasi : bising
2 jari medial linea Palpasi : vocal usus (+) normal 12
midklavikula sinistra fremitus kanan dan x/menit
Perkusi : Batas kiri simetris Perkusi : tymphani
Jantung Normal Perkusi : sonor di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : S1 seluruh lapang paru Palpasi :nyeri tekan
dan S2 normal Auskultasi : pada benjolan (-),
reguler, murmur (-), suara napas hepar/lien tidak teraba
gallop (-) vesikuler +/+, ronkhi membesar,.
-/-, wheezing -/-
Ekstremitas
Atas : akral dingin - / -, edema - / - , sianosis -/-
Bawah : akral dingin - / -, edema - / - ,sianosis -/-
 Status Lokalis
a. Tumor Maksilla dextra
■ Look : tumor (+), udem (-), kemerahan (-), perdarahan (-), abses (-),
Warna sama dengan sekitar) = +, Feel : Tumor (+) maksilla dextra
1) Jumlah = 1
2) Ukuran diameter = 5 cm
3) Konsistensi = keras
4) Batas = tidak tegas
5) Nyeri tekan = -
6) Mobile =
7) perabaan kulit halus
8) Infiltrasi ke jaringan sekitar = +
 Status Lokalis
b. Kelenjar Getah Bening di Regio Colli
■ Look : Pembesaran kelenjar getah bening multipel (+), udem (-),
kemerahan (-), perdarahan (-), abses (-), Warna (sama dengan sekitar) =
+/+
■ Feel : Benjolan (+) di regio colli dextra
1) Jumlah = 2
2) Ukuran =
a) Benjolan 1 = 2 x 2 di daerah sub mandibula
b) Benjolan 2 = 4 x 2,5 cm
3) Konsistensi = kenyal padat / kenyal padat
4) Batas tegas
5) Nyeri tekan = -
6) Mobile = +/+
7) Infiltrasi ke jaringan sekitar = +/+
DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Maxilla Dextra Curiga Ganas
Diagnosa Banding = Tumor mandibula dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Lekosit 7,35 10^3/ul 3,8-10,6

Eritrosit 3,91 10^6/ul 4,4-5,9
Hemoglobin L 10,5 g/dL 13,2-5,9
Hematokrit L 31,9 % 40-52
MCV 81,6 fL 80-100
MCH 26,9 pg 26-34
MCHC 32,9 g/dL 32-36
Trombosit 254 10^3 150-440
RDW H 15,6 % 11,5-14,5
PLCR 18,1 %

Diffcount
Eosinofil absolut 0,11 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil absolut 0,01 10^3/ul 0-0,2
Netrofil absolut 4,65 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolut 1,71 10^3/ul 0,9-5,2
Monosit absolut 0,87 10^3/ul 0,16-1
Eosinofil L 1,5 % 2-4
Basofil 0,1 % 0-1
Netrofil 63,3 % 50-70
Limfosit L 23,30 % 25-40
Monosit H 11,8 % 2-8
Kimia Klinik
Ureum 20,9 mg/dL 10,0-50,0
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,70-1,10
2. Kimia Klinik

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Normal

Kalium 3.85 mmol/L 3.5 – 5.0

Natrium 143.4 mmol/L 135 – 145

Chlorida 102.5 mmol/L 95.0 – 105

Glukosa sewaktu 82 mg/dL <125

SGOT 9 U/L 0 – 35

SGPT 7 U/L 0 – 35

Ureum 26.2 mg/dL 10.0 – 50.0

Kreatinin L 0.59 mg/dL 0.60 – 0.90

Albumin 3.9 g/dL 3.2 – 5.2

3. Pemeriksaan USG

Kesan =

■ Lesi oval heterogen pada maksila kanan, DD/ Abses, DD/

Malignansi

■ Limfadenopati multiple pada level 1, 2, 3 kanan dan pada

level 2.3 kiri, dg ukuran (4.03 x 2.59 cm) pada level 2
kanan.

■ Nodul kistik dg bagian padat pada thyroid kiri, DD/ Coloid

Cyst
5. Pemeriksaan CT Scan kepala dengan kontras

Kesan :
- Lesi solid lobulated pada region maxilla paramedian kanan disertai
dengan perluasan ke kutis, subkutis dan muskulus di sekitarnya, ke
intra oral disertai destruksi tulang dan gigi, serta meluas ke dasar
sinus maksilaris kanan  suggestive massa maligna (sarcoma)
- Multipel limfadenopati pada level 1A, 1B, 2, 3 dan 5 kanan (uk.
terbesar 4.12 x 3.14 cm)
- Tak tampak infark, perdarahan maupun massa intra cranial
4. Pemeriksaan Panoramik

Kesan =
•Lesi lusen pada maksila kanan di region periapical gigi 1.1, 1.2, 1.3,
1.4, 1.5, yang mengakibatkan luksasi gigi 1.1, 1.2, 1.3, 1.4.
•DD/ Abses, DD/ Malignansi
6. Pemeriksaan Histopatologi / Sitologi (FNAB)

Kesan :

■ Mikroskopis : Sediaan FNAB colli dextra tampak hiperseluler terdiri atas

sel-sel dari unsure epithelial, inti membesar, polimorfi, hiperkromatis

■ Kesimpulan : Metastase karsinoma pada colli dextra

■ DD : Squamous cell carcinoma

■ Saran : Open biosy (minimal kelenjar getah bening colli dextra) + FS

RESUME

Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan di pipi sebelah

kanan. Awal muncul benjolan tersebut kurang lebih sejak 1 tahun yang
lalu, semakin lama semakin membesar, hingga menetap sampai saat
ini. Pasien tidak merasakan nyeri. Dengan beristirahat maupun
aktivitas keluhan tetap sama.. Keluhan lain terdapat benjolan pada
bagian leher sebelah kanan, tidak terasa nyeri. Sudah sejak 2 bulan
yang lalu awalnya benjolan kecil hingga lama-lama membesar. Gejala
lain seperti demam, pusing, mual muntah disangkal oleh pasien
 Pada pemeriksaan fisik diperoleh hasil TD 95/65 mmHg, RR 20
x/menit, HR 105 x/menit, suhu 36.2 ºC, status lokalis maksilla kanan
terdapat benjolan berukuran diameter 5 cm, berkonsistensi keras, tidak
dapat digerakkan, dan terdapat infiltrasi ke jaringan sekitar. Pada region
colli terdapat pembesaran kelenjar getah bening berjumlah multiple di
daerah submandibula dengan ukuran 2 x 2 cm, dan 2x 2,5 cm konsistensi
kenyal padat, dapat digerakkan, warna sama dengan kulit sekitar.
RESUME

Pada pemeriksaan penunjang USG, foto panoramic, dan CT Scan

kanan didapatkan lesi daerah maksilla kanan disertai perluasan ke
daerah sekitar. Pada pemeriksaan USG didapatkan limfadenopati
multiple pada level 1, 2, 3 kanan dan pada level 2.3 kiri. Pada
pemeriksaan histopatologik / sitologi didapatkan metastase karsinoma
pada colli dextra.
 Diagnosis
Diagnosis Kerja
Carsinoma Maxilla Dextra T2N2M1

Keterangan :
T2: menginvasi ke jaringan subkutis,
destruksi tulang maxilla,
N2 : nodul >3 cm dan <6 cm
M1 = Metastatis ke kelenjar limfe regional
(submandibula)
 PENATALAKSANAAN
■ Ip Dx :
Open biosy (minimal kelenjar getah bening colli dextra) + FS
■ Ip Tx :
■ Kemoterapi >> (Paclitaxel 210 mg, Kemobotin 300 mg, Curasil 600
mg)
- Nacl 0,9 %
■ Ip Mx :
- Keadaan umum
- Tanda vital
■ Ip Ex :
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang kondisi penyakit yang
dialami pasien
- Menjelaskan kemungkinan perlunya tindakan kemoterapi
- Mengajarkan teknik relaksasi kepada pasien
PROGNOSIS

■ Ad vitam : Dubia ad malam

■ Ad functionam : Dubia ad malam
■ Ad sanationam : Dubia ad malam
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Tumor maksila adalah suatu pertumbuhan jaringan baru yang terjadi
di sinus maksilaris cenderung menginvasi jaringan sekitarnya dan
bermetastase ke tempat-tempat jauh.
Tumor ganas tersering adalah karsinoma sel skuamosa (70%),
disusul oleh karsinoma tanpa differensiasi. Sinus maksila adalah yang
paling sering terkena (65%-80%)
B. Anatomi

Sinus Paranasal
• Sinus maksila
• Sinus frontal
• Sinus etmoid
• Sinus sfenoid kiri dan kanan
 C. Etiologi
• Paparan debu kayu
• Senyawa nikel
• Hexavalent chromium 2
• Asap las
• Arsenik
• Minyak mineral
• Pelarut organik,
• Debu tekstil
D. Gejala dan Tanda
1. Gejala Nasal
• Obstuksi hidung unilateral
• Rinorea
• Sekret darah / epistaksis
• Deformitas
• Sekret berbau

2. Gejala Orbital
• Diplopia
• Proptosis
• Oftalmoplegia
• Gangguan visus
• Epifora.
D. Gejala dan Tanda
3. Gejala Oral
Penonjolan atau ulkus di palatum atau prosessus alveolaris 
nyeri gigi

4. Gejala Fasial
• Deformitas pipi
• Nyeri
• Anestesi
• Paretesi

5. Gejala Intrakranial
• Sakit kepala hebat
• Oftalmoplegia
• Gangguan visus
• Likuorea
• Kelainan saraf kranial
• Trismus
• Anestesia
• Parestesia
E. Diagnosis
1. Anamnesis
Tanyakan tiap gejala dan tanda pada nasal, orbital, oral, facial,
dan intrakranial
2. Pemeriksaan Fisik
a) Inspeksi
• Deformitas
• Wajah Asimetri
• Proptosis
• Pendorongan bola mata ke atas
• Rinoskopi anterior-posterior = massa? Permukaan
licin/berbenjol? Mukosa? Darah? Dinding lateral
terdorong ke medial  tumor maxilla
b). Palpasi
• Massa di pipi
• mati rasa (kebas) atau hypesthesia syaraf infraorbital
(V2) atau supraorbital (V3)
• Palpasi palatum  massa? nyeri tekan?
E. Diagnosis
3. Pemeriksaan Penunjang
• Diagnosis pasti ditegakkan berdasarkan pemeriksaan
histopatologi.
• Foto polos sinus paranasal = erosi tulang dan
perselubungan padat unilateral.
• CT scan = perluasan tumor dan destruksi tulang
• MRI = perluasan tumor ke jaringan padat dan untuk
membedakan jaringan tumor dari jaringan normal
F. Klasifikasi TNM dan Sistem Staging
(American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2006)

Tumor Primer (T)

Sinus maksilaris
TX Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak tampak tumor primer
Tis Karsinoma in situ
T1 Tumor terbatas pada mukosa sinus maksilaris tanpa erosi dan destruksi tulang
T2 Tumor menyebabkan erosi dan destruksi tulang hingga palatum dan atau meatus media
tanpa melibatkan dinding posterior sinus maksilaris dan fossa pterigoid
T3 Tumor menginvasi dinding posterior tulang sinus maksilaris, jaringan subkutaneus, dinding
dasar dan medial orbita, fossa pterigoid, sinus etmoidalis
T4a Tumor menginvasi bagian anterior orbita, kulit pipi, fossa pterigoid, fossa infratemporal, fossa
kribriformis, sinus sfenoidalis atau frontal
T4b Tumor menginvasi salah satu dari apeks orbita, duramater, otak, fossa kranial medial, nervus
kranialis selain dari divisi maksilaris nervus trigeminal V2, nasofaring atau klivus (Salim,
2011).
F. Klasifikasi TNM dan Sistem Staging
(American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2006)

Tumor Primer (T)

Metastasis ke kelenjar limfa leher regional dikatagorikan dengan :
N0 Tidak ditemukan metastasis ke kelenjar limfa leher regional
N1 Metastasis ke kelenjar limfa leher dengan ukuran diameter terbesar kurang atau sama
dengan 3 sentimeter
N2 Diameter terbesar lebih dari 3 sentimeter dan kurang dari 6 sentimeter
N3 Diameter terbesar lebih dari 6 sentimeter
M0 Tidak ada metastasis
M1 Ada metastasis
G. Klasifikasi Tumor Ganas Regio Sinus dan Nasal (Sinonasal)

1. Karsinoma Sel Skuamosa

Exophytic, fungating atau papiler.
2. Undifferentiated carcinoma
Proliferasi hiperselular dengan pola pertumbuhan yang bervariasi, termasuk trabekular,
pola seperti lembaran, pita, lobular, dan organoid.
3. Limfoma Maligna
Infiltrat limfomatosa difus yang meluas ke mukosa nasal dan sinus paranasal, dengan
pemisahan yang luas dan destruksi mukosa kelenjar sehingga memperlihatkan adanya
clear cell change.
4. Adenocarcinoma
tumor glandular maligna dan tidak menunjukkan gambaran spesifik.
5. Melanoma Maligna
massa polipoid berwarna keabu-abuan atau hitam kebiru-biruan
I. Penatalaksanaan

1. Drainage/Debriment
pada pasien yang mendapat terapi radiasi sebagai pengobatan primer
2. Resection
Palliative excision dipertimbangkan untuk mengurangi nyeri yang parah, untuk dekompresi
cepat dari struktur-struktur vital, atau untuk debulking lesi massif
3. Rehabilitasi
Prosthesis atau reconstructive flap seperti flap otot temporalis dengan atau tanpa inklusi
tulang kranial, pedicled atau microvascular free myocutaneous dan cutaneous flap
I. Penatalaksanaan

4. Rehabilitasi
Modalitas tunggal, sebagai kombinasi dengan kemoterapi, membantu terapi setelah operasi maupun
dalam faliatif terapi.
5. Kemoterapi
biasanya paliatif, penggunaan efek cytoreductive untuk mengurangi rasa nyeri dan penyumbatan,
atau untuk mengecilkan lesi eksternal massif. Penggunaan cisplatin intrarterial dosis tinggi dapat
digunakan secara bersamaan dengan radiasi pada pasien dengan karsinoma sinus paranasal.
J. Prognosis

Pada umumnya prognosis kurang baik. Banyak sekali faktor seperti, perbedaan diagnosis histologi,
asal tumor primer, perluasan tumor, pengobatan yang diberikan sebelumnya, status batas sayatan, terapi
ajuvan yang diberikan, status imunologis, lamanya follow up dan banyak lagi faktor lain
Walaupun demikian pengobatan yang agresif secara multimodalitas akan memberikan hasi yang
terbaik dalam mengontrol tumor primer dan akan meingkatkan angka bertahan hidup selama 5 tahun
sebesar 75% untuk seluruh stadium tumor