Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Rezky Wulandari Putri

Pembimbing
dr. M. Fachri, Sp.P
IDENTITAS

• Nama : Ny M
• Alamat : Cakung, Jakarta Utara
• TTL : Jakarta, 34 Januari 1984
• Usia : 36 tahun
• Tgl masuk : 20 Maret 2018
• No. RM : xxx
• Dokter yang merawat : Dr. M. Fachri Sp.P
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk berdahak disertai darah sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak disertai darah sejak 3 hari
SMRS, batuk disertai dahak berwana putih serta gumpalan darah seperti
benang. Batuk darah dirasakan sebanyak 2 kali berwarna merah segar dan
menggumpal, darah yang dikeluarkan sebanyak kurang lebih ½ aqua gelas.
Keluhan disertai sesak, sesak dirasakan saat pasien sedang beraktivitas.
Sesak dirasakan sejak 1 bulan ini. Sesak tidak dipengaruhi oleh suhu,
cuaca, maupun debu. Selain itu pasien merasakan adanya nyeri dada sejak
1 bulan yang lalu. Pasien menyangkal adanya penjalaran nyeri dada. Nyeri
dada dirasakan saat pasien sedang batuk.
Pasien merasa tubuhnya lemas sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan juga
disertai rasa mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga merasakan
demam dan adanya bengkak di kedua kaki.BAB dan BAK normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

. Riwayat asma, TB paru disangkal


. Riwayat DM disangkal
- Riwayat penyakit jantung (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Dikeluarga tidak ada yang mengalami hal yang sama, riwayat asma, diabetes
mellitus dan hipertensi disangkal.
RIWAYAT PENGOBATAN

Untuk keluhan saat ini pasien sudah minum obat batuk OBH, keluhan tidak
membaik. Tidak ada riwayat menggunakan obat dalam jangka waktu lama.

RIWAYAT ALERGI

Pasien menyangkal adanya alergi obat maupun makanan.


RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Os seorang ibu rumah tangga, makan teratur, jarang berolah raga, minum
alkohol disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL

• Tekanan darah : 110/70 mmHg Antropometri


• Suhu Axilla : 36,9 oC suhu BB : 55 Kg
• Nadi : 77 x/mnt TB :165 cm
• Pernapasan : 24x/mnt IMT : 18,3 - normoweight


STATUS GENERALIS

Bentuk : normocephal.
Rambut : warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek
cahaya +/+.
Hidung : tidak ada sekret, tidak berbau, tidak ada perdarahan, tidak ada
septum deviasi
Telinga : tidak ada sekret, tidak bau, pendengaran dalam batas normal.
Mulut/bibir : mukosa mulut lembab, sianosis (-)
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemis
Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak tampak pembesaran KGB leher serta tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
Paru:
Inspeksi : normochest, simetris, tidak ada retraksi
Palpasi : vocal fremitus normal pada kedua lapang paru
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru,
Auskultasi vesikuler (+/+), whezing (-/-), ronchi basah halus (+/-)

Jantung
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis tidak teraba
P: Batas atas : ICS III linea parasternalis dextra
Batas kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS IV linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I = II murni reguler, tidak ditemukan gallop atau murmur
Abdomen
Inspeksi : datar, tidak terlihat massa.
Auskultasi : bising usus (+) 8x/menit
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), supel, turgor kulit normal,
undulasi (-).
Perkusi : timpani di keempat kuadran abdomen
Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik

Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : +/+
Sianosis : -/-
RCT : <2 detik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Item Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hb 14,4 g / dL 13.70 – 17.50
Ht 46 % 40.1 – 51.0
Leukosit 10,12 103/µL 4.23 – 9.07
Trombosit 184.000 / uL 163.000-337.000
Basofil 1 % 0-1%
Eosinofil 1 % 1-6%
Neutrofil 78 % 34-71%
Limfosit 12 % 19-52%
Monosit 8 % 4-12%
LED 4 Mm/1 jam L = 0-15, P = 0-20
BTA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan


BTA Direct Negatif Negatif BTA Sewaktu I

BTA Direct Negatif Negatif BTA Sewaktu II


PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Cor CTR 70%, Aorta Normal


Sinus dan Diafragma normal
Pulmo : Hilli normal, Corakan vascular normal
Tak Tampak infiltrate atau kranilisasi
Trakea di tengah

Kesan : Cardiomegali
Tak tampak bendungan paru atau TB paru aktif
RESUME

Perempuan 36 tahun, batuk berdahak disertai darah sejak 3 hari SMRS, dahak berwana
putih serta gumpalan darah seperti benang. Keluhan disertai sesak, sesak saat
beraktivitas. Sesak sejak 1 bulan tidak dipengaruhi oleh suhu, cuaca, maupun debu.
Nyeri dada sejak 1 bulan yang lalu tidak menjalar. Nyeri dada dirasakan saat batuk.
Lemas (+), mual (+), muntah (-). Demam (+) hilang timbul,bengkak di kaki (+). Nafsu
makan menurun sejak 1 bulan. Riwayat Penyakit Jantung sejak 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik :
Tanda Vital
Suhu : 36,9o C
Nadi : 77 x/menit regular, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 24 x/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Gizi : Normoweight
Pulmo : Ronkhi basah halus +/-
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 14,4 gr/dl
BTA : Negatif
Daftar Masalah
CAP ( Community Acquared Pneumonia)
CHF (Congestive Heart Failure)

ASSESMENT

CAP ( Community Acquared Pneumonia)

S: Batuk berdahak disertai darah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
darah dirasakan sebanyak 2 kali berwarna merah segar dan menggumpal, darah
yang dikeluarkan sebanyak kurang lebih ½ aqua gelas. Pasien sudah berobat
minum obat batuk yaitu “OBH”, tidak ada perbaikan, demam

O: Tekanan Darah : 110/70mmHg


Frekuensi nadi : 77 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu axilla : 36,9 O C
Hb : 12,5 gr/dl
BTA : Negatif
ASSESMENT
Cor CTR 70%, Aorta Normal
Sinus dan Diafragma normal
Pulmo : Hilli normal, Corakan vascular normal
Tak Tampak infiltrate atau kranilisasi
Trakea di tengah

Kesan : Cardiomegali
Tak tampak bendungan paru atau TB paru aktif

A : CAP ( Community Acquired Pneumonia )


P : O2 3 L/m
ceftriaxone 1x2 gr
ranitidin inj 2x1
Vit K inj 3x1
Kalnex inj 3x1
Sucralfat syr 3x1
Na sistein 3x1
CHF
S : bengkak di kaki, riwayat Jantung +
O : Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 77 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu axilla : 36 O C
A : Congestive Heart Failure
P : Spironolactone 1x25 mg
lasix 1x1 tab
ISDN 3X5 mg
PROGNOSIS

Dubia ad bonam
Tgl/ Jam S O A P
20/03/2018 Batuk berdarah (+), pusing, TD : 110/80 mmHg CAP • O2 3 L/m
• Ceftriaxone 1x2 gr
kaki bengkak (+) RR : 20x/menit CHF • Ranitidin inj 2x1
Suhu : 36,5 Co
• Vit K inj 3x1
Mual (+) • Kalnex inj 3x1
Nadi : 87x/menit
• Sucralfat syr 3x1
Paru : vesikuler +/+, ronchi +/- • Nasesistein 3x1
Demam (-)
• Spironoactone 1x25 mg
• lasix 1x1 tab
• ISDN 3X5 mg

21/03/2018 Batuk berdarah, TD : 130/80 mmHg CAP • O2 3 L/m


• Ceftriaxone 1x2 gr
RR : 20x/menit CHF
pusing berkurang. • Ranitidin inj 2x1
Suhu : 36,0 oC • Vit K inj 3x1
• Kalnex inj 3x1
Nadi : 84x/menit
• Sucralfat syr 3X1
Paru : vesikuler +/+, ronchi +/- • Nasesistein 3x1
• Spironoactone 1x25 mg
• lasix 1x1 tab
• ISDN 3X5 mg
22/03/2018 Batuk berdarah (-), TD : 130/90 mmHg CAP • O2 3 L/m
• Ceftriaxone 1x2 gr
RR : 20x/menit CHF • Ranitidin inj 2x1
Lemas, pusing Suhu : 36,2 oC • Vit K inj 3x1
• Kalnex inj 3x1
Nadi : 82x/menit
• Sucralfat syr 3X1
Paru : vesikuler +/+, ronchi -/- • Nasesistein 3x1
• Spironoactone 1x25 mg
• lasix 1x1 tab
• ISDN 3X5 mg
Fakta pada pasien Teori
Pneumonia
Keluhan Utama:
Batuk darah
Riwayat penyakit sekarang:
 Nyeri dada Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam,
menggigil, suhu tubuh meningkat dapat melebihi 40ᵒC,
 Batuk ± 1 bulan
batuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang
 Sesak disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.
 Demam hilang timbul, namun saat ini
tidak demam karena os sudah minum obat

Thorax
Auskultasi: Vesikuler (+/+), wheezing (-/-),
ronchi (+/+) Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di
paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit
tertinggal waktu bernapas, pasa palpasi fremitus dapat
mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar
suara napas bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin
disertai ronki basah halus, yang kemudian menjadi ronki
basah kasar pada stadium resolusi.

Pemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan


Hb 14,4 g/dL, Leukosit 10,12/µL jumlah leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-
kadang mencapai 30.000/ul, dan pada hitungan jenis
leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan
LED.
Working Diagnosis : Pneumonia Peradangan paru yang disebabkan oleh
Komuniti mikroorganisme (bakteri, virus, jamur,
parasit)
Medikamentosa Pengobatan terdiri atas antibiotik dan
• IVFD RL 500 ml pengobatan suportif.
• O2 3 L/m Pengobatan empirik, rawat inap-non ICU :
• Ceftriaxone 1x2 gr Beta-laktam (ampisilin, ceftriaxone,
• Ranitidin inj 2x1
sefotaksim, atau ertapenem) + macrolide atau
• Vit K inj 3x1
• Kalnex inj 3x1 doksisiklin atau fluoroquinolone pernafasan
• Sucralfat syr 3x1 (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).
• Nasesistein 3x1
Prognosis Pada umumnya prognosis adalah baik,
Quo ad Vitam : ad bonam tergantung dari faktor penderita, bakteri
Quo ad Functionam : ad bonam penyebab dan penggunaan antibiotik yang
Quo ad Sanactionam : ad bonam tepat serta adekuat.
TINJAUAN PUSTAKA
Pneumonia Komunitas

Infeksi akut pada parenkim paru pada individu yang tidak


dirawat di rumah sakit atau tinggal di fasilitas perawatan
jangka panjang sebelum timbulnya gejala
EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan kelompok umur penduduk,


Period prevalence pneumonia yang tinggi
terjadi pada kelompok umur 1-4 tahun,
kemudian mulai meningkat pada umur
diatas 45 tahun dan terus meninggi pada
kelompok umur berikutnya.
Faktor Risiko

• Usia
• Alkoholisme
• Nutrisi
• Merokok
• Penyakit komorbid
• Genetik
Anamnesis

Gambaran klinik biasanya ditandai dengan demam, menggigil, suhu tubuh


meningkat dapat melebihi 40ᵒC, batuk dengan dahak mukoid atau purulen
kadang-kadang disertai darah, sesak napas dan nyeri dada.

Pemeriksaan Fisik

Temuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi
dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas,pasa palpasi fremitus
dapat mengeras, pada perkusi redup, pada auskultasi terdengar suara napas
bronkovesikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus,
yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.
Pemeriksaan Penunjang

Gambaran Radiologis :
• Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan " Gambaran Laboratorium :
air broncogram", penyebab
• terdapat peningkatan jumlah leukosit,
bronkogenik dan interstisial serta
biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-
gambaran kaviti.
kadang mencapai 30.000/ul, dan pada
• gambaran pneumonia lobaris tersering hitungan jenis leukosit terdapat
disebabkan oleh Streptococcus pergeseran ke kiri serta terjadi
pneumoniae, Pseudomonas peningkatan LED.
aeruginosa sering memperlihatkan
• Untuk menentukan diagnosis etiologi
infiltrat bilateral
diperlukan pemeriksaan dahak, kultur
• Klebsiela pneumonia sering darah dan serologi.
menunjukkan konsolidasi yang terjadi
pada lobus atas kanan meskipun dapat
mengenai beberapa lobus.
Skor Pneumonia Severity Index Diagnosis
Karakteristik Penderita Skor
Faktor demografi
· Usia: laki-laki Umur (tahun)
perempuan Umur (tahun) – 10
· Perawatan di rumah +10
· Penyakit penyerta
Keganasan +30
Penyakit hati +20
Gagal jantung kongestif +10
Penyakit serebrovaskular +10
Penyakit ginjal +10

Pemeriksaan fisik
· Perubahan status mental +20
· Frekuensi nafas ≥30x/menit +20
· TD sistolik <90 mmHg +20
· Suhu tubuh <35oC atau ≥40oC +15
· Frekuensi nadi ≥125x/menit +15

Hasil laboratorium/radiologi
· Analisis gas darah arteri: pH 7,35 +30
· BUN ≥30 mg/dL +20
· Natrium <130 mEq/liter +20
· Glukosa ≥250 mg/dL +10
· Ht <30% +10
· PO2 <60 mmHg atau SaO2 <90% +10
· Efusi pleura +10
• Indikasi rawat inap di rumah sakit adalah bila Skor PSI > 70,
dan pneumonia pada penderita NAPZA, akan tetapi bila skor
PORT < 70, penderita tetap di rawat inap bila:
• Frekuensi nafas > 30x/mnt
• Pa)2/ FiO2 kurang dari 250
• Foto thoraks menunjukkan kelainan bilateral atau lebih dari 2
lobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg
• Tekanan diastolik < 60 mmHg
Tatalaksana

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik


pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji
kepekaannya, akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :
1. Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
2. Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
3. Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.
Empiric Treatment – Outpatient:
• No confounding factors  Previously healthy and no use of antimicrobials within the
previous 3 months :
• macrolide (azithromycin 500mg x 1 day then 250mg Qday or clarithromycin 500mg po
Q12hrs) or doxycycline 100mg Q12hrs.

Empiric Treatment – Outpatient:


• Confounding factors present  chronic heart, lung, liver or renal disease; diabetes
mellitus; alcoholism; malignancies; asplenia or use of antimicrobials within the previous
3 months:
• respiratory fluoroquinolone (levofloxacin 750mg Qday, moxifloxacin 400mg Qday) or
beta-lactam (amoxicillin 1g Q8hrs, cefpodoxime 200mg Q12hrs, cefdinir 300mg
Q12hrs, etc)+ macrolide or beta-lactam + doxycycline.

Empiric Treatment – Hospitalized, non-ICU:


• Beta-lactam (ampicillin, ceftriaxone, cefotaxime, or ertapenem) + macrolide or
doxycycline or Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Empiric Treatment – Hospitalized, ICU:


• Beta-lactam (ceftriaxone, cefotaxime, or ampicillin/sulbactam) + macrolide or
respiratory quinolone
• Penicillin-allergic = resp quinolone + aztreonam
Tatalaksana

Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia dapat dilihat
sebagai berikut :

1. Penisilin sensitif Streptococcus 3. Pseudomonas aeruginosa :


pneumoniae (PSSP) : • Aminoglikosid
• Golongan Penisilin
• Seftazidim, Sefoperason, Sefepim
• TMP-SMZ
• Makrolid • Tikarsilin, Piperasilin
2. Penisilin resisten Streptococcus • Karbapenem : Meropenem, Imipenem
pneumoniae (PRSP) : • Siprofloksasin, Levofloksasin
• Betalaktam oral dosis tinggi (untuk
rawat jalan) 4. Methicillin resistent Staphylococcus
• Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi aureus (MRSA) :
• Makrolid baru dosis tinggi • Vankomisin
• Fluorokuinolon respirasi • Teikoplanin
• Linezolid
PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis adalah baik, tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab
dan penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat. Prognosis akan lebih buruk jika
dijumpai salah satu dari kriteria di bawah ini, yaitu
• Umur > 60 tahun
• Koma waktu masuk
• Perawatan di instalasi perawatan intensif
• Syok
• Pemakaian alat bantu napas yang lama
• Pada foto toraks terlihat gambaran abnormal bilateral
• Kreatinin serum > 1,5 mg/dl
• Penyakit yang mendasarinya berat
• Pengobatan awal yang tidak tepat
• Infeksi yang disebabkan bakteri yang resisten
• Infeksi onset lanjut dengan risiko kuman yang sangat virulen
• Gagal multiorgan
• Penggunaan obat penyekat H2 yang dapat meningkatkan pH pada pencegahan perdarahan
usus
Komplikasi

• Efusi pleura.
•Empiema.
•Abses Paru.
•Pneumotoraks.
•Gagal napas.
•Sepsis
PENCEGAHAN

• Vaksinasi
vaksin pneumokokal dan vaksin influenza.
Pemberian vaksin tersebut diutamakan untuk
golongan risiko tinggi misalnya usia lanjut,
penyakit kronik , diabetes, penyakit jantung
koroner, PPOK, HIV. Vaksinasi ulang
direkomendasikan setelah > 2 tahun.