Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

ENSEFALITIS

Khusnul Abidin
17710139

Pembimbing
dr. Tri Rachmadijanto, Sp.A
KSM ILMU KESEHATAN ANAK
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA
KUSUMA SURABAYA
2018
1
Identitas Pasien

Nama : An. F

Umur : 4 tahun

Alamat : Bungah, Gresik

Agama : Islam

No. RM : 649881

Tanggal MRS : 16 januari 2019


2
Keluhan Utama :
penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan tidak sadar sejak 1 hari
sebelum mrs. 1 hari SMRS dirawat dipuskesmas karena demam tinggi mendadak
38ºC,namun sempat turun. Kemudian terjadi penurunan kesadaran hingga
pasien dibawa dirujuk ke RSUD ibnu sina.Nyeri kepala (+), kejang (- ), pilek (+),
mimisan (-), pendengaran menurun (-), keluar cairan dari telinga ( - ) batuk (-),
mual (-) muntah (-), mencret ( - ), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-)
3
Riwayat Penyakit Dahulu :

• 1 minggu SMRS timbul kejang 1x,diseluruh tubuh selama kujrang dari 15


menit

• Pilek hilang timbul

Riwayat Pengobatan :

Pasien diberikan obat parasetamol

Riwayat Penyakit Keluarga :

Dikeluarga tidak ada yang menderita sepereti pasien

4
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : somnolen,GCS : 2 2 1

Berat Badan : 9 kg

Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 126 x/menit, Reguler

Respirasi : 42x/menit, Reguler

Suhu : 38ºC
5
Status General

1. Kepala : Normal, Simetris

• Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Mata cowong (-), Edema kelopak mata (-),
Gerakan bola mata simetris (-), Refleks cahaya (+),

• Hidung : Pernapasan cuping hidung (+), Sekret (-), Epistaksis (-)

• Telinga : Simetris, Serumen (-), Otalgia (-), Otorrhea (-)

• Bibir : Sianosis (- )tidak kering

• Tenggorokan : faring hiperemi ( - ). Tonsil edema ( - )

2. Leher : Normal, Simetris, Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
kaku kaduk +

6
3. Thoraks
• Dinding Dada
Inspeksi : Normal, Simetris, Jejas (-), Retraksi dinding dada (-)

• Jantung

Inspeksi : Iktus cordis (-)

Palpasi : Iktus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

• Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, Simetris, Retraksi (-)

Palpasi : Fremitus suara normal

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)


7
4. Punggung : Normal, Simetris, Jejas (-)
5. Abdomen
• Inspeksi : Soepel, Tampak distended (-), Turgor <2 detik

• Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Perkusi : Meteorismus (-), Asites (-)

• Palpasi : Nyeri tekan (+), Liver lien tidak teraba membesar

6.Ekstremitas
• AHKM oedema
- -
+ +
+ + - -

• CRT <2 detik

• Klonus +
8
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan hasil Nilai normal
Hb 12 11,4 g% -15,1 g%
Leukosit 5000 4.500-11.000
LED 30 0-20
Hitung jenis 0/0/0/65/28/7 1-2/0-1/3-5/40-50/20-40/4-8
Hematokrit 40 37-47%
Thrombosit 149.000 150.000-450.000 µL
MCV 75 80-94
MCH 26 26-32
MCHC 33 32-36

9
Nama Hasil Nilai normal
pemeriksaan
Elektrolit
natrium 129 135 - 145
Kalium 3,5 3,48 – 5,5
kalsium 8,4 8,1 – 10,4
kloride 96 98 – 108

10
Anamnesa Pem. Fisik Pem. Penunjang

• Demam tinggi • Suhu 38,ºC HB 12


mendadak 38° sejak • Klonus ( + ) Thrombosit 149
1 hari yang lalu, • Kaku kuduk ( + ) MCV 75
• Penurunan Natrium 129
kesadaran dengan Cloride 96
cepat sejak 1 hari
SMRS
Problem :
• Riwayat kejang
umum selama
kurang dari 15 menit
1 minggu lalu

11
Diagnosa Klinis :

Ensefalitis

Diagnosa Banding :

Meningitis

Ensefalopati

Planing terapi :

• O2 masker 6 – 10 L

• Infus D5 1/2 NS 1200cc/24 jam

• Inj ceftriaxone 2 x 1 g

• Inj.Paracetamol 4 x 500 mg

• Pasang NGT

• Pasang kateter

12
Planing terapi :

• O2 masker 6 – 10 L

• Infus D5 1/2 NS 1200cc/24 jam

• Inj ceftriaxone 2 x 1 g

• Inj.Paracetamol 4 x 500 mg

• Pasang NGT

• Pasang kateter

Monitoring :

• Balance cairan
• Keluhan
• TTV
• Hasil lab

13
Resume :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 126 x/menit, Reguler

Respirasi : 42 x/menit, Reguler

Suhu : 38ºC

Pasien dibawa ke IGD RSUD Ibnu Sina dengan keluhan tidak sadar sejak 1
hari sebelum mrs. 1 hari SMRS dirawat dipuskesmas karena demam tinggi
mendadak 38ºC,namun sempat turun. Kemudian terjadi penurunan
kesadaran hingga pasien dibawa dirujuk ke RSUD ibnu sina.Nyeri kepala (+),
kejang (- ), pilek (+), 1 minggu SMRS timbul kejang umum 1x,diseluruh tubuh
selama kurang dari 15 menit. kaku kaduk + , klonus +

14
Terima Kasih

15