SEORANG WANITA 64 TAHUN DENGAN NYERI

PUNGGUNG BAWAH ET CAUSA HERNIA

NUKLEUS PULPOSUS
OLEH :
Devi Febrianti 22010117220074
Jimmy Setiawan 22010117220061
Jessa Kris Dayanti 22010117220064

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SR
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tembalang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pembayaran : JKN Non PBI
Tgl.Periksa : 8 Januari 2019
 ANAMNESIS
Dilakukan 8 Januari 2019, Poli Rehabilitasi Medik RSUP. Dr. Kariadi

Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :
4 tahun SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah. Keluhan dirasakan
hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan di punggung bawah dan tidak menjalar.
Keluhan mengganggu aktifitas sehari-hari. Kesemutan (-), Kebas (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan. Pasien kemudian berobat ke Dokter keluarga dan dirujuk ke RSDK untuk
menjalankan program fisioterapi. Pasien kemudian menjalani program fisioterapi hingga
selesai dan dianjurkan untuk memakai TSLO. Pasien menyatakan keluhan berkurang.
Lanjutan

6 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah. Keluhan dirasakan hilang
timbul, seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan di punggung bawah dan tidak menjalar.
Keluhan mengganggu aktifitas sehari-hari. Kesemutan (-), Kebas (-), BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Pasien menggunakan TSLO yang sebelumnya pasien gunakan dan keluhan
berkurang.

1 bulan SMRS, pasien mengeluhkan nyeri punggung bawah semakin memberat.

Keluhan dirasakan memberat apabila pasien melakukan aktivitas seperti memasak,
menyapu, jalan jauh dan naik tangga. Pasien mengeluh nyeri bila pasien berjalan terlalu
lama. Kaki kesemutan (-), kebas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Akibat keluhan nyeri,
pasien sudah tidak bisa bekerja dan melakukan aktivitas yang biasa pasien lakukan
sebelum sakit yaitu berkebun dan memasak. Pasien kemudian berobat ke Dokter keluarga
dan diberi obat penghilang nyeri dan dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih lanjut.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma/jatuh (+) 5 tahun yang lalu

Riwayat sering mengangkat beban berat (+)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat berat badan menurun disangkal

Riwayat sakit keganasan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita kelainan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang penjual makanan. Pasien sudah menikah. Saat ini pasien tinggal serumah
dengan suami dan anak pasien. Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah dua lantai,
beratap genting, berdinding tembok, berlantai keramik, jendela terbuat dari kayu, dengan
kamar mandi WC duduk. Pasien berobat dengan JKN-non PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.
 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan 8 Januari 2019,Poli Rehabilitasi Medik RSDK

KU : Baik, kooperatif, pasien menggunakan TSLO

Kesadaran : Komposmentis
Nadi : 78x/menit
TD : 120/70 mmHg
RR : 18x/menit
T : 36,5⁰ C
Lanjutan

BB/TB : 68 kg/155 cm
BMI : 28.3 (Obese – Asia Pacific)
VAS (Aktivitas) :6
VAS (Istirahat) :3

Postur :
Anterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, deformitas genu (-) dan
ankle (-)
Lateral : Hiperkifosis (-), Genu rekurvatum (-)
Posterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, skoliosis lumbalis (-)
Gait : Normal gait
 STATUS INTERNUS

Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor,
Ø 3mm/3mm, strabismus (-/-), RC+/+
Hidung : Deviasi (-), bentuk normal
Mulut : Sianosis (-)
Telinga : Discharge -/-, gangguan pendengaran -/-
Leher : Deformitas (-), tanda radang (-), simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-)
Lanjutan
Thoraks :
Pulmo
Inspeksi : Simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-), massa (-)
Ekstremitas
Tidak ada oedem pada keempat ekstremitas
 STATUS LOKALIS PUNGGUNG BAWAH
Lumbal
Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi(-), bekas luka operasi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit sekitar
Movement : Nyeri gerak (+)
Sacrum
Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit sekitar
Movement : Nyeri gerak (+)
Lumbosakral
Inspeksi : Deformitas (-), tumor (-), oedem (-), gibbus (-), atrofi(-), bekas luka operasi (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), spasme otot (-), perabaan sama dengan kulit sekitar
Movement : Nyeri gerak (+)
 Lanjutan

Schoeber test : Selisih >4 cm

Dextra Sinistra
Lingkar paha : 47 cm 47 cm
Lingkar betis : 30 cm 30 cm

Trunkus
Ekstensi/fleksi : 30º- 0º- 85º
Lateralfleksi D-S : 30º- 0º- 30º
Rotasi D-S : 30º- 0º- 30º

Hip
Ekstensi/Fleksi : 10º- 0º- 70º 20º- 0º- 70o
F: Abduksi/Adduksi : 30º- 0º- 30º 30º- 0º- 30º
R: Eksorotasi/Endorotasi : 45º- 0º- 30º 45º- 0º- 30º
 STATUS NEUROMUSKULAR

Pemeriksaan Extremitas Inferior

Dextra Sinistra

Gerak + +

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

R. Fisiologis +2 +2

R. Patologis - -

Klonus - -
 STATUS NEUROMUSKULAR

Segmen Otot Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

Sensibilitas : Dalam batas normal

Vegetatif : BAB dan BAK normal
 PEMERIKSAAN PROVOKASI

Dextra/Sinistra
– SLR : >70° / >70o
– Braggard : -/-
– Siccard : -/-
– Patrick : -/-
– Kontra patrick : -/-
– Valsava :-
– Nafsiger :-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 DIAGNOSIS KLINIS
Low back pain et causa HNP lumbal

DIAGNOSIS FUNGSIONAL
Body structure : punggung bawah
Body Functions :
 Nyeri punggung bawah
Activities :
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat berjalan lama
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat memasak
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat menyapu
 Terasa nyeri pada punggung bawah saat naik tangga
 Tidak dapat berkebun
 Kesulitan saat melakukan gerakan ibadah sholat terutama rukuk dan sujud
Lanjutan

Participation :
 Environmental :-
 Personal factor :-
 Penyakit komorbid :-

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

 Nyeri punggung bawah
 Pasien kesulitan untuk jongkok kemudian berdiri
 Pasien merasa nyeri pada punggung bawah ketika berjalan lama, naik
tangga, memasak dan menyapu
 Kesulitan saat melakukan gerakan ibadah sholat terutama rukuk dan
sujud
 GOAL REHABILITASI MEDIK

Goal Jangka Pendek Goal Jangka Panjang

 Menurunkan rasa nyeri yang
dirasakan oleh pasien
 Meningkatkan kemandirian pasien
dalam melakukan ADL seperti
memasak, menyapu.
 Dapat beraktivitas normal kembali,
membungkuk, jongkok, berjalan lama,
naik tangga
 PROGRAM REHABILITASI MEDIK

Fisioterapi
Problem : Nyeri punggung bawah
Gangguan AKS (Pasien sulit membungkuk dan jongkok)
Program : TENS regio lumbal
Usul : Pool therapy
Ortotik Prostetik
Problem : Nyeri punggung bawah
Program : Pemakaian korset lumbosacral sementara (4-6 bulan)
Psikologi
Problem : -
Program : -
Sosial Medik
Problem : -
Program : -
 PROGNOSIS

Prognosis ad vitam : bonam

Prognosis ad sanam : dubia ad bonam
Prognosis ad functionam : dubia ad bonam
 EDUKASI

 Pasien di beri penjelasan untuk tidak mengangkat

beban berat
 Memberikan informasi mengenai program
rehabilitasi yang akan diberikan kepada pasien
 Mengurangi aktivitas jongkok
Terimakasih

Mohon
bimbingan dan
arahan 