MORNING REPORT SENIN 4 MARET

2019

Cornellia Agnes F.P.

Faradilla Bianca Sherly
 SENIN, 4 MARET 2019
No Nama Diagnosis Terapi
1 Tn.M Hernia Inguinalis Lateralis dextra - IVFD RL 20 tpm
- Kaltrofen 100mg 1 x supp II
- Posisikan trendelenburg

2 Ny.M Appendicitis akut + sepsis - IVFD Asering 20 tpm

- Inj. Ceftriaxone 2x1 g
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Metamizole 3x1 amp
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
3 An.Z Vulnus laceratum regio palmar - IVFD RL
sinistra - Inj. Cefotaxime 2x500
- Inj. Metamizole 3x1 cc
4 Tn.R Post op hemoroid + observasi - IVFD
perdarahan - Inj. Vitamin K 3x1
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Transamin 3x500 mg
5 An. A Closed Fracture os tibia 1/3 medial - IVFD RL
dextra - Inj. Amikacin 2x500 mg
- Inj. Metamizole 2x1 cc
- Inj. Cefazoline 3 x1 gr
No Nama Diagnosis Terapi
6 Ny.M Ulkus Pedis Regio Plantar Sinistra + - IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
DM tipe 2 - Inj. Ciproloxacin 2x400 mg
- Inf. Metronidazole 3x 500mg
- Inj. Ketorolac 3x 30 mg
- Inj. Ranitidine 3x50 mg
LAPORAN KASUS
 Nama : Ny. M
 TTL/Usia : 1 Juli 1947/71 th
 Alamat : Tanah Merah
 Pekerjaan : tidak bekerja
 Status : Menikah
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Senin 4 Maret 2019 pukul 17.00 WIB
 No. RM : 197316
 ANAMNESA
 Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari Senin, 4 Maret 2019 pukul 17.00
WIB dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri awalnya
timbul di ulu hati, lama-lama nyeri dirasa berpindah ke sebelah kanan bawah dan
menjalar sampai ke perut kiri bawah. Nyeri dirasakan terus menerus dan makin lama
makin memberat. Pasien merasakan paling nyeri pada perut kanan bawah. Pasien
juga merasa mual dan muntah 1x. Pasien ada riwayat demam selama 2 hari SMRS.
Nafsu makan pasien menurun. BAK dan BAB (+) normal, kentut (+), keputihan (-).
 ANAMNESA
• Riwayat Penyakit • Riwayat Penyakit Keluarga
Dahulu • Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat operasi (-) • Riwayat HT : disangkal
• Riwayat HT (-) • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat TB : disangkal
• Riwayat TB (-)
• Riwayat penyakit lain : disangkal
• Riwayat penyakit serupa: (-)
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat Pengobatan : (-)
 Riwayat menstruasi : Pasien menopause sejak 3 tahun yang
lalu
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : tampak kesakitan

 Kesadaran : compos mentis, GCS 456

 Vital sign :

 TD : 110/70 mmHg

 Nadi : 96 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 37°C

 Saturasi Oksigen : 99%

 PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut dan faring : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-)
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal,
jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
Sonor Sonor
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor

 Auskultasi :
 Jantung Ves
 S1/S2 regular,
Ves murmur (-)
 Paru : Ves Ves
Ves Ves
PEMERIKSAAN FISIK CONT.
Genitalia : Tidak dievaluasi
RT : Anal perianal normal, tonus sfingter ani (+) N, ampula rekti (N), mukosa rektum licin (N),
massa rektum (-), benjolan (-), nyeri (-). Pada handscoon feses (-), lendir (-), darah (-)

Ekstremitas: teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,

RESUME
 Pasien perempuan 71 tahun datang ke IGD RSUD Syamrabu pada hari

Senin, 4 Maret 2019 pukul 17.02 dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah sejak 3 hari SMRS. Nyeri menjalar sampai ke perut kiri bawah.
Nausea (+), vomiting (+) 1x, anoreksia (+), riwayat febris (+) 2 hari
SMRS. Berdasarkan pemeriksaan fisik abdomen didapatkan
Mc.Burney sign (+), Rovsing sign (+), Obturator sign (+), rebound
tenderness (+), nyeri tekan (+) regio illiaca dextra, hipogastrik, dan
illiaca sinistra.
DIAGNOSA INISIAL
 Diagnosa primer : suspect Appendicitis akut

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi : -

 Diagnosa banding :
 Diverticulitis

 Peritonitis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium  DL, Kimia Klinik

 Foto Thorax AP

 Foto BOF/LLD
 PEMERIKSAAN
ITEM PEMERIKSAAN]]
PENUNJANG (10/2/19)
NILAI
HASIL SATUAN IITEM HASIL NILAI SATUAN
NORMAL
PEMERIKSAAN NORMAL
HEMATOLOGI      
Hematologi Lengkap     pg/ml Fungsi Hati
Hemoglobin 11,5 11,7-15,5 gr/dL AST (SGOT) 22 0-37 U/L
Eritrosit 4,02 3,8-5,2 juta/uL ALT (SGPT) 13 0-42 U/L
Leukosit 37,8 3,6-11,0 ribu/ uL Fungsi Ginjal
Trombosit Kreatinin 2,36 0.45-0,75 mg/dL
108 150-440 ribu/mm3
Hematokrit 34,2 35-47 %
Index Eritrosit     pg/ml
MCV 85,2 70-96 fL
MCH 28,7 26-34 pg
MCHC 33,7 30-36 %
Hitung Jenis Leukosit     pg/ml
Basofil 0,20 0–1 %
Neutrofil 95,00 40-70 %
Limfosit 2,33 22-40 %
Eosinofil 0,04 2-4 %
Monosit 2,44 4-8 %
FOTO THORAX AP
BOF/LLD
ALVARADO SCORE

TOTAL SCORE :
9
DIAGNOSA KERJA
 Diagnosa primer : Appendicitis akut
 Diagnosa sekunder : Sepsis
 Diagnosa komplikasi : -
TATALAKSANA
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1 g
Inf. Metronidazole 3x500 mg
Inj. Metamizole 3x1 amp
Inj. Ranitidin 2x50 mg
Pro appendectomy
TERIMA KASIH