Ikhwan Rizki R.

T
Faradilla Bianca Sherly
No Nama Diagnosis Terapi
1 Ny.M GEA - IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Omeprazole 2x40 mg
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Ketorolac 3x1 amp

2 Tn.A DM hiperglikemi + AKI + - IVFD RL 20 tpm

Abses regio aksilaris - Inj. Santagesik 1 amp
sinistra - Inj. Ciprofloxacin 2x400g
- Inf. Metronidazole 3x500 mg
- Inj. Novalgin 3x1 amp
- Inj. Ondansetron 3x1 amp

3 Tn. MY Open Fracture os tibia 1/3 - IVFD 20 tpm

distal; sinistra grade II - Inj. Cefazolin 3x1 g
- Inj. Amikacin 2x 500mg
- Inj. Ketorolac 3x30 mg
- Inj. Tetagam 250 IU
4 Ny.N Syok Septic + Ulkus pedis - IVFD PZ 1000 cc
sinistra - Inj.Vascon 100 nano
- Inj. Ondansetron 3x1 amp
- Inj. Meropenem 2x1 gr
- Inj. Omeprazole 2x1 amp

5 An.R CKR+Vulnus appertum - IVFD RL 20 tpm

regios parietalis dekstra - Inj. Ceftriakson 1x1 gr
- Inj. Ketorolac 3x1 amp
- Inj. Citicolin 2x250mg
- Inj. Ranitidin 2x1 mg
- Inj. ATS 1500 IU

6 Nn.T Tetanus - Inf. RL drip diazepam 4 amp/24 jam

- Inj. Santagesik 3x1 amp
- Inj. Viccilin 3x1,5 gr
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Tetagam 3 amp IM
 Nama : Nn. T
 TTL/Usia : 15 Oktober 2000/18th
 Alamat : Socah
 Pekerjaan : Pelajar
 Status : Belum menikah
 Agama : Islam
 Suku : Madura
 IGD : Selasa 22 Januari 2019 pukul 21.45 WIB
 No. RM : 193843
 Pembiayaan : BPJS
 Keluhan Utama : demam

 Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam naik
turun sampai menggigil. Pasien merasa rahangnya mulai terasa kaku dan
tidak bisa menutup mulut sejak 2 jam SMRS. Tangan, kaki dan leher
terasa sedikit kaku. Keluarga dan pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat jatuh, luka di tubuhnya, sakit telinga, keluar cairan dari telinga,
atau gigi berlubang. Keluarga juga mengatakan pasien tidak ada kejang
sebelumnya. Mual (-) muntah (-), sesak nafas (-)
 ANAMNESA
• Riwayat Penyakit Dahulu • Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat HT (-) • Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HT : disangkal
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat TB (-) • Riwayat DM : disangkal
• Riwayat trauma (-) • Riwayat penyakit jantung : disangkal
• Riwayat penyakit serupa: (-) • Riwayat TB : disangkal
• Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat alergi : (-)
 Riwayat Pengobatan : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok (-), alcohol (-)
 Riwayat imunisasi : lengkap
 KU : tampak sakit ringan

 Kesadaran : compos mentis, GCS 456

 Vital sign :
 TD : 122/73mmHg

 Nadi : 86 x/m

 RR : 20 x/m

 Suhu : 38,8° C
 Kepala :

 Mata : ptosis (-), anemis (-), ikterus (-), pupil bulat isokor 3 mm, RC +/+

 Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

 Telinga : hematom (-), hematorea (-), otorea (-)

 Mulut : bibir sianosis (-), laserasi (-), edema (-), trismus (+)

 Gigi : karies (+)

 Leher :Deformitas (-), krepitasi (-), lesi (-), edema(-), massa (-), jejas (-),
 Thorax :
 Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostal, jejas (-)
 Palpasi : pengembangan dada simetris, krepitasi (-),
 Perkusi :
Sonor Sonor
Sonor Sonor
 Auskultasi : Sonor Sonor
 Jantung  S1/S2 regular, murmur (-)
 Paru :
Ves Ves
Ves Ves
Ves Ves
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar, distended (-), darm countour (-), darm steifung (-), massa (-),
scar(-), jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal, metalic sound (-), bruit (-)
 Perkusi : Timpani (+), Tapping pain (-)
 Palpasi : Defans muscular (+), hepar dan lien tidak teraba
 Nyeri tekan :

- - -
- - -
- - -
 Genitalia : dbn
 Ekstremitas : teraba hangat +/+, pucat -/-, CRT <2”,
Pemeriksaan neurologis
 Meningeal sign: kaku kuduk (+)
REGIO FASIALIS
 Inspeksi :
 Trismus (+) derajat I
 Karies gigi (+) pada gigi molar 1,2 inferior sinistra
 Pasien perempuan 18 tahun dengan febris sejak 5 hari SMRS,
rahang kaku dan tidak bisa menutup mulut sejak 2 jam SMRS.
Berdasarkan pemeriksaan fisik, pada abdomen defans muscular (+).
Pada status lokalis dari inspeksi pada regio facialis didapatkan
trismus (+) derajat I, karies (+) pada gigi molar 1,2 inferior sinistra,
pemeriksaan meningeal sign didapatkan kaku kuduk (+).
 Diagnosa primer : Tetanus et causa karies gigi

 Diagnosa sekunder :-

 Diagnosa komplikasi : -

 Diagnosa Banding : Meningitis

 Laboratorium  DL
 ITEM PEMERIKSAAN
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap pg/ml

Hemoglobin 11,1 13,2-17,3 gr/dL

Eritrosit 4,4 4,4-5,9 juta/uL

Leukosit 6 3,8-10,6 ribu/ uL

Trombosit 194 150-440 ribu/mm3

Hematokrit 34 40-52 %

Index Eritrosit pg/ml

MCV 77 70-96 fL

MCH 25 26-34 pg

MCHC 32 30-36 %

Hitung Jenis Leukosit pg/ml

Basofil 0 0–1 %

Neutrofil 77,00 40-70 %

Limfosit 17 22-40 %

Eosinofil 0 2-4 %

Monosit 5 4-8 %
 TOLOK UKUR PHILIPS
Tolok Ukur Nilai
Masa Inkubasi • < 48 jam 5
• 2-5 hari 4
• 6-10 hari 3
• 11-14 hari 2
 Diagnosa primer : Tetanus • >14 hari 1
derajat sedang et causa Karies gigi Lokasi Infeksi • Internal/umbilical 5
molar 1,2 inferior sinistra • Leher/kepala, dinding tubuh 4
• Ekstremitas proksimal 3
 Diagnosa sekunder :- • Ekstremitas distal 2
 Diagnosa komplikasi : - • Tidak diketahui 1

Imunisasi • Tidak ada 10

• Mungkin ada/ibu mendapat 8
• >10 tahun lalu 4
• <10 tahun lalu 2
• Proteksi lengkap 1
Faktor yang • Penyakit/trauma yang membahayakan jiwa 10
memberatkan • Keadaan yang tidak langsung membahayakan 8
jiwa
• Keadaan yang tidak membahayakan jiwa 4
• Trauma atau penyakit ringan 2
Tetanus ringan: <9 • A.S.A ** derajat 1
Tetanus sedang: 9-16 ** Sistem penilaian untuk menentukan resiko penyulit
Tetanus berat : >16
TATALAKSANA
- Inf. RL drip diazepam 4 amp/24 jam
- Inj. Santagesik 3x1 amp
- Inj. Viccilin 3x1,5 gr
- Inj. Ranitidin 2x50 mg
- Inj. Tetagam 3 amp IM