Avellaneda Enriquez, Eric

Marchena Tirado, Eduardo

 Estado de gravedad: Sin signos de gravedad
 Edad aparente: 65 años
 Signo destacado: Abdomen distendido y edema en los miembros inferiores
 Nombre: F. G. D.
 Edad: 62 años
 Sexo: Masculino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Soltero
 Procedencia: Cayalti
 Fecha de realización de HC: 25/03/19
 Fecha de ingreso a hospital: 15/03/19
 Tipo de anamnesis: Directa
 Motivo de consulta: Edema en MMII.
 Tiempo de enfermedad: 8 meses
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Signos y síntomas principales: Edema en MMII, , ascitis.

 Relato cronológico: Paciente refiere hace 10 días presentar hinchazón de

piernas, de consistencia dura, fría que no cambia con el transcurso del día,
sin dolor, con rubor. Refiere cansarse (sensación de falta de aire )al caminar
aproximadamente una media cuadra.
 Funciones biológicas:

 Apetito: conservado
 Sed: conservada
 Sueño: Conservado
 Diuresis: disminuidas
 Deposiciones: disminuidas
 Familiares: Abuelo DM
 Personales:
 No HTA, No DM. Refiere ser fumador y bebedor social. Alimentación rica en
grasas.
 02 hospitalizaciones previas por mismo motivo.
 Operado de hernia umbilical
 APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: R.E.G.
 Tipo Constitucional: Brevilineo
 Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.
 Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado de Hidratación
 Fascie: normal
 Estado de Conciencia: lúcido
 Actitud: sedestación
 Piel: Seca, a mayor intensidad a nivel de MMII.
 MMII: edema +/+++
 Inspección Abdomen globuloso, no presenta circulación
colateral, no defectos de pared, cicatriz umbilical
presente y no edema de pared.

Auscultación RHA presentes

Percusión Matidez en hepática y timpanismo en

vísceras presente.
Palpación Abdomen blando/depresible no doloroso
a la palpación superficial, no se palpan
defectos de pared. Palpación profunda
no masas.
Síndrome Edematoso-Ascítico
 Edema MII
 Ascitis

Síndrome disneico
 NYHA III
 El paciente probablemente presenta una cirrosis hepática con complicación de
hipertensión portal .

 Entre las razones que nos llevaron a concluir dicha presunción diagnostica esta
que, en primer lugar , esta descrito en la literatura que en aprox. el 80% de los
casos de ascitis se deben a una hipertensión portal derivada de una cirrosis.

 En segundo lugar , estos pacientes advierten típicamente un incremento en el

perímetro abdominal que ha menudo se acompaña de edema periférico
(hinchazón de los tejidos de las extremidades inferiores por la acumulación de
fluidos).

 La aparición de la ascitis suele ser insidiosa (tal como no lo refirió el paciente).

 Si el liquido ascítico es masivo se altera la función respiratoria y los

pacientes se suelen quejar de disnea (otro de los síntomas que el paciente nos
refirió).También puede ocurrir hidrotórax hepático en estas circunstancias y
contribuir con los síntomas respiratorios.
  Entre las probables causas de su cirrosis esta la esteatosis hepática no alcohólica (
ya que el paciente refiere haber tenido una alimentación rica en grasas) .Otra
posibilidad es que sea debida a una esteatosis hepática alcohólica , pero esta la
consideramos un poco menos probable ya que el paciente refirió que bebía
ocasionalmente y en reuniones sociales .Sin embargo no debe descartarse del todo
esta causa ya que el paciente podría estar mintiendo sobre sus hábitos y además se
han descrito casos de esteatosis hepática sin necesidad de consumir grandes
cantidades de alcohol.

 Diagnostico diferencial
Insuficiencia cardiaca congestiva (derecha)

 En esta enfermedad también suele haber

edema y disnea de esfuerzo , pero se descarta
porque en estos casos el edema suele
aumentar en las horas diurnas y en el
trascurso del día (cosa que no ocurría en el
paciente ) y el edema de origen cardiaco suele
ser doloroso(en el paciente no había dolor )
Además no presentaba los clásicos criterios
mayores como lo son la ingurgitación yugular ,
ortopnea y disnea porxistica nocturna .