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HIPOTIROIDISMO

CONGENITO
MR1 JOAQUIN EDUARDO PARIONA FAJARDO
INTRODUCCION

 Patología que resulta del déficit de hormonas tiroideas.

 Causado por alteraciones en el desarrollo de la glándula tiroides (disgenesia),


en la síntesis de HT (dishormonogénesis), en el transporte intracelular a las
células blanco o acción de las hormonas tiroideas (resistencia a hormonas
tiroideas) desde el nacimiento.
INTRODUCCION

 CRETINISMO ENDEMICO
 CRETINISMO ESPORADICO
INTRODUCCION

 HC se clasifica en esporádico y hereditario, con base en sus características


genéticas.

 Por la localización anatómica del mismo se divide en


 HC primario
 HC central, aislado o combinado.
 HC periférico
EPIDEMIOLOGIA

 85% de los casos es HC esporádico.

 En el resto es hereditaria.

 En general es de transmisión autosómica recesiva causada por mutaciones en


genes clave en la síntesis de hormonas tiroideas, dis-hormonogénesis o por
resistencia en la acción de las mismas en los tejidos blanco.

 A nivel mundial la incidencia es muy variable desde uno en 3,000 a 4,000


recién nacidos, con una relación 2:1 con predominio en el sexo femenino
EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA
 El primordio de la glándula tiroides (GT) se identifica en el primer mes de la concepción.

 Se origina a nivel de la primera y segunda bolsa faríngea, mientras que las porciones laterales
de la tiroides se originan de la cuarta bolsa faríngea.

 Su descenso caudal es guiado por el conducto tirogloso, este último se oblitera y desaparece
en el segundo mes de la concepción, dando origen al agujero ciego en la base de la lengua y al
lóbulo piramidal de la GT en la parte caudal.

 Este hecho explica la localización ectópica del tejido tiroideo que aparece en
aproximadamente 65% de los casos de HC primario (tiroides lingual, la presentación más
común).
EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA
 Ontogenia funcional de la tiroides, las células foliculares producen Tg desde el día 29
de la gestación, mientras que la capacidad para concentrar yodo y sintetizar T4 inicia
en la semana 11.

 La capacidad de la hipófisis para sintetizar y segregar TSH se presenta en las semanas


10-12 de la gestación, por lo tanto el crecimiento y desarrollo de la GT en etapas
embrionarias tempranas no depende en forma exclusiva de la hipófisis.

 El crecimiento y desarrollo del feto dependen de múltiples hormonas como la


insulina, el factor de crecimiento similar a la insulina tipo II y I (IGF II e IGF I) y de las
hormonas tiroideas, estas últimas desempeñan un papel relevante en el desarrollo
del sistema nervioso central (SNC), pero no así en el crecimiento longitudinal del
feto, ésta es la razón por la cual el RN con hipotiroidismo no presenta talla baja.
EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA

 Sólo una cuarta parte de la T4 materna cruza la barrera feto-placentaria; sin


embargo, esta fracción determina 25-33% del depósito de la T4 en el RN de
término, que aunada a una mayor actividad de la 5’desyodinasa tipo 2 en el
cerebro fetal, aumentan la conversión de T4 a T3.

 Ambos fenómenos aseguran que el desarrollo del feto hipotiroideo no se vea


afectado, siempre y cuando la madre sea eutiroidea.

 Al nacimiento, la exposición al frío del RN causa un pico de secreción de TSH


hasta 60-80 mU/L en los primeros 30-60 minutos, el cual disminuye hasta 20
mU/L en las primeras 24 horas y hasta 6-10 mU/L en la primera semana de
vida extrauterina
ETIOLOGIA

 HIPOTIROIDISMO CONGENITO PRIMARIO PERMANENTE

 ESPORADICO

 Debido a anormalidades en el desarrollo o migración de la glándula tiroides


(disgenesia tiroidea) entre 85 y 80% de los casos.
 La mayoría de los casos de HCP permanente son esporádicos, aproximadamente
98%.
 La causa más frecuente es la disgenesia y su forma más común de presentación es
la ectopia (65%), con localización en la base de la lengua, seguida de atireosis
(ausencia de la glándula tiroides) que se manifiesta en aproximadamente 30% de
los casos.
 Se han identificado mutaciones no germinales en el gen que codifica PAX8.
HIPOTIROIDISMO CONGENITO PRIMARIO
PERMANENTE
 Hereditarios

 Las disgenesias familiares representan aproximadamente 2%.


 Las mutaciones germinales en homeosecuencia emparejada-8, en el gen del factor de
transcripción NKX2.1, también conocido como TTF-1 (factor de transcripción tiroideo tipo 1),
las mutaciones en el gen FOXE1, antes llamado TTF-2.

 La dishormonogénesis por defectos genéticos en la síntesis de hormonas tiroideas se presenta


entre 15 y 20%
 Los defectos más comunes se localizan en el gen de la tiroglobulina (Tg), tiroperoxidasa (TPO),
transportador de Na-I.

 Insensibilidad parcial a las HT:


 A nível de la membrana celular, a nível de receptores, a nível del metabolismo de las HT
Hipotiroidismo congénito central
permanente (HCC)

 El hipotiroidismo central aislado, que afecta a 1:16,000


o 100,000 RN, se caracteriza por deficiencia de la
hormona liberadora de la tiroides o tirotropina (TSH) o
como parte de la llamada deficiencia hormonal
hipofisaria combinada.
CUADRO CLINICO
 Noventa y cinco por ciento de los RN con HC son asintomáticos o pueden
presentar síntomas muy sutiles como fontanela posterior abierta (> 0.5 cm).

 Los antecedentes heredofamiliares orientarían a una causa familiar de HC.

 Si el diagnóstico se retrasa, el RN desarrollará en forma progresiva hipotonía,


hipo actividad “buenos bebes”, succión débil, hipotermia, ictericia
persistente (más de dos semanas), piel seca, hernia umbilical, llanto ronco,
escaso crecimiento, estreñimiento, rasgos faciales gruesos, macroglosia,
fontanelas grandes.
CUADRO CLINICO

 El retraso en el neurodesarrollo en general, es irreversible, como


consecuencia a la demora en el inicio de la levotiroxina mayor de 15 días.

 En caso de no hacer el diagnóstico oportuno, el paciente agrava la piel seca,


llanto ronco y puede observarse la facie mixedematosa que consiste en rasgos
toscos, ensanchamiento del tabique nasal, párpados y labios tumefactos con
macroglosia.

 Es importante señalar que si a la exploración física se detectan alteraciones


de la línea media como microftalmia, micropene acompañado o no de
criptorquidia y/o hipoglucemia, podría tratarse de un RN con hipotiroidismo
centra
DIAGNOSTICO
 El diagnóstico de HC comprende dos etapas, en la primera se hace una prueba de
tamizaje que identificará al RN sospechoso y la segunda es la determinación sérica
confirmatoria de TSH y T4 total o libre.

 TAMIZAJE NEONATAL
 se realiza en sangre de talón, lo ideal sería entre el día 2-5 de vida extrauterina.
 La medición de TSH se obtiene a través de un ensayo por inmunoadsorción ligado a
enzimas (ELISA) o por fluoroinmunoensayo (DELFIA), en ambos se considera positivo si es
mayor o igual a 10 µU/mL.
 En el caso de falta de tamizaje dentro de las primeras dos semanas de vida debe
realizarse el perfil tiroideo completo.
 En el caso de los prematuros, el tamiz debe repetirse a las dos semanas de vida
extrauterina o a las 36 semanas de edad gestacional corregida en caso de los prematuros
extremo y RN de muy bajo peso al nacer.
 Debe considerarse también que para esta prueba existe falso negativo como en el caso de
RN con hipotiroidismo central.
DIAGNOSTICO

 La prueba definitiva de HC consiste en la determinación sérica de TSH y


tiroxina total (T4t) o tiroxina libre en el caso sospechoso por tamiz. El
diagnóstico confirma si la TSH está alta y la T4t o T4 libre baja.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

 El gammagrama es útil para evaluar las características del tejido tiroideo como
localización, tamaño, forma, distribución y porcentaje de captación.
 La ausencia de captación sugiere hipotiroidismo atirotico esporádico.
 Puede mostrar tiroides ectópica.

 El ultrasonido (US) de tiroides tiene la desventaja de ser operador dependiente,


pero con un radiólogo experimentado y un equipo de alta definición, aunado a un
valor de tiroglobulina por debajo del rango de ensayo, puede ser útil en el
diagnóstico de un niño con atireosis.

 El US contribuye a evaluar la anatomía del tejido tiroideo en niños de tres años de


edad o más. Es importante recordar que el gammagrama y US de tiroides no son
necesarios para iniciar tratamiento
TRATAMIENTO
 Consiste en levotiroxina vía oral, que de preferencia debe iniciarse dentro de
las primeras 2-4 semanas de vida extrauterina (VEU) para evitar secuelas
neurológicas.

 El objetivo del tratamiento es asegurar que estos pacientes tengan un


crecimiento y desarrollo neurosensorial normal, lo que se logra al normalizar
en forma rápida la T4 libre o T4 total y TSH.

 En los casos de sospecha que el HC sea transitorio, (que puede ocurrir entre
20 y 35% de los casos), debe suspenderse la levotiroxina alrededor de los tres
años de vida para descartar esta posibilidad.
TRATAMIENTO

 Objetivos del tratamiento


 1. Mantener la T4 libre o total T4 por arriba de la mitad superior normal durante el
primer año de vida.
 2. Los valores objetivo durante el primer año son 10-16 mg/dL (de 130 a 206
nmol/L) y para T4 libre son de 1.4 a 2.3 ng/dL (de 18 a 30 pmol/L).
 3. La TSH deberá mantenerse en niveles menores de 5 µU/L.

 La formulación utilizada es la levotiroxina (Ltiroxina), ésta debe diluirse en


agua y administrarse en ayuno al menos 30 minutos antes de cualquier
alimento para mejorar su tasa de absorción.
TRATAMIENTO
 Para lograr los objetivos terapéuticos, la dosis inicial recomendada por la
Academia Americana de Pediatría y por la Sociedad Europea de Endocrinología
Pediátrica es de 15-10 µg/ kg/día (aproximadamente 50 µg/día) durante el
primer mes de VEU.
SEGUIMIENTO

 La evaluación clínica y hormonal (T4 o T4 libre y TSH) debe realizarse en


forma estrecha durante los primeros tres años de vida.

 La T4 sérica deberá normalizarse entre una o dos semanas después del inicio
del tratamiento y la TSH hasta el mes.

 En 10% de los pacientes puede persistir una TSH elevada (10-20 µU/L) a pesar
de una T4 normal, probablemente por la falta de madurez intrauterina del
eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
GRACIAS