ACTUALIZACIÓN EN

CANCER GÁSTRICO
JAIRO ALEXANDER NAVARRO
BOTERO
R1 CIRUGIA GENERAL
 EPIDEMIOLOGÍA
• Corresponde a 26370 casos nuevos cada año.
• En su mayoría es esporádico, 10% corresponde a
tendencia familiar.
• Se estima una sobrevida a 5 años de solo el 30%
• Relación genética y ambiente.
 GENÉTICA Y CA GÁSTRICO

Ahmad, S. A., Xia, B. T., Bailey, C. E., Abbott, D. E., Helmink, B. A., Daly, M. C., … Parikh, A. A. (2016). An
update on gastric cancer. Current Problems in Surgery, 53(10), 449–490.doi:10.1067/j.cpsurg.2016.08.001
AMBIENTE Y CA GÁSTRICO
DIETA Y NUTRICION: el alto consumo
de sal y comidas picantes, atrofia de
mucosa, y mayor incidencia de cáncer
Fumar: incrementa en 1,7 veces más el
gástrico (estudios prospectivos).
riesgo de ca gástrico.
También, carnes curadas y alimentos
conservados. Frutas y vegetales,
protectores

Gastritis autoinmune: anticuerpos

Exposición a radiación: bomba atómica
contra células parietales (aclorhidria,
Hiroshima y Nagasaki, tratamiento de
metaplasia intestinal), posterior a
ca de testículo y cuello cervical, TC
gastrectomía subtotal (reflujo
(podría aumentar el riesgo).
biliopancreático)
 INFECCIÓN POR H. PYLORI
• Bacilo gram negativo, inicialmente vinculado con el
desarrollo de enfermedad ulcero péptica.
• la mitad de la población mundial se encuentra
infectada.
• Hay dos estudios grandes realizados en Japón,
demuestran progresión de ca gástrico en
infectados, y regresión en pacientes erradicados.
• Cascada preneoplásica: gastritis no atrófica,
gastritis atrófica, metaplasia intestinal, displasia y
carcinoma invasivo (daño epitelial) Tomado de:
https://www.tuasaude.com/es/he
• Factores de virulencia: cagA y el VacA. licobacter-pylori/
Dolor abdominal vago: mayores de 70
años, Saciedad precoz, sangrado GI
oculto. Según localización (obstrucción
con nauseas y vómitos, o disfagia o
pseudoacalasia)
Examen físico: nodo de Virchow,
adenopatía periumbilical, adenopatía
axilar izquierda.

CLÍNICA

Síntomas más tardíos: invasión colónica Acantosis nigricans palmar: el 90% tienen
con obstrucción intestinal baja, algún tipo de cáncer, y el más
fistulización y perforación. comúnmente asociado es el ca gástrico.
 DIAGNÓSTICO
• Detección y erradicación de H pylori (6-8 veces mayor riesgo de ca).
• Evaluación de laboratorio: hemograma completo, perfil hepático
(metástasis), albúmina (marcadores pre tratamiento y estado nutricional
del paciente), marcadores séricos (antígeno carcinoembrionario, CA 19-9,
CA 72-4), Monitorización.
• Endoscopia: es el Gold standard para diagnóstico y visualización de ca
gástrico. Favorece la toma de biopsias (4-12). Además favorece la
identificación del H pylori (dificultad con las lesiones tempranas)
• Ultrasonografía endoscópica: complemento importante para la
endoscopia (establecer profundidad del tumor y grado de afectación
nodal).
 DIAGNÓSTICO
• TC: es fundamental para la detección de metástasis. Por lo general se hace
de tórax, abdomen y pelvis (permite mirar la extensión). Realizarse con
doble contraste: IV y oral (agua o volumen), detallar mejor la mucosa del
estómago.
• PET-FDG (fluorodexosiglucosa): Permite además, correlacionar índice de
captación estandarizado, con mayor profundidad del tumor y correlación
con mortalidad.
• Laparoscopia diagnóstica: actualmente utilizada en todos los estadios T3
T4, con estudios de extensión negativos. La citología peritoneal, resulta de
utilidad en seguimiento (por ejemplo posterior a terapia de adjuvancia).
 Screening y prevención
• Dejar de fumar: el hábito tabáquico en mujeres incrementa el riesgo de ca
gástrico en un 20% y en varones en un 60%
• La erradiación de H pylori reduce significativamente el desarrollo de
cáncer. Sin embargo, no es costo efectivo la aplicación de endoscopia
generalizada en la población.
• Se recomienda endoscopia dirigida en pacientes con alto riesgo de ca
gástrico.
• Hormonas gástricas: gastrina y pepsinógeno 1 y 2 (aumentadas), antígenos
de H pilory.
Ahmad, S. A., Xia, B. T., Bailey, C. E., Abbott, D. E., Helmink, B. A., Daly,
M. C., … Parikh, A. A. (2016). An update on gastric cancer. Current
Problems in Surgery, 53(10), 449–490.doi:10.1067/j.cpsurg.2016.08.001
CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN
• Actualmente ha tomado mayor peso la N en cuanto a
pronóstico y tratamiento (según el número de nódulos
involucrados).
• Temprano o avanzado: dado por la profundidad del tumor
en la pared gástrica.
• Temprano: superficiales, T1 sin importar la afectación
nodular o el tamaño del tumor.
• Sociedad endoscópica japonesa:
Tipo 1: crecimiento protruyente
Tipo 2: superficial: a-c, elevado, plano y deprimido.
Tipo 3: crecimiento excavado
Tipo 4: infiltrante.
 PRONÓSTICO

• En Japón, alta incidencia, pero alta

eficacia en programas de Screening.
Supervivencia a los 5 años hasta del 90%
(más de la mitad se diagnostican en
estadios tempranos).
• EEUU, ha mejorado en los últimos años
y aún así se consigue una supervivencia a
los 5 años, solo del 29%.
 INTERVENCIONES
QUIRURGICAS
• A pesar de los avances en tratamientos
médicos, una resección completa es la
única opción actual para curar el
cáncer temprano y localmente
avanzado.
• La técnica diferirá según el estadio,
pero generalmente son gastrectomía
total o subtotal con o sin
linfadenectomía
 RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
Resección
mucosa
• Se inyecta solución
salina para dar
plano, y se reseca
con un asa de
• Para cáncer gástrico temprano alambre

(hasta T1).

Resección
submucosa
• Resección bajo
visión directa con
un bisturí especial
para endoscopia
 ENDOSCOPIA
• CRITERIOS: se consideran nódulos no ulcerados, de menos de 2 cm, y
profundidad, T1a o menos. (cualquier tamaño, invasión submucosa y
a menos de 500 micras de la muscularis de la mucosa, ulcerados de 3
cm)
• Contraindicados: invasión más allá de la submucosa.
• Actualmente la resección submucosa es el estándar en Japón y
países asiáticos para el manejo de ca gástrico temprano sin
compromiso ganglionar (poco a poco en Europa y EEUU).
• Complicaciones: sangrado (controlado endoscópicamente),
perforación (0,1-2%).
 RESECCIÓN QUIRURGICA
• Gold standard para cáncer gástrico desde T1b en adelante, con o sin
afectación nodular. La intervención dependerá de la localización,
extensión y compromiso metastásico.
RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA

TOMADO DE: Makris, E. A., & Poultsides, G. A.

https://www.sciencedirect.com/topics/m (2017). Surgical Considerations in the
edicine-and-dentistry/billroth-i Management of Gastric Adenocarcinoma. Surgical
Clinics of North America, 97(2), 295–
316.doi:10.1016/j.suc.2016.11.006
RECONSTRUCCIÓN QUIRURGICA
 COMPLICACIONES
• BILLROTH II: simple, única anastomosis, sin embargo, pueden
desarrollar estenosis de la anastomosis (dilatación endoscópica),
gastritis por reflujo alcalino.
• Y DE ROUX: Tiene la ventaja de disminuir el reflujo alcalino, sin
embargo, genera el fenómeno de Dumping y el síndrome de estasis
de ROUX.
• Ambas pueden desarrollar la fuga del muñón duodenal.
• Preferencia de la Y de Roux: pacientes sin remanente gástrico, riesgo
de recurrencia tumoral, reflujo alcalino.
 RESECCIÓN QUIRÚRGICA
SEGÚN LOCALIZACIÓN:

• Ca de tercio medio y distal: gastrectomía subtotal con preservación

del estómago proximal (en algunos casos de tercio medio, se puede
intentar preservación pilórica).
• Ca de tercio proximal: por lo general se emplea la gastrectomía total
(cardias, píloro, y todo el estómago, reconstrucción en Y de Roux).
Tienen hasta un 30% de complicaciones (estenosis, fuga, fístulas),
capacidad para comer (dumping, intolerancia a grandes comidas,
anemia, osteoporosis). Puede emplearse gastrectomía proximal
(esofagogastrostomia+piloroplastia), sin evidencia de cual sea mejor.
 ESTADOS DE LOS MÁRGENES
Es fundamental para el éxito quirúrgico, la obtención de márgenes R0.
• Márgenes 5 cm proximal y distal. En resecciones proximales, en
ocasiones no se consiguen (biopsia por congelación).
• Resecciones distales: si se consigue R1, se puede tomar parte del
duodeno, sino se consigue R0, no se aconseja
pancreatoduodenectomía.
• Resecciones R2: cuidados paliativos.
 RESECCIÓN MULTIVISCERAL
TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS: aún son candidatos para cirugías
curativas. Incluye a tumores T4b, con invasión a estructuras cercanas,
sin compromiso peritoneal o metástasis a distancia, asociados o no a
nódulos (estadio IIIB).
• Se debe lograr R0. (páncreas, hígado, bazo, colon transverso).
• Mortalidad 2-15% perioperatoria (meta-análisis en 2012). Tasa de
supervivencia a 5 años de 11-45%.
• Predictores de baja supervivencia (compromiso ganglionar múltiple o
resección incompleta (R1 y R2).
• No ofrecerla en pacientes con compromiso vascular o ganglionar
amplio.
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
Actualmente hay pocos estudios que avalen o refuten esta técnica. Lo
que se tiene, ha arrojado datos equiparables para ambas técnicas.

LAPAROSCOPIA: Con Estudio más grande disponible: por

pequeña incisión superior
para anastomosis (la más
tradicional), pero ahora
con mas fuerza la
totalmente por
laparoscopia.
la sociedad coreana de laparoscopia,
retrospectivo, con 3000 pacientes
mitad con abierta y mitad
laparoscopia, resultados
equiparables (mortalidad,
complicaciones, sobrevida sin
recurrencia)
CIRUGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA
LAPAROSCOPIA: en resumen: mayor
tiempo quirúrgico, menor tiempo
hospitalario, tolerancia a la vía oral y
primeros flatos (cáncer gástrico temprano).
En cáncer gástrico avanzado, es aún más Cirugía robótica: menor evidencia.
pobre la evidencia. Lo que se tiene Únicamente un meta análisis de 2013, sin
actualmente, demuestra que el 29% de los significancia estadística. Ahora un estudio
sometidos (estudio en Japón con 3000 prospectivo en fase II, pacientes sometidos
casos) a cirugía laparoscópica tenían ca a gastrectomía, iguales resultados y
gástrico avanzado (más de T4b). comorbilidades. No hay hasta ahora
beneficio adicional sobre la laparoscopia.
 LINFADENECTOMÍA EXTENDIDA
En oriente, se realiza
linfadenectomía extendida de
manera estandarizada. En occidente,
los resultados son controversiales.
Se ha optado por resecciones D2
modificadas, con conservación de
bazo y páncreas.
Las guías de practica clínica de la red
nacional integral de cáncer, sugieren
linfadenectomía D2 modificada (nodos
peri gástricos, arteria gástrica izquierda
proximal, tronco celiaco, arteria hepática
común)
Pancreatectomía y esplenectomía
profilácticas no se recomiendan a menos
que haya extensión directa
Ahmad, S. A., Xia, B. T., Bailey, C. E., Abbott, D. E., Helmink, B. A., Daly, M. C., … Parikh, A. A. (2016). An
update on gastric cancer. Current Problems in Surgery, 53(10), 449–490.doi:10.1067/j.cpsurg.2016.08.001
Lim JS, Yun MJ, Kim M, Hyung WJ, Park M, Choi J, et al.
CT and PET in stomach cancer: preoperative staging and
monitoring of response to therapy. RadioGraphics 2006;
26: 143-156.
TERAPIA COMPLEMENTARIA
La cirugía per se, tiene menor efectividad que con
terapia multimodal.
Incluye quimioterapia perioperatoria temprana, o
terapia de quimiorradiación adjuvante, sin que ninguna
haya demostrado ser superior a la otra. En conclusión,
se prefiere terapia de neoadyuvancia y adyuvancia
asociada a la cirugía, sin que se haya logrado demostrar
cuál de ellas es superior. Se requiere mayor evidencia.
CIUDAD LIBRE DE FÍSTULAS