RABIES: Update in Prevention Strategy

ASEP PURNAMA

Candida Isabel Lopes Sam

RSUD Dr. Tjark Corneille Hillers - Maumere, NTT
 TOPIK BAHASAN

 PENDAHULUAN.
Epidemiologi, Etiologi, Patogenesis, Perjalanan Penyakit
Rabies
 STRATEGI PENCEGAHAN
Pre Exposure Prophylaxis, Post Exposure Prophylaxis
ASEP PURNAMA
 TATA LAKSANA PAPARAN HPR [WHO Update]
 TATA LAKSANA PAPARAN HPR [INDONESIA]
 TAKE HOME MESSAGE
 RABIES: Epidemiologi
 Salah satu penyakit infeksi tertua, diketahui sejak lebih dari
4000 tahun
 Setiap tahun, 59.000 orang di dunia meninggal karena rabies,
mayoritas [40%] anak-anak berusia dibawah 14 tahun
 Viral encephalomyelitis: akut dan progresif
 Dapat menyerang manusia & hewan berdarah panas
ASEP PURNAMA
[zoonosis] dengan case fatality rate 100%
 Biasanya ditularkan melalui gigitan hewan penular rabies
(HPR) terutama anjing [99%], kucing & kera
 RABIES: Etiologi

 Family Rhabdovirus, genus Lyssavirus [Greek : lyssa =

rabies]
 Diameter: 200 x 80 nm, seperti peluru
 Virus terdiri dari RNA rantai tunggal, dikelilingi oleh kapsid.
RNA + Kapsid “Ribonucleocapsid“
 Diluar ribonucleocapsid
ASEP PURNAMA
terdapat “Kapsomer“
 Disebelah luar kapsomer terdapat “Envelope“ yang
mengandung lipid berduri (spike)
 Infektivitas ditentukan oleh Envelope
 RABIES: Etiologi
 Rhabdoviridae family
 Lyssavirus genus

ASEP PURNAMA
 RABIES: Etiologi
SIFAT FISIK
 Virus mati pada suhu 60°C, 5 menit
 Virus cepat mati dengan sinar ultra violet
 Virus cepat mati di luar jaringan hidup
 Virus hidup berbulan-bulan pada suhu -4°C

SIFAT KIMIA
 Virus cepat mati dengan zat pelarut lemak
ASEP PURNAMA
seperti air sabun, detergent dll
 Virus cepat mati pada pH 3
 RABIES: Patogenesis

ASEP PURNAMA
RABIES: Perjalanan Penyakit

ASEP PURNAMA
 Risk of transmission

First Clinical
Exposure Onset Coma Death
symptom Expressions

Incubation Acute
Prodrome Coma
Period Neuro Phase

20-60 days 1-10 days 2-7 days 0-14 days

to year(s)

Furious 5 days Paralytic 11 days

Atypical rabies - variable
Hemachudha et al. Lancet Neurology 2013
 RABIES: Perjalanan Penyakit
Periode inkubasi Asimptomatis 60 - 365 hari virus di otot,
setelah digigit titer rendah

Prodromal Panas, mual, muntah 2 – 10 hari virus di SSP, otak

nafsu makan menurun, titer rendah
sakit kepala, lemah,
nyeri di tempat gigitan

Periode NeurologikHydrophobia, aerophobia, 2 – 7 hari virus di otak dan Antibodi

Akut pharyngeal spasm, cemas, tempat lain terdeteksi
depresi, hiperaktif, titer tinggi di serum
Gejala SSP: ggn koordinasi,
ASEP PURNAMA
paralisis, bingung, delirium

Koma Koma: henti jantung, hipo- 0 – 14 hari virus di otak dan

tensi, hipoventilasi, infeksi tempat lain
sekunder titer tinggi

Meninggal

Progression of rabies disease.

Medical Microbiology, 5th ed., Murray, Rosenthal & Pfaller, Mosby Inc., 2005, Table 61-1.
 KASUS RABIES

ASEP PURNAMA
 KASUS RABIES

ASEP PURNAMA
 STRATEGI PENCEGAHAN

 Pre-exposure prophylaxis [PrEP]

 Vaksin Anti Rabies [VAR]

Post-exposure prophylaxis [PEP]

 Cuci luka
 Vaksin Anti
ASEP Rabies [VAR]
PURNAMA
 Serum Anti Rabies [SAR] jika terindikasi
 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]
 PrEP adalah vaksinasi yang diberikan untuk mereka
yang mempunyai risiko terpapar virus rabies
 PrEP direkomendasikan untuk individu yang berisiko
tinggi akibat pekerjaannya atau untuk sub-populasi
yang tinggal di daerah endemis rabies
 PrEP meniadakan
ASEP PURNAMA
pemberian SAR setelah digigit HPR
 Individu yang telah diimunisasi akan mendapat PEP
yang lebih ringkas saat terpapar virus rabies
 Pre Exposure Prophylaxis [PrEP]
Lama Jumlah Suntikan Saat Kunjungan
Pemberian [hari ke 0,3, 7,14,21-28]

Immunocompetent Immunocompromised

Intradermal 7 hari 2-0-2-0-0 2-0-2-0-2

ID

Intramuskuler 7 hari 1-0-1-0-0 1-0-1-0-1

IM
 Post Exposure Prophylaxis [PEP]

 PEP selalu meliputi:

 Pencucian dan perawatan luka
 Pemberian VAR dilakukan segera setelah paparan.

 PEP kadang-kadang meliputi:

ASEP PURNAMA
 Pemberian SAR pada paparan Kategori III
 Prinsip Cuci Luka
 Lakukan pd semua kasus GHPR
 Cuci luka dengan air mengalir & sabun
selama 10-15 menit
 Hindari tindakan invasif seperti menyikat luka
 Golden period cuci luka 12 jam.
Namun tetap lakukan, meski terlambat.
 SetelahASEP
cuciPURNAMA
luka, berikan betadin atau antiseptik
 Luka gigitan tidak boleh dijahit,
bila sangat diperlukan lakukan jahitan situasi
 Pemberian Vaksin Anti Rabies
 Pemberian bisa secara IM atau ID, dengan efektifitas setara;
baik untuk PEP maupun PrEP
 Intra Dermal:
Satu dosis sebesar 0,1 mL
 Intra Muskuler:
Satu dosis sebesar 0,5 mL [Verorab®] atau 1,0 mL
[Rabipur® ] ASEP PURNAMA
 Jika salah satu dosis terlambat diberikan, vaksinasi bisa
dilanjutkan, tidak perlu diulang dari awal
 Diperbolehkan perubahan rute pemberian atau merk vaksin
saat PEP atau PrEP jika tidak memungkinkan dihindari
 Pemberian Vaksin Anti Rabies
 Tidak ada kontraindikasi absolut
 Bisa diberikan pada bumil/busui, anak/lansia
 Semakin cepat semakin baik.
Bersaing antara kecepatan pembentukan
antibodi dengan perjalanan virus rabies
ASEP PURNAMA
 Pemberian VAR hari ke-21 dapat dihentikan
Bila HPR tetap sehat pada hari ke-14
 Merupakan active immunization
 Pemberian Serum Anti Rabies

 Diberikan pada luka gigitan HPR risiko tinggi

[Kategori III, WHO]
 Injeksikan SAR di sekitar luka, sisanya diberikan
intramuskular
 Bila jumlah sedikit, SAR dapat diencerkan dengan
normal
ASEPsalin (NaCl 0,9%)
PURNAMA
 Diberikan secara infiltrasi sebelum melakukan
tindakan jahitan situasi pada luka
 Merupakan Passive Immunization
Serum Anti Rabies
Heterolog Serum
 Equin Rabies Immune Globuline (ERIG) Favirab®
Dari serum kuda [kelinci, keledai dll]
Dosis 40 IU/kgBB
 Satu vial = 5 ml = 1000 IU ERIG
 ERIG yang dibutuhkan untuk korban BB 50 kg
40 IUASEP
x 50PURNAMA
kg = 2000 IU.
Jadi ERIG yg diperlukan 2 vial @ 5 ml
[ harga @ vial Rp 470.000,-]
Serum Anti Rabies
Homolog Serum
 Human Rabies Immune Globuline (HRIG)
Import dari Perancis (Imogam®)
Dosis 20 IU/kgBB
 Satu vial = 2 ml = 300 IU HRIG
 HRIG yang dibutuhkan untuk korban BB 50 kg
20 IU x 50
ASEP kg = 1000 IU.
PURNAMA
Jadi HRIG yg diperlukan 3 vial @ 2 ml
[ harga @ vial Rp 1.500.000,-]
 Rekomendasi PEP [WHO]
Paparan Paparan Paparan
Kategori I Kategori II Kategori III
Belum pernah Cuci area paparan Cuci luka Cuci luka
diimunisasi PEP [-] PEP [+] PEP [+]
Semua usia ID 2-2-2-0-0 ID 2-2-2-0-0
IM 1-1-1-1-0 & 2-0-1-0-1 IM 1-1-1-1-0 & 2-0-1-0-1

SAR [-] SAR [-] SAR [+]

Sudah pernah Cuci area paparan Cuci luka Cuci luka

diimunisasi PEP [-] PEP [+] PEP [+]
Semua usia ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0 ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0
IM 1-1-0-0-0 IM 1-1-0-0-0
SAR [-] SAR [-] SAR [-]
 Kategori Paparan-Luka GHPR
Kategori Jenis Kontak-Luka Gigitan Hewan Penular Rabies
Paparan
I Menyentuh atau memberi makan HPR, jilatan HPR pada kulit utuh
[no exposure]
II Gigitan pada kulit, luka lecet atau cakaran tanpa perdarahan
[exposure]
ASEP PURNAMA
III Gigitan atau cakaran menembus kulit single atau multiple,
kontaminasi mukosa atau kulit tidak utuh dengan air liur jilatan HPR,
kontak langsung dengan kelelawar [severe exposure]
Post Exposure Prophylaxis [PEP]

ASEP PURNAMA
 Paparan Hewan Penular Rabies

Paparan Paparan Paparan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Langkah 1 Non Immune Immune Non Immune

VAR ID 2-2-2-0-0
Immuno Immuno Immuno Immuno Immuno Immuno
VARcompetent
IM 1-1-1-1-0 & 2-0-1-0-1
competent compromised compromised compromised competent

Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1

Langkah 2A Langkah 2B Langkah 2C Langkah 2A
Langkah 3 Langkah 3

Tata Laksana Paparan Hewan Penular Rabies

 Paparan Hewan Penular Rabies

Paparan Paparan Paparan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Langkah 1 Non Immune Immune Non Immune

VAR booster ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0

Immuno Immuno
IM 1-1-0-0-0
Immunoc Immunoc Immuno Immuno
VAR tidak
competent diberikan
competent jika paparan
compromised compromised compromised competent
<3bulan setelah PEP lengkap
Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1
Langkah 2A Langkah 2B Langkah 2C Langkah 2A
Langkah 3 Langkah 3

Tata Laksana Paparan Hewan Penular Rabies

 Paparan Hewan Penular Rabies

Paparan Paparan Paparan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Langkah 1 Non Immune Immune Non Immune

Sama dengan langkah 2B.

Immuno Immuno Pemeriksaan
Immunoc
titer
Immuno c
rabies neutralizing
Immunoc Immuno
competent competent
antibody compromised
compromised
2-4 minggucompromised
setelah vaksinasi
competent

Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1

Langkah 2A Langkah 2B Langkah 2C Langkah 2A
Langkah 3 Langkah 3

Tata Laksana Paparan Hewan Penular Rabies

 Paparan Hewan Penular Rabies

Paparan Paparan Paparan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3

Langkah 1 Non Immune Immune Non Immune

Immuno Immuno Immuno Immuno Immuno Immuno

competent competent compromised compromised compromised competent

Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1 Langkah 1

Langkah 2A Langkah 2B Langkah 2C Langkah 2A
Langkah 3 Langkah 3

Tata Laksana Paparan Hewan Penular Rabies

 FLOW CHART PENATALAKSANAAN KASUS GIGITAN
HEWAN TERSANGKA /RABIES

.
Kasus gigitan
`
Anjing,
Kucing, Kera

Hewan pengigit lari Hewan pengigit

/hilang & tdk dpt di dapat ditangkap &
tangkap, mati/dibunuh diobservasi 10-14
hari

Luka Luka Luka Luka

resiko tinggi resiko rendah resiko tinggi resiko rendah

Segera Segera Segera Tidak diberi

Diberi VAR Diberi VAR diberi VAR VAR tunggu
& SAR & SAR hasil Obs.

Jika tdk dpt Hewan Hewan Hewan Hewan

Spc. otak dapat
diperiksa Lab. sehat mati mati sehat
diperiksa di Lab.
lanjutkan VAR

Stop Beri / lanjutkan Tidak

Positif Negatif VAR VAR di VAR

Spc. otak
diperiksa di Lab.
VAR lanjutkan Stop VAR

Positif Negatif

VAR Stop VAR

lanjutkan
 Kategori Luka GHPR [Kemenkes]

Risiko Rendah Jilatan pada kulit terbuka atau cakaran/gigitan yang

menimbulkan luka lecet [ekskoriasi] di area badan, tangan
dan kaki

Risiko Tinggi Jilatan/luka pada mukosa, luka di atas daerah bahu [leher,
ASEP PURNAMA
muka dan kepala], luka pada jari tangan dan jari kaki, luka
di area genitalia, luka yang lebar/dalam atau luka multiple.
 METODE ZAGREB [Kemenkes RI]

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 0,5 ml - Hari 0 : 2 x 0,5 ml •3 bln – 1 th : 1 x 0,5 ml

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 0,5 ml - Hari 7 : 0,5 ml
- Hari 21/28 : 0,5 ml - Hari 21 : 0,5 ml
 METODE ZAGREB [Kemenkes RI]
VAR ID 2-2-2-0-0
VAR IM 1-1-1-1-0 & 2-0-1-0-1
PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 0,5 ml - Hari 0 : 2 x 0,5 ml •3 bln – 1 th : 1 x 0,5 ml

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 0,5 ml - Hari 7 : 0,5 ml
- Hari 21/28 : 0,5 ml - Hari 21 : 0,5 ml
 VAR booster ID 1-1-0-0-0 & 4-0-0-0-0
METODE ZAGREB [Kemenkes RI] IM 1-1-0-0-0
VAR tidak diberikan jika paparan
<3bulan setelah PEP lengkap

PRE EXPOSURE POST EXPOSURE RE EXPOSURE

IM 1-0-1-0-1 : IM 2-0-1-0-1 : •< 3 bln : tidak perlu

- Hari 0 : 0,5 ml - Hari 0 : 2 x 0,5 ml •3 bln – 1 th : 1 x 0,5 ml

•> 1 tahun : IM 2-0-1-0-1

- Hari 7 : 0,5 ml - Hari 7 : 0,5 ml
- Hari 21/28 : 0,5 ml - Hari 21 : 0,5 ml
 TAKE HOME MESSAGE

 Rabies penyakit yang mematikan, tetapi terbukti bisa dicegah

dengan tata laksana yang cepat dan tepat
 VAR dan SAR yang efektif tersedia di berbagai negara tetapi
sering kali tidak dapat diakses oleh korban gigitan HPR yang
tinggal di daerah terpencil dengan sosial ekonomi rendah
 Beberapa ASEP
buktiPURNAMA
terbaru terkait pemberian VAR dan SAR yang
efektif, aman, lebih praktis dan lebih ekonomis diharapkan
akan meningkatkan akses korban gigitan HPR
TERIMA KASIH
Matur Suksema

sam_candida@yahoo.com
mobile +62 81222812999