Laporan Kasus

I. Identitas Pasien

• Nama penderita : An. IH

• Umur/tgl lahir :11 tahun/
11 Desember 2011
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Pepabri Blok B4
No.13
Rt 15 Bengkulu
• Tanggal Masuk : Kamis, 1 november
2018, 08.00 WIB
• Nomer CM : 784699
ANAMNESIS

Keluhan utama : Lemas sejak 3 jam SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit :
3 jam SMRS, pasien mengeluh lemas. Lemas dirasakan saat
baru bangun tidur dan pasien tidak sanggup jalan sendiri ke
kamar mandi. 3 hari SMRS pasien mengeluh demam dan
muntah sebanyak 2 kali berisi makanan yang dimakan.
Riwayat diare tidak ada. Hari pertama demam, pasien minum
obat penurun panas.
• Namun, demam kembali tinggi pada malam harinya, mengigil
(-), pusing (+). Hari kedua demam, pasien berobat ke dokter
dan diperiksa darah. Dikatakan oleh dokter, bahwa pasien
sakit demam thypoid. Kemudian pasien diberi obat puyer,
namun pasien tidak tahu isi puyer tersebut
• Pada hari ketiga, demam mulai turun. Namun
pasien mengeluh mimisan sabanyak 2 kali pada
siang dan malam hari, muntah (-), diare (-), batuk
(-), pilek (-). Keesokkan paginya pasien merasa
sangat lemas, muntah (-), diare (-), sehingga ibu
pasien memutuskan membawa pasien ke RS
M.Yunus Bengkulu. BAB dan BAK dirasakan
lancar dan tidak ada keluhan. BAB berwarna hitam
tidak ada. Keluhan berupa gusi berdarah disangkal.
KURVA DEMAM

selasa rabu kamis jumat sabtu minggu senin selasa

Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat kejang tidak ada
• Anak memiliki riwayat sakit malaria dan demam thyphoid.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
• Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita sakit yang sama
sebelumnya ataupun sakit kelainan darah.
Riwayat Kelahiran
• Ibu periksa kehamilan ke bidan sebanyak 4 kali, imunisasi TT
2 kali. Obat yang diminum selama hamil : vitamin, asam folat
dan tablet besi. Riwayat Penyakit selama keamilan tidak ada.
Anak Lahir cukup bulan secara spontan, ditolong bidan,
aterm, BBL : 3200 gr, PBL 50 cm, tidak ada kelainan.
Riwayat Nutrisi
• Pada usia 0-6 bulan, anak diberi ASI Eksklusif. Usia 6 bulan –
2 tahun, anak diberi ASI dan MPASI. Usia 2 tahun - 7 tahun
pasien makan dengan berbagai lauk dan sayur setiap hari,
buah dan susu.
Riwayat Imunisasi

Imunisasi Frekuensi Usia

BCG 1 0 bulan
DPT 5 2, 4, 6, 18 bulan dan 5
tahun
Hepatitis B 3 0, 1, 6 bulan
Polio 6 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5
tahun
Campak 2 9 bulan dan 6 tahun
Imunisasi tambahan -
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai umur
Riwayat perkembangan anak :
• Tengkurap : 3 bulan
• Duduk dengan bantuan : 5 bulan
• merangkak : 8 bulan
• berdiri : 10 bulan
• berjalan : 12 bulan
• bicara : 19 bulan.
Kesan: perkembangan anak sesuai dengan umur
Riwayat Lingkungan
• Lingkungan sekitar rumah bersih. Menguras bak air rumah
seminggu sekali dan menutup tempat penampungan air.
Tidak ada tetangga yang mengalami sakit demam.
Lingkungan rumah belum dilakukan fogging.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : tampak sakit sedang,

lemas (+)
• Kesadaran : kompos mentis
• Kesan Gizi : cukup
Vital Sign :
• Nadi : 110 x/menit (regular, isi dan
tegangan cukup)
• RR : 20 x/menit
• Suhu : 37,20C (axilla)
Status Gizi :
• BB : 22 kg
• TB : 120 cm
• BMI : 15,27 kg/m2 (antara P 25 – P 50) 
gizi baik
• BB/TB % :100 % (gizi baik)
Status Generalis
• Kepala : bentuk simetris, tidak ditemukan
kelainan
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), perdarahan
subconjungtiva (-/), sklera ikterik (-/-),
Hidung : napas cuping hidung (-), secret(-),
epistaksis (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering
(+), gusi berdarah (-), lidah
kotor (-), Tonsil T2-T2 tidak
hiperemis (-),
• Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan tragus(-)
• Cor :
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V linea midclavikula kiri
• Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal kiri
Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis kanan
Batas kiri bawah : SIC V 1-2 cm linea midclavikula
kiri
• Auskultasi : Regular Bunyi jantung I dan II
• Pulmo :
• Inspeksi : dinding dada simetris kanan dan kiri
• Palpasi : stem fremitus sama kanan dan kiri
• Perkusi : sonor di semua lapang paru
• Auskultasi : vesicular, wheezing (-), ronki (-)
• Abdomen :
• Inspeksi : bentuk datar, warna seperti kulit di sekitar
• Palpasi : nyeri tekan (-), defance muscular (-), Hepar dan
Lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : bising usus normal ( peristaltic setiap 5 detik )
Ekstremitas Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2” <2”
Pemeriksaan Rumple Lead
• Ditemukan 15 ptekiea dalam lingkaran dengan diameter 3
cm di bagian volar lengan bawah dekat fossa cubiti.
 • Hasil laboratorium tanggal 1 November 2018

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

1 DARAH TEPI
Hemoglobin 12,4 L. 12-17.5 : P. 11,5-16.0 g/dl
Leokosit 5900 4.000 – 11.000 / mm3
Hematokrit 38 20 %
Trombosit 65.000 150.000 – 400.000/mm3
2 DHF IgG (+), IgM (+)
3 Malaria (-)
 DIAGNOSIS KERJA
Demam berdarah dengue derajat II
DD : Demam thypoid
DAFTAR MASALAH
• Demam sejak 3 hari SMRS
• Hari ketiga demam, demam mulai turun namun pasien
mimisan sebanyak 2 kali
• Hari keempat tidak demam, namun badan semakin lemas
• Trombositopenia 65.000
• DHF IgG (+), IgM (+)
TERAPI

• Infus Ringer Laktat kocor 1 kolf, kemudian RL gtt xx/m

• Paracetamol (progesic) syrup 3-4x X 1 cth jika demam
• Cefotaxim 2 x 600 mg
• Trolit ad lib
• Psidii 3x1cth
Monitoring :
• Monitoring keadaan umum : demam.
• Monitoring vital sign
• Monitoring Trombosit tiap 24 jam
• Monitoring tanda-tanda syok
PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanam : dubia ad bonam
• Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
FOLLOW UP PASIEN

• Tanggal/Jam: 02-11-2018
S: Pasien mimisan, badan terasa lemas, kepala terasa pusing,
demam tidak ada, sesak tidak ada
O: Tanda vital
Nadi : 98 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,6 C (aksila)
• Mata: Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik,
edema palpebra - / -. Mata cekung -/-
• Hidung: tampak perdarahan dari lubang hidung kanan
Terapi:
• IVFD RL gtt XX / menit makro
• Asam traneksamat 3 x ½ ampul (Iv) bila ada perdarahan
(ekstra)
• Paracetamol (progesic) syrup 3-4x X 1 cth jika demam
• Cefotaxime 2x600 mg
• Trolit ad lib
• Psidii 3x1cth
• Cek trombosit tiap 12 jam
• Awasi perdarahan
• Kontrol istimewa tiap 3 jam
Tanggal 03-11-2018
S: Badan terasa lemas, kepala tidak pusing, demam tidak ada
O: Tanda vital :
Nadi : 100 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
•
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 36,5 C (aksila)
Pemeriksaan Laboratorium: Trombosit: 27.000
Terapi:
• IVFD RL + drip neurobion gtt XX / menit makro
• Awasi perdarahan, jika akral dingin  IVFD RL gtt XXX /
menit makro
• Paracetamol (progesic) syrup 3-4x X 1 cth jika demam
• Cefotaxime 2x600 mg
• Trolit ad lib
• Psidii 3x1cth
• Cek trombosit tiap 12 jam
• Bila sakit perut dan kembung  pasang NGT
• Tampung urin
Tanggal : 04-11-2018
S : Badan terasa lemas, kepala tidak terasa pusing, demam
tidak ada, sesak tidak ada
O: Tanda vital
Nadi : 82 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C (aksila)
Pemeriksaan Laboratorium:
• Trombosit: 45.000
Terapi
• IVFD RL gtt XX / menit makro
• Paracetamol (progesic) syrup 3-4x X 1 cth jika demam
• Cefotaxime 2x600 mg
• Trolit ad lib
• Psidii 3x1cth
Tanggal/Jam: 05-11-2018
S: Badan terasa lemas, kepala tidak terasa pusing, demam
tidak ada, sesak tidak ada
O: Tanda vital :
Nadi : 85 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C (aksila)
Pemeriksaan Laboratorium
• Trombosit: 81.000
Tanggal/Jam: 06-11-2018

• S: Tidak ada keluhan

• O: Tanda vital
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C (aksila)
Pemeriksaan Laboratorium:
Trombosit: 125.000
Plan:
• Pasien boleh pulang
• Trolit ad lib
• Psidii 3x1cth
 Demam Berdarah Dengue

infeksi akut yang disebabkan oleh

arbovirus (arthopodborn virus) dan
ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes
aegepty serta Aedes albopictus

terutama terjadi pada anak-anak

Gejala klinik: demam tinggi mendadak 2-7

hari, manifestasi perdarahan, pasien bisa
jatuh dalam keadaan syok akibat
perdarahan hebat dan atau kebocoran
plasma

Siklus Penularan :
Manusia-Nyamuk-Manusia
EPIDEMIOLOGI

• Setiap tahun, di seluruh dunia, dilaporkan angka kejadian

infeksi dengue sekitar 20 juta kasus dan angka kematian
berkisar 4000 jiwa.
• Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue adalah
kelompok umur 4-10 tahun
• Sampai saat ini DBD telah ditemukan diseluruh provinsi di
indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian
luar biasa
 PENULARAN

seseorang digigit oleh nyamuk yang

terinfeksi dengue inkubasi intrinsik
rata-rata selama 4-10 hari
Manusia mengalami demam akut,
masa viremia berlangsung 2 hari
sebelum demam, 5 hari setelah demam
timbul.
Jika nyamuk A. Aegypti lain menggigit
pasien pada fase ininyamuk tersebut
akan terinfeksi dan dapat
mentransmisikan virus pada orang lain
setelah masa inkubasi ekstrinsik
selama 8-10 hari
 PATOGENESIS INFEKSI VIRUS
DENGUE
Secondery Heterologous Infection
PATOGENESIS PERDARAHAN
PADA DBD
 DIAGNOSIS
 WHO (1997)
1) Demam tinggi akut dan terus menerus 2-7 hari
2) Terdapat minimal 1 manfestasi perdarahan
 uji bendung positif
 ptekie, ekimosis, purpura,
 perdarahan mukosa, sal. Cerna, epistaksis,
 hematemesis atau melena
3) Trombositopenia (100.000/ml atau kurang)
4) Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma
Peningkatan hematokrit > 20% dari nilai standar
Penurunan kadar hematokrit >20% setelah mendapat
terapi cairan
Tanda kebocoran plasma: efusi pleura, asites,
hiponatremia
 Dera
Gejala & tanda Laboratorium
jat
Demam 2-7 hari Leukopenia
Disertai > 2 tanda: sakit kepala,nyeri retro Trombositopenia Serologi dengue
orbita, mialgia,atralgia Kebocoran plasma positif
DD
Hari ke 3-5 fase pemulihan (saat suhu (-)
turun), klinis membaik

Gejala diatas (+)

DBD I
Disertai uji bendung positif Trombositoenia
Gejala diatas (+) (<100.000/ml)
DBD II Kebocoran plasma
Disertai perdarahan spontan
(+): peningkatan
DBD Gejala diatas (+) Ht > 20%
III Disertai tanda kegagalan sirkulasi
DSS

DBD Syok berat nadi tidak dapat diraba, dan

IV tekanan darah tidak terukur
DSS
 KELEMAHAN KRITERIA WHO
TAHUN 1997
• Banyak tenaga kesehatan serta ahli yang berpendapat bahwa
kriteria WHO tahun 1997 tidak praktis untuk digunakan.
• Sulitnya mengkonfirmasi kasus DBD pada praktik sehari-hari.
• Seringnya ditemukan kasus yang tidak memenuhi criteria DBD
(hanya memenuhi kriteria demam dengue) namun dikemudian
hari berkembang menjadi DBD berat.
• penekanan tingkat keparahan DBD berdasarkan pendarahan
yang terjadi, dan bukannya berdasarkan kebocoran plasma
Diagnosis Infeksi Dengue
WHO (2009)
PENATALAKSANAAN DBD
GRADE I & II
Algoritma Demam Berdarah
Dengue Derajat III, IV, atau DSS
TATALAKSANA INFEKSI DENGUE
MENURUT WHO 2009
• Kelompok A: Pasien yang masih bisa dimotivasi
untuk minum secara adekuat, masih dapat berkemih
setidaknya sekali tiap enam jam, dan tidak mempunyai
warning signs, khususnya saat demam mereda rawat
jalan, edukasi apabila ada warning sign
• Kelompok B: rawat inap apabila ada warning sign,
perdarahan, tidak dapat minum, kondisi penyerta dan
kondisi sosial
• Kelompok C: pasien dengan keadaan syok.
DAFTAR MASALAH
• Demam sejak 3 hari SMRS
• Hari ketiga demam, demam mulai turun namun pasien
mimisan sebanyak 2 kali
• Hari keempat tidak demam, namun badan semakin lemas
• Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah nadi:
110 x/menit (regular, isi dan tegangan cukup), frekuensi
napas: 20 x/menit, suhu : 37,20C (axilla), serta uji Rumple
Leed positif.
• Uji torniquet merupakan tanda peningkatan fragilitas kapiler.
Uji torniquet pada pasien ini bermanfaat dan perlu
dilakukan karena pada pasien ini terdapat gejala dan tanda
klinis yang mengarah pada inf.Virus dengue
• Pilihan pemeriksaan dengan serologi anti Ig-M dan Ig-G pada
pasien ini sudah tepat karena pasien memiliki riwayat
demam 3 hari SMRS. Dan hari keempat saat masuk Igd
RSMY pasien tidak demam lagi.
• Hal ini sesuai dengan pola bifasik demam dengue dan perlu
diwaspadai karena saat hari keempat pasien sedang dalam
fase kritis DBD. Selain itu, dibandingkan pemeriksaan sejenis,
pemeriksaan ini relatif lebih murah, hasilnya cepat, walaupun
memiliki sensitivitas dan spesifisitas rendah
• Hasil IgM dan IgG pada pasien menunjukkan hasil positif,
yang berarti pasien mengalami infeksi sekunder. Pada infeksi
sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2 dan dapat muncul
sebelum atau bersamaan dengan IgM.
 KRITERIA WHO 1997

• s: demam tinggi mendadak 2-7 hari ,terdapat manifestasi

perdarahan (ptekie,ujii bendung+),pembesaran hati, syok
(nadi cepat lemah,hipotensi,gelisah,crt>2 detik,akral
dingin,kulit lembab)
• Laboratorium: trombositopenia (100.000/<), adanya
kebocoran plasma karena ↑permeabilitas kapiler dengan
adanya manifestasi (↑HCT > 20%,↓HCT >20% setelah
mendapat terapi cairan
• Efusi pleura, asites
• Jika dilihat dari kriteria diagnosis menurut WHO 1997,
maka sebetulnya belum dapat dipastikan pasien mengalami
DBD grade II, karena hemokonsentrasi belum dapat
dibuktikan.
• Pemeriksaan Ht pasien menunjukan nilai 38 %, namun
hematokrit baseline pasien tidak diketahui pasti. Sehingga
adanya peningkatan hematokrit >20% belum bisa
dibuktikan.
• Perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit serial.
 Kriteria Presumtif dan tanda bahaya WHO 2009

Kriteria infeksi virus dengue

Revisi WHO tahun 2009 dengan
berdasarkan WHO 2009, yaitu:
memberikan pedoman adanya tanda
Hidup atau bepergian pada daerah
bahaya (worning signs) berupa:
endemik dengue
1. Nyeri perut
Demam dengan 2 kriteria tambahan:
2. Vomiting persisten
1. Anoreksia dan nausea
3. Akumulasi cairan secara klinis
2. Ruam
4. Perdarahan mukosa
3. Nyeri (mialgia, artralgia)
5. Hepatomegali > 2 cm
4. Uji torniket positif
6. Laboratorium: peningkatan
5. Leukopenia
hematokrit disertai dengan penurunan
6. Terdapat tanda-tanda bahaya
trombosit yang cepat.
(warning sign)
• Menurut Kriteria WHO 2009, maka pasien
ini merupakan pasien non severe dengue
with warning sign. Pasien dengan infeksi
dengue yang masuk dalam kategori ini,
ditatalaksana sesuai kelompok B dan perlu
dimonitor oleh tenaga kesehatan hingga
melewati fase kritis.
• Hingga kini, di RSU tempat pasien dirawat,
masih digunakan klasifikasi WHO tahun 1997
dimana pasien didiagnosis sebagai DBD
derajat II. Inipun belum sesuai dengan teori
kriteria diagnosis, karena hemokonsentrasi
pada pasien belum dapat dibuktikan.
Bagaimanapun, Indonesia masih menggunakan
pedoman WHO tahun 1997.
• Pada perawatan pasien ini, tidak dilakukan pemeriksaan
Hematokrit secara berkala, padahal menurut konsensus
WHO 1997, pasien harus diperiksa kadar hematokritnya
jika didiagnosis DBD, karena untuk memantau adanya
hemokonsentrasi akibat kebocoran plasma.
• Terapi supportif berupa terapi cairan yang menurut
konsensus (untuk berat badan 22 kg) ialah 6-
7ml/kgBB/jam. Maka, jumlah tetesan per menit cairannya
ialah 44 tetes per menit. Cairan yang digunakan adalah
cairan kristalloid seperti ringer lactat. Sedangkan terapi
cairan yang diberikan pada pasien saat pertama kali ialah
pemberian RL dengan dikocor atau dihabiskan sebanyak
secepatnya sebanyak 1 kolf (500cc). Jadi, Tatalaksana terapi
cairan pada pasien anak kurang tepat.
• Selain DBD grade II, Pasien ini juga didiagnosis
demam thypoid. Hal ini kurang sesuai karena
demam baru berlangsung selama 2 hari. Gejala
klinis seperti lidah kotor tidak dijumpai, gangguan
pencernaan diare dan konstipasi tidak ada. Hasil
laboratorium serologi widal, dilakukan pada hari
kedua demam dan belum bisa dipastikan apakah
terjadi kenaikan titer O 4 kali titer fase akut ke
fase konvalesens
• Selain itu pasien memiliki riwayat sakit
demam thypoid sebelumnya sehingga bisa
saja hasil serologi yang menunjukkan nilai
Titer Thypi O + 1/320 disebabkan karena
infeksi masa lampau. Sehingga pemberian
terapi antibiotik berupa Cefotaxim pada
pasien ini juga kurang tepat.
• Selain pemberian cairan, pada pasien juga
diberikan terapi simtomatik yakni parasetamol
(progesic, 1 cth = 240 mg ) 3-4x X 1 cth mg bila
demam, trolit, psidii 3x1cth. Trolit bisa digunakan
untuk membantu memperbaiki daya tahan tubuh
dan mengembalikan cairan tubuh. Psidii yang
mengandung ekstrak jambu, diperkirakan dapat
membantu meningkatkan nilai trombosit.
• Namun, menurut konsensus dari WHO 1997
ataupun 2009, Psiidi tidak dimasukkan sebagai tata
laksana DBD. Pasien ini sudah bisa dipulangkan
pada hari kelima perawatan karena sudah bebas
demam selama 4 hari, terdapat perbaikan status
klinis (keadaan umum baik, nafsu makan membaik,
status hemodinamik stabil, urin output normal,
tidak ada gangguan pernapasan), dan jumlah
trombosit terus meningkat > 100.000.
Terima Kasih