LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU GERIATRI PERIODE 21

OKTOBER – 25 NOVEMBER 2018
PANTI WERDHA KRISTEN HANA
OLEH : NAILAH RAHMAH (406181048)
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Oma Emmy Hendra (Mey-Mey)
 Jenis kelamin : Perempuan
 Tempat / Tanggallahir : Pangkal Pinang, 30 September 1940
 Usia : 78 Tahun
 Alamat : Jl. Kali Baru Timur V, Gang Puspa
 Suku bangsa : Tionghoa
 Status pernikahan : Tidak menikah
 Agama : Kristen Protestan
 Tanggal masuk PWK : 17 Januari 2016
 Alasan masuk PWK : Tidak ada yang menjaga di rumah
 Pendidikan terakhir : SMP
 Pekerjaan terakhir : Pelayan gereja
 Penanggung biaya : Gereja
 Alat bantu jalan : Tidak ada
 Kunjungan keluarga : Belum pernah dikunjungi
 Saudara : Anak ke 7 dari 11 saudara
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Telah dilakukan Autoanamnesis di Paviliun Kasih (lt.2) Panti Werdha Kristen Hana, didapatkan :

 Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2018 jam 14.00

 Keluhan Utama : Baal pada jari tangan kiri

 Keluhan Tambahan :-
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (KELUHAN
UTAMA)

Tahun 2015
Ke Dokter
Benjolan muncul tiba2
dengan ukuran ± 0,5 cm Dokter
Tahun 2016
berkata bahwa Tahun 2018
hanya tumor jinak dan
berwarna sama dengan tidak diperlukan
kulit, tidak nyeri, dan pengobatan maupun
Benjolan dirasa ukuran (+)  4x3 cm.
dapat digerakan tidakan apapun makin membesar Pada benjolan teraba kapsul
sejak masuk PWK dengan konsistensi sedang, dapat
digerakan
Hana, namun belum
ada keluhan apapun Lemah (-), lumpuh (-), nyeri (-)
(+) baal pada telapak, punggung,
dan jari tangan kiri
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Mata
Operasi katarak mata kiri
Nyeri kedua lutut
pada tahun 2013/2014
dan mata kanan tahun Nyeri kedua lutut Hipertensi Grade II terkontrol obat
2016. lalu melakukan terutama setelah berjalan
emeriksaan visus pada 11 jauh atau berdiri 30 Awal pada tahun 2015 Dislipidemia
Maret 2017 di RS sari menit, membaik saat dengan TD 160/90.
Asih dan mendapat istirahat. Nyeri <15 menit Kemudian minum
kacamata dengan koreksi Pasien baru mengetahui kadar
pada saat bangun tidur. Amlodipin 5 mg tapi kaki kolesterol darahnya tinggi saat masuk
S (+) 3,00 ODS Sekarang mendapat terapi jadi bengkak. Akhirnya PWK Hana. Pasien diberi simvastatin
osfit dan diganti dengan 10 mg yang diminum 1 kali pada
Candesartan 8 mg 1 kali malam hari. namun berdasarkan hasil
malam hari setelah makan pemeriksaan terakhir (3 hari yang
lalu) obat diganti dengan fenofibrat
300 mg
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

2013 atau 2014

• Operasi katarak mata kiri

2015
• Hipertensi Grade II

2016
• Operasi katarak mata kanan
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

 Jantung :-

 Diabetes Melitus :-

 Hipertensi : Ibu,Ayah, dan Saudara Perempuan

 Asma bronkial :-

 Osteoarthritis :Ayah dan Ibu

 Kanker :-
 RIWAYAT IMUNISASI & MAKAN

 Riwayat Imunisasi : Pasien tidak mengingat riwayat imunisasinya saat muda. Namun, saat dewasa dan usia
lanjutnya, pasien tidak pernah disuntik imunisasi apapun.

 Riwayat Makanan:

 Nafsu makan baik, 3x/hari dengan menu nasi dan lauk pauk serta sayur mayur bervariasi

 Pasien juga makan selingan 2 kali sehari dan selalu menghabiskannya

 Pasien biasa makan pagi pukul 07.30 WIB, siang pukul 11.30 WIB, malam pukul 17.30 WIB dengan porsi
sedang dan teratur

 Pasien minum air putih dengan 4 gelas 500 ml berisi penuh (kurang lebih 1.5 liter) per hari.
 RIWAYAT KEBIASAAN

 Pasien bangun setiap hari pukul 05.00 WIB, mandi dan berdoa pagi

 Tensi sekitar pukul 06.00 WIB, dan selanjutnya menunggu makan pagi sekitar pukul 07.30 WIB

 Pasien selalu mengikuti doa pagi di gereja dan setiap acara yang diadakan oleh panti

 Pasien kadang-kadang mengikuti senam yang diadakan oleh panti (pada hari Senin, Kamis, dan Sabtu) dan pasien paling
senang mengikuti senam pada hari Senin karena isi senam selalu berbeda

 Bersiap ke gereja apabila ada kegiatan, biasa duduk di depan kamarnya dan mengobrol dengan oma-oma lainnya atau
menonton televisi sambil menunggu makan siang

 Selesai makan siang, Pasien biasa duduk sebentar untuk mengobrol dan kemudian tidur siang sampai jam tensi sore pukul
14.30 WIB. Pasien kemudian makan malam pukul 17.30

 Pasien biasa masuk ke kamar dan menonton sinetron malam dan kemudian tertidur sekitar pukul 00.00 WIB.
 RIWAYAT BAK & BAB

 Riwayat BAK :

lancar baik pada siang dan malam hari. Frekuensi pada siang 2-3 kali dan malam hari 1 kali per hari. Warna urin kuning
jernih, darah (-), nyeri (-), dengan jumlah kira-kira ¼ gelas tiap kali BAK. Pasien dapat ke kamar mandi sendiri dan
tidak ada keluhan saat buang air kecil.

 Riwayat BAB :

Buang air besar teratur dengan frekuensi 1 kali sehari, biasanya pada pagi hari. Konsistensi lunak, warna kecoklatan.
Keluhan nyeri saat BAB, BAB berdarah, dan berlendir disangkal.
RIWAYAT MASA PRENATAL, PERINATAL, ANAK-ANAK, DAN REMAJA

 Pasien lahir di Pangkalpinang pada Tanggal 30 September 1940, anak ke 7 dari 11 bersaudara (8 orang laki-laki dan
3 orang perempuan dari satu orang ayah dan satu orang ibu)
 Pasien lahir secara normal di RS, dengan PB & BB lahir normal, cukup bulan, dan tanpa penyulit dan komplikasi baik
saat melahirkan maupun pada saat masa kehamilan
 Menghabiskan masa kecilnya di Pangkalpinang bersama kedua orang tua dan saudaranya
 Pasien mengakui bahwa ia menyukai masa kecilnya karena sewaktu kecil ia sering bermain sepeda, masak-masakan,
menngunting-gunting kertas, dan cak lingking
 Pasien juga merasa senang karena orang tuanya merupakan orang yang jarang marah, dan bukan tipe penuntut,
serta sangat perhatian terhadap pasien
 Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan anak seusianya dan pasien mengaku jarang sakit. Pasien jarang
keluar rumah dikarenakan lebih suka pulang ke rumah daripada bermain dengan teman sebayanya.
RIWAYAT MASA DEWASA

 Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah di sekolah khusus mandarin sampai kelas 2 SMP. Sampai kelas 2 SMP, Pasien terpaksa harus berhenti
sekolah karena masalah biaya, dan setelah berhenti sekolah kegiatan pasien membantu orang tua berjualan kelontong. Pasien
mengatakan tidak mengalami kesulitan selama belajar di sekolah dan tidak merasa sedih harus berhenti sekolah.

 Riwayat pekerjaan

Setelah berhenti sekolah dan membantu orang tuanya di toko kelontong, pada umur 19 tahun, Pasien diajak oleh kakaknya
untuk merantau ke Jakarta, dan membantu usaha kakaknya yaitu berdagang barang-barang kebutuhan rumah tangga, Pasien
tinggal dan bekerja dengan kakaknya sampai berumur 25 tahun. Setelah itu pasien berniat untuk membuka usaha sendiri,
dengan membuka toko yang menjual alat tulis kantor, Pasien membuka usaha tersebut selama 40 tahun lamanya.
RIWAYAT MASA DEWASA

 Riwayat perkawinan

 tidak pernah menikah, pasien mengaku pernah pacaran dengan beberapa pria dan merasa tidak ada yang cocok dan
tidak merasa berjodoh, ditambah dengan kesibukannya dalam mengurus usaha berdagang alat tulis kantornya,
setelah beberapa kali bergonta ganti pasangan dan sibuk dengan pekerjaannya, tidak terasa waktu sudah berlalu
dan umur pasien sudah menginjak 40 tahunan

 Semenjak itu pasien merasa tidak perlu menikah, selain karena merasa umur sudah tua, pasien merasa hidupnya
sudah cukup dan penghasilan juga baik, sehingga pasien merasa tidak perlu memiliki pasangan. Pasien mengatakan
tidak menyesal dan merasa sudah bahagia dengan keadaannya yang sekarang ini.
RIWAYAT MASA DEWASA

 Ayah pasien meninggal pada usia 81 tahun karena diare parah, Menurut pasien, ayahnya adalah seseorang yang kuat, beliau sangat jarang
sakit dan hampir tidak pergi berobat ke dokter.

 Ibu pasien meninggal pada usia 55 tahun secara tiba2. Ibu pasien jarang sakit, menurut pasien, ibu pasien tidak pernah mengeluh jika
sedang sakit

 Dari ke 10 saudara pasien yang sudah meninggal berjumlah 7 orang, yaitu 5 orang kakak dan 2 orang adik. Pasien dekat dengan kedua
orang tuanya dan semua saudaranya.

 Ketika orangtua nya meninggal, Pasien merasa sedih, namun sekarang sudah tidak merasa sedih dikarenakan hal ini sudah terjadi lama.

 Selama ini ketiga saudara pasien yang masih hidup tidak pernah datang mengunjunginya di Panti, dikarenakan pasien dan saudaranya sudah
tidak berhubungan dari 10 tahun yang lalu. Pasien tidak merasa sedih meskipun sudah tidak berhubungan dengan saudaranya dikarenakan
pasien memiliki banyak aktivitas
 GENOGRAM

 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
: Pasien
 Sosial
Pasien aktif mengikuti setiap kegiatan di PWK hana. Pasien juga menghargai para penghuni lain serta pegawai di PWK Hana dan tidak suka
mencari masalah/ bertengkar. Pasien senang bergaul dan mengobrol dengan teman-teman satu pavilion dan yang lainnya.
 Situasi Spiritual
Pasien rajin mengikuti ibadah, doa, maupun pendalaman alkitab di Gereja dan termasuk dalam grup paduan suara. Pasien menganut agama
Kristen Protestan sejak lahir dan merasa senang dengan agama yang dianut serta tidak pernah berniat pindah agama. Pasien juga senang
mendengan cerama di gereja
 Situasi Sekarang
Sebelum masuk ke PWK Hana pasien tinggal sendiri dan merasa kesepian dan akhirya memutuskan untuk pindah ke PWK hana agar tidak
kesepian. Ketiga saudara pasien yang masih hidup jarang mengunjungi dikarenakan pasien dan saudaranya sudah tidak berhubungan dari 10
tahun yang lalu. Pasien tidak merasa sedih meskipun sudah tidak berhubungan dengan saudaranya dikarenakan pasien memiliki banyak aktivitas
 Persepsi
Pasien mengaku cukup bahagia dengan hidupnya selama ini. Karena sejak masuk PWK Hana jadi banyak kegiatan dan banyak teman untuk
mengobrol. Pasien tidak pernah pusing perihal orang lain yang tidak suka dengannya, bagi pasien tidak masalah asalkan tidak sampai menganggu
kegiatan pasien.
 PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 17 November 2018
 Kesadaran : Compos mentis
 Glasgow Coma Scale : 15 (E4 V5M6)
 Keadaan umum : Baik
 Tinggi badan : 146 cm
 Berat badan : 48 kg
 Lingkar perut : 82 cm (Obesitas Sentral) Skala nyeri pada kedua lutut : 5/10
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 48
 IMT= = = 22,53 kg/m2 (Normal)
𝑇𝐵 2 (𝑚) (1,46)2

 Tekanan Darah : 130/70 mmHg

 Nadi : 74 kali/menit, reguler, isi cukup (normal: 60-100 kali/menit)
 Frekuensi nafas : 18 kali/menit, reguler, abdomothorakal (normal: 15-20 kali/menit)
 Suhu : 36,50C (normal: 36,5 – 37,5 0C)
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut warna kecoklatan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampakkelainan kulit kepala

Mata : OD OS
Palpebra Edema (-) Edema (-)
Xantelasma (-) Xantelasma (-)
Konjungtiva Anemis (-) Anemis (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Sklera Ikterik (-) Ikterik (-)
Kornea Jernih Jernih
Arcus senilis (+) Arcus senilis (+)
Refleks kornea (+) Refleks kornea (+)
Pupil Bulat, isokor,  3 mm Bulat, isokor,  3 mm
RCL (+), RCTL (+) RCL (+), RCTL (+)
Lensa Pseudofakia, IOL Pseudoafakia, IOL
Visus 6/18 6/36
Lapang pandang Normal Normal
PEMERIKSAAN FISIK AD AS
Bentuk Normotia Normotia
Daun telinga Fistel preaurikuler (-) Fistel preaurikuler (-)

• Mulut : dbn Fistel retroaurikuler (-) Fistel retroaurikuler (-)

• Hidung : dbn Abses mastoiditis (-) Abses mastoiditis (-)
• KGB : dbn Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
• Gigi : Prosthetic Nyeri tarik aurikuler (-) Nyeri tarik aurikuler (-)

M3 M2 M1 P1 P1 C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2M3 Liang telinga Lapang Lapang

Serumen (-) Serumen (-)
M3 M2 M1 P1 P1 C1 I2 I1 I1 I2 C1 P1 P2 M1 M2 M3
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)
Membran Utuh, warna putih seperti Utuh, warna putih seperti
timpani mutiara, tidak hiperemis, mutiara, tidak hiperemis,
refleks cahaya (+) refleks cahaya (+)

Tes berbisik 5/6 5/6

 PEMERIKSAAN FISIK

 Thorax  Batas kiri : ICS V midklavikularis line sinistra

 Auskultasi : BJ I & II normal, reguler, mur-mur (-) atau gallop (-)
 Pulmo
 Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi
 Abdomen
 Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat  Inspeksi : tidak ada sikatriks, tidak tampak striae, tidak tampak gerakan
usus.
 Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
 Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan di 4 kuadran, tidak ada nyeri tekan di
 Auskultasi : vesikuler di seluruh lapang paru, bronkial manubrium supra symphisis pubis, hepar dan lien tidak teraba membesar.
sterni, bronkovesikuler di ICS I, II, dan corpus sterni, ronkhi (-/-), wheezing (-
/-)  Perkusi : timpani di 4 kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA kanan atau
kiri
 Cor  Auskultasi: Bising usus positif 10x/menit
 Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak Kesimpulan :Thorax dbn
 Palpasi : pulsasi ictus cordis tampak di ICS 4 axillaris anterior sinistra
 Perkusi : redup
 Batas atas : ICS III parasternal line dextra
 Batas kanan : ICS VI parasternal line dextra
EKSTREMITAS

Genu Bilateral : Superior Inferior

• Look : deformitas (+/+) Dextra Sinistra Dextra Sinistra
• Feel : Krepitasi (++/+), nyeri tekan
(-/-) Edema Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
• Move : ROM sedikit terbatas Clubbing finger Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Akral dingin Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Akral sianosis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Kuku Tidak tampak Tidak tampak Tidak tampak Tidak tampak
spoon nails spoon nails spoon nails spoon nails
KULIT

 Tampak keriput, warna kulit putih dan tampak sedikit

hiperpigmentasi, kering di daerah kedua lengan dan kaki, tidak
ikterus, tidak sianosis. Terdapat benjolan pada punggung tangan
kiri, pada pemeriksaan didapatkan :

Look : benjolan (+), warna seperti kulit sekitar

Feel : teraba massa ukuran 4x3 cm, konsistensi kenyal-keras,

nyeri tekan (-), panas (-)

Move : mobile (+), ROM pada pergelangan dan jari tangan baik
 KESIMPULAN

 Pada pemeriksaan kedua mata didapatkan adanya arcus senilis, pseudoafakia, dan IOL pada
lensa. Kemudian visus 6/18 OD & 6/36 OS.

 Mulut menggunakan gigi prothesa

 Pada ekstremitas bawah terdapat deformitas dan krepitasi pada kedua tungkai, serta ROM
terbatas pada kedua lutut

 Pada kulit ditemukan benjolan berukuran 4x3 cm, konsistensi kenyal-keras, dapat digerakkan.
 STATUS NEUROLOGIS
 Kesadaran: Compos Mentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Fungsi Luhur
 Orientasi : normal
 Gangguan bicara dan bahasa : normal, afasia motorik atau sensorik (-)
 Daya ingat : normal

 Rangsang Meningeal
 Kaku kuduk : negatif - Kerniq : normal > 135o
 Brudzinsky I : negatif - Laseque : normal > 70o
 Brudzinsky II : negatif
 Brudzinsky III : negatif
 Brudzinsky IV : negatif
 N. Kranialis
N II  lapang pandang tidak menyempit, RCL +/+, RTCL +/+
N III, IV,VI  kedudukan bola mata simetris, ptosis (-), pergerakan bola mata baik, nistagmus (-), pupil isokor
3mm/3mm
N V  sensorik cabang oftalmik, maksilaris, mandibularis baik. Motorik baik.
N VII  kesan baik
N VIII  test romberg (-)
N IX, X  kualitas suara baik, disartria (-), sengau (-), kedudukan palatum molle dan arkus faring simetris dan
uvula di tengah
N XI  kekuatan m. sternokleidomastoideus sama kuat, kekuatan m. trapezius sama kuat.
N XII  kedudukan lidah di tengah baik saat di dalam mulut maupun dijulurkan, atrofi papil lidah (-), tremor lidah
(-), fasikulasi (-), pergerakan lidah baik.

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Pemeriksaan motorik
Biceps : ++/++ Hoffman-Tromner : negatif
• Trofi otot
Triceps : ++/++ Babinski : negatif
Ekstremitas atas : eutrofi / eutrofi
Patella : ++/++ Chaddock : negatif
Ekstremitas bawah : eutrofi / eutrofi
Achilles : ++/++ Oppenheim : negatif
• Tonus otot
Gordon : negatif
Ekstremitas atas normotonic / normotonic
Pemeriksaan tambahan Schaefer : negatif
Ekstremitas bawah : normotoni / normotoni
Telunjuk-hidung : baik Klonus patella : negatif
• Kekuatan
Tumit-lutut : baik Klonus achilles: negatif
Ekstermitas atas : 5555/5555
Test Patrick : negatif
Ekstremitas bawah : 5555/5555
Test kontra-Patrick : negatif
ANALISIS GIZI (DIETARY RECALL 17 NOVEMBER 2018 )

Total Asupan
Energi (kkal) Protein(g) Lemak(g) Karbohidrat(g)

Asupan 1091,15 45,57 32,71 152,81

Kebutuhan 1389,45 48 38,59 218

Selisih -298,3 - 2,43 -5,88 -65,19

Total Asupan
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 48
𝐼𝑀𝑇 = = = 22,53 𝐾𝑔/𝑚²
𝑇𝐵2 (𝑚) (1,46)2

𝐵𝐵 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 = 𝑇𝐵 𝑎𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 − 100 = 146 − 100 = 46 𝑘𝑔

𝐵𝐵 𝐼𝑑𝑒𝑎𝑙 = 𝐵𝐵 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 − 10% 𝑥 𝐵𝐵 𝑁𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙

10
= 48𝑘𝑔 − 𝑥 48 𝑘𝑔 = 43,2 𝑘𝑔
100
 ANALISIS GIZI
BMR (Harris-Benedict)
𝐵𝑀𝑅 = 655,1 + 9,56 𝑥 𝑊𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 + 1,85 𝑥 𝐻𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡 − 4,7 𝑥 𝐴𝑔𝑒
= 655,1 + 9,56 𝑥 48 𝑘𝑔 + 1,85 𝑥 146 𝑐𝑚 − 4,7 𝑥 78
= 655,1 + 458,88 + 270,1 − 366,6 𝑘𝑘𝑎𝑙 = 774,39 𝑘𝑘𝑎𝑙
𝐵𝑀𝑅 774,39 𝑘𝑘𝑎𝑙
= = 32,26 𝑘𝑘𝑎𝑙
𝑗𝑎𝑚 24 𝑗𝑎𝑚

Enegy expenditure
Jenis Aktivitas Lama (jam) Perhitungan Total (kkal)
Tidur 5 5 × 1 × 32,26 kkal 161,3 kkal
Kegiatan dasar 6 6 × 1,4 × 32,26 kkal 270,98 kkal
Pekerjaan ringan 3 3 x 1,7 x 32,26 kkal 164,52 kkal
Duduk 3 3 × 1,4 × 32,26 kkal 135,49 kkal
Berjalan 2 2 x 3,4 x 32,26 kkal 219,36 kkal
951,65 kkal/ 24 jam
Total
 ANALISIS GIZI
𝐸𝑛𝑒𝑟𝑔𝑖 𝐸𝑘𝑥𝑝𝑒𝑛𝑑𝑖𝑡𝑢𝑟𝑒/𝑗𝑎𝑚
𝐴𝑘𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑎𝑠 = =
𝐵𝑀𝑅 /𝑗𝑎𝑚
39,65 𝑘𝑘𝑎𝑙/𝑗𝑎𝑚
 Kebutuhan Nutrien: 32,26 𝑘𝑘𝑎𝑙/𝑗𝑎𝑚
= 1,2 (𝑔𝑎𝑦𝑎 ℎ𝑖𝑑𝑢𝑝 𝑟𝑖𝑛𝑔𝑎𝑛)

 Energi : 1389,45 kkal

 Protein : 1 g x BB aktual = 1 x 48 kg = 48 g/hari
 ( 48 g x 4 ) / 1389,45 kkal x 100%= 13,81 % ~ 13%
 Lemak : 25% x 1389,45 kkal = 347,36 kkal / 9 = 38,59 g
 Karbohidrat : 100% - (12% + 25%) = 63% x 1389,45 kkal = 875,35 kkal  875,35kkal / 4 = 218 g
 Evaluasi :

Energi (kkal) Protein(g) Lemak(g) Karbohidrat(g)

Asupan 1091,15 45,57 32,71 152,81

Kebutuhan 1389,45 48 38,59 218

Selisih -298,3 - 2,43 -5,88 -65,19

 ANALISIS GIZI

 Kesimpulan nutrisi:

Secara keseluruhan, variasi makanan keseharian cukup baik (karbohidrat, protein, lemak,
serat) namun perlu tingkatkan konsumsi buah-buahan / sayuran. Masih terdapat selisih
energi sebesar 298,3 kkal berdasarkan asupan harian jika dibandingkan dengan
kebutuhan energi perhari sehingga diperlukan tambahan asupan kalori.
 STATUS MENTAL
Deskripsi Umum Keadaan Mood, Afektif dan Keserasian
 Penampilan  Mood : eutimik
Seorang Perempuan berusia 78 tahun, tampak sesuai usianya, berperawakan  Afek : luas
sedang, rambut hitam terdistribusi merata, kulit putih halus, berpakaian
daster nerwarna hijau dengan motif bunga warna pink dibagian bawahnya.  Keserasian : serasi
Pasien menggunakan sandal berwarna biru cerah. Gangguan Persepsi dan Kognitif
 Pembicaraan  Halusinasi auditorik : tidak ada
Pasien berbicara dengan suara yang jelas dan intonasi yang baik. Kata-kata  Halusinasi visual : tidak ada
serta kalimat dilontarkan dengan jelas dan lantang. Bahasa yang digunakan
untuk percakapan sehari-hari adalah Bahasa Indonesia. Tata bahasa dan  Ilusi : tidak ada
pilihan kata-kata pasien baik. Pasien dapat menjawab pertanyaan dengan
asosiasi baik dan tidak membingungkan.  Depersonalisasi : tidak ada
 Sikap Terhadap Pemeriksa  Derealisasi : tidak ada
Pasien bersikap kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa selama  Apraksia : tidak ada
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tidak tertutup tentang kehidupan  Agnosia : tidak ada
pribadinya, bicara terus terang apa adanya, tidak ragu-ragu, dan ramah.
 Perilaku dan Aktifitas Psikomotor
Pasien duduk dengan tenang selama percakapan dan pemeriksaan
berlangsung. Pasien tidak gelisah dan tidak menunjukkan gerakan
yang tidak biasa. Terdapat kontak mata dengan pemeriksa saat
berbicara. Pasien cukup terbuka untuk menceritakan dan menjawab
pertanyaan yang diberikan.
Pikiran pemeriksaan, namun salah saat  Baik, pasien dapat membaca pesan
 Arus Pikir menyebutkan tanggal dengan baik serta menuliskan obat-
 Produktivitas : baik  Tempat : baik, pasien mengetahui tempat obatan yang pasien konsumsi selama
 Kontinuitas pikiran : baik dirinya berada sekarang ini.
 Hendaya Bahasa : tidak ada  Orang : baik, pasien dapat mengingat Kemampuan Visuospasial
 Bentuk Pikir nama penghuni panti yang lain.  Baik, pasien dapat menggambarkan jam
 Asosiasi longgar : tidak ada Atensi bulat, lengkap dengan semua angka,
 Ambivalensi : tidak ada  Pengalihan, pemusatan dan serta menempatkan jarumnya sesuai.
 Flight of ideas : tidak ada mempertahankan perhatian baik
 Inkoherensi : tidak ada Memori
 Verbigrasi : tidak ada  Jangka Panjang  Baik, pasien dapat
 Persevarasi : tidak ada menceritakan tentang masa lalunya
 Isi Pikir seperti tempat pasien sekolah dan
 Fobia : tidak ada bekerja.
 Obsesi : tidak ada  Jangka sedang  Baik, pasien ingat
 Kompulsi : tidak ada beberapa hari yang lalu pasien berjanji
 Ideas of reference : tidak ada akan diperiksa.
 Waham : tidak ada  Jangka pendek  Baik, pasien masih
Fungsi Intelektual ingat sarapan pagi yang sudah dimakan.
 Taraf Pendidikan : Sesuai dengan latar  Jangka segera  Baik, pasien dapat
belakang pendidikan menyebutkan kata yang baru saja
Orientasi disebutkan.
 Waktu : Cukup baik, pasien benar dalam Daya Konsentrasi dan Kalkulasi : Baik
menyebutkan hari, bulan, tahun saat Kemampuan Baca dan Tulis :
Pikiran Abstrak
 Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa “berakit-rakit ke hulu, berenang-renang ke tepian”.
Intelegensi & Kemampuan Informasi
 Baik, pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini.
Bahasa
 Komunikasi menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris yang baik dan benar.
Tilikan : Derajat 6
Daya Nilai Sosial : Baik
Discriminative Judgement : Baik
Realibilitas : Secara umum dapat dipercaya.
 Kesimpulan : tidak ditemukan gangguan status mental
SPMSQ
 MMSE &
CDT

Kesimpulan: skor = 28 (Tidak

ada gangguan kognitif)
 Nilai MMSE:
 25-30 : Tidak ada
gangguan kognitif
 20-24 : dicurigai ada
gangguan kognitif
 <20 : ada gangguan
kognitif
GDS &
ADL
INSOMNIA SEVERITY INDEX
 CGA

CGA SCORE HASIL

SPMSQ Salah 0 Fungsi intelektual utuh

MMSE 28 Tidak ada gangguan kognitif

GDS 4 Tidak depresi

IADL 19 ketergantungan ringan

CDT 4 Normal

ISI 2 Tidak ada Gejala Klinis Insomnia

MNA 12 Status Gizi Normal
Index Lequesne 7 OA derajat sedang
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Profil lipid pada 13-11-2018 (Laboratorium Klinik Prodia)
Profil lemak PEMERIKSAAN TD RUTIN
Yang diinginkan <200 Tanggal Pagi (mmHg) Sore (mmHg)
mg/d
Cholesterol Total 225* Batas tinggi: 200-239
L 14 November 2018 140/60 130/60
Tinggi: >= 240
15 November 2018 130/60 140/70

Optimal: <100 16 November 2018 130/60 120/70

Mendekati optimal: 100-129 17 November 2018 120/60 130/70
Cholesterol LDL mg/d Batas tinggi: 130-159
153*
Direk L Tinggi: 160-189
Sangat tinggi: >190

mg/d Rendah: <40

Cholesterol HDL 39*
L Tinggi: >= 60
Normal: <150
mg/d Batas tinggi: 150-199
Trigliserida 229* Sumber : ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference[Internet]. National Institutes of
L Tinggi: 200-499 Health. 2001 [cited 13 November 2018]. Available from:
Sangat tinggi: >=500 https://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidel
ines/atglance.pdf&ved=2ahUKEwi_5bnCh9HeAhWBso8KHdaeBusQFjAAegQIABAB&usg=AOvVa
w3RGoNcRp1zts3XvvHobv69
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Mata : Pemeriksaan visus di RS Asih pada 11 Maret 2017 didapatkan (+) 3,00 ODS
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Neuropati perifer et regio Phalanges sinistra e.c susp. kista ganglion DD/ lipoma

Diagnosis tambahan :

 Pseudoafakia ODS

 Presbiopi ODS

 Hipertensi grade II terkontrol obat

 Nyeri lutut bilateral e.c susp. Osteoarthritis genu bilateral DD/Rheumatoid Arthritis

 Dislipidemia

 Missing teeth
RENCANA PENGELOLAAN

Penyakit Terapi saat ini Terapi usul Pemeriksaan

Farmakologis Non farmakologis Farmakologi Non farmakologis
s
Neuropati Perifer - - Viit. B Operasi MRI/USG/EMG, konsul ke
Komplex dr. Sp. BU
Penurunan Berry vision Kacamata S (+) 3,00 ODS - - Pemeriksaan visus dan
pengelihatan fisik berkala
Hipertensi Grade I Candesartan Berolahraga minimal - DASH diet, rutin konsumsi obat pemeriksaan tekanan
terkontrol obat seminggu 2x dengan darah rutin setiap hari
durasi ± 30 menit
Nyeri kedua lutut Meloxicam, osfit, Rutin ikut senam di PWK - Olahraga yang bersifat melawan X-Ray/CT-Scan genu
voltaren Hana gravitasi (berenang), sepeda statis bilateral, konsul ke dr. Sp.
Orthopedi

Dislipidemia Fenofibrat - - Rutin ikut kegiatan terutama Profil lipid

senam di PWK Hana dan hindari
makanan tinggi lemak (ATP III)
 TERAPI RUTIN

Nama obat Pagi Siang Malam

Candesartan 8 mg (p.c) 0 0 1

Fenofibrat 300 mg (p.c) 0 0 1

1
Meloxicam 15 mg (jika nyeri) p.c
Berry vision (Extract bilberry kering 1 0 0
40 mg, retinol 400 IU, B-Carotene 2,5
mg,Vitamin E 20 mg)

Osfit tablet (CaCO3 625 mg, vitamin 1 0 0

D3, B6, B12, Zinc, Magnesium, Boron,
Asam Folat)

Voltadex (jika nyeri) p.c. 1

 RENCANA EVALUASI

 Evaluasi tekanan darah

 Evaluasi kadar profil lipid

 Evaluasi kesehatan mata dengan pemeriksaan mata berupa visus dan pemeriksaan fisik

 Evaluasi pemeriksaan pada kedua lutu untuk mengetahui apakah keluhan bertambah parah dan diperlukan
pengobatan lainnya

 Evaluasi benjolan dan fungsi saraf setelah tidakan operasi (apabila dilakukan)

 Evaluasi efek samping obat (

 PROGNOSIS

 Ad vitam : Dubia ad bonam

Hipertensi dan dislipidemia meningkatkan risiko seperti CVD dan stroke yang dapat mengancam nyawa, namun saat ini
tekanan darah dan kolesterol pasien terkontrol obat dan pasien rajin dan rutin mengonsumsinya sehingga risiko tersebut
menurun.
 Ad functionam : Dubia

Penurunan pengelihatan karena prebiopi, nyeri kedua lutut, dan kesemutan pada tangan kiri pasien dapat menurunkan fungsi
serta menganggu aktivitas sehari-hari
 Ad sanationam : Dubia ad malam

Hipertensi, nyeri pada kedua lutut e.c susp. Oteoartrithis genu bilateral DD/ Rheumatoid arthritis, dan penurunan
pegelihatan akibat presbiopi merupakan penyakit degeneratif yang tidak dapat disembuhkan, melainkan hanya dapat dikontrol
melalui diet, olahraga, cegah progrevistas menjadi lebih buruk dan obat-obatan.
 NEUROPATI PERIFER
 Merupakan penyakit dengan gejala rasa baal/kebas pada bagian perifer (tangan dan / kaki) yang melibatkan kerusakan saraf dan dapat
disebabkan oleh berbagai penyebab, paling sering : DM, hipotiroid, dan defisiensi nutrisi

Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, et al. Peripheral Neuropathy : Differential Diagnosis and Management. American Family Physician; vo. 81 (7):887-92; 2010
Azhary H, Farooq MU, Bhanushali M, et al. Peripheral Neuropathy : Differential Diagnosis and
Management.American Family Physician; vo. 81 (7):887-92; 2010
 NEUROPATI PERIFER

 Merupakan pheriperal compression neuropathy yang disebabkan oleh joint-

related cyst

 Terdapat articular/synovial theory : cairan synovial pada kista merupakan

penyebab utama terjadinya neuropati perifer akibat kompresi saraf

 Produksi cairan synovial pada kista menyebabkan penyebaran hingga masuk

ke ruang synovium dimana dapat menginvasi saraf yang ada pada sendi
tersebut  formasi pedicles  peningkatan tekanan intra-articular  tidak
ditangani  penyebaran terus berlanjut  symptomatic nerve compression

 Gejala yang timbul bervariasi, mulai dari rasa baal sampai dengan nyeri,
tergantung besar dan lama penyakit yang diderita

F. Weyns, T. Bringham, J. Vandevene, et al. Pheriperal Neuropathy caused by Joint-Related Cysts : a Review of 17 cases Cilinical Article; Springer-Verlag; 2012
F.Weyns,T. Bringham, J.Vandevene, et al. Pheriperal Neuropathy caused by Joint-Related Cysts : a Review of 17 cases Cilinical Article; Springer-Verlag; 2012
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• EMG (+)
• USG  kista
• MRI  kista (+) kompresi saraf

F. Weyns, T. Bringham, J. Vandevene, et al. Pheriperal Neuropathy caused by Joint-Related Cysts : a Review of 17
cases Cilinical Article; Springer-Verlag; 2012
 KISTA GANGLION

 Tumor jinak paling sering yang ditandai adnya herniasi cairan synovial ke sendi/tendo

 Kista dapat intraneural/ekstraneural  MRI

 Patfis : degenerasi mucin pada jaringan fibrosa di kapsul sendi/tendo sehingga memproduksi pengeluaran
cairan seperti cairan synovial

 Etiologi : idiopatik, namun dicurigai akibat trauma berulang pada daerah predileksi, degenerasi mucin
kongenital

 Epidemiologi : wanita, lansia

 Predileksi :

 Pergelangan tangan : Punggung (50-70%) & Telapak

 Jari

Minotti P,Taras JS. Ganglion Cysts of the Wrist. Journal of the American Society for Surgery of the Hand.Vol 2 (2), 2002
 DD

Kista Ganglion Lipoma

Predileksi Pergelangan tangan dan jari Punggung, pundak, leher,

abdomen, ext. proximal

Karakteristik Berkapsul, konsistensi sedang-keras, Terletak lebih dalam,

benjolan mobile, ukuran variasi ±1-3 cm, warna = konsistensi lunak, berkapsul,
kulit, tanda inflamasi (-) mobile, warna = kulit, ukuran
bervariasi (dapat >10 cm),
tanda inflamasi (-)

Tanda dan gejala Tidak ada keluhan dan muncul tiba2, Tidak ada keluhan dan muncul
keluhan nyeri & kelemahan (10%) tiba2

Minotti P,Taras JS. Ganglion Cysts of the Wrist. Journal of the American Society for Surgery of the Hand.Vol 2 (2), 2002
 HIPERTENSI GRADE II TERKONTROL OBAT

 2015 : TD 160/90 mmHg

Tekanan darah berdasarkan JNC VII

 Normal : sistolik  120 mmHg dan diastolik 80 mmHg

 Prehipertensi : sistolik 120 - 139 mmHg, atau diastolik 80 - 89 mmHg

 Grade I : sistolik 140 - 159 mmHg, atau diastolik 90 - 99 mmHg

 Grade II : sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg

Sumber : Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. 2003. [cited 22 May 2018]. Available
from: http://hyper.ahajournals.org/content/hypertensionaha/42/6/1206.full.pdf
HIPERTENSI GRADE 1 TERKONTROL OBAT
 DISLIPIDEMIA
Profil lemak
Yang diinginkan <200
Hiperkole Peningkatan kadar kolesterol (total dan mg/d
Cholesterol Total 225* Batas tinggi: 200-239
L
sterol LDL) Tinggi: >= 240
Optimal: <100
Hipertrigli Peningkatan kadar trigliserida
Mendekati optimal: 100-129
serid Cholesterol LDL mg/d Batas tinggi: 130-159
153*
Dislipide Peningkatan kadar kolesterol, trigliserida Direk L Tinggi: 160-189
mia (atau keduanya), disertai penurunan HDL Sangat tinggi: >190
mg/d Rendah: <40
Cholesterol HDL 39*
L Tinggi: >= 60
Flier JS, Maratos E. Biology of Obesity. In : Kasper D, Hauser S, Jameson JL, Faud A, Longo DL, Loscalzo J, Normal: <150
editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. ed. 19. New York: McGraw-Hill mg/d Batas tinggi: 150-199
Trigliserida 229*
L Tinggi: 200-499
Sangat tinggi: >=500
Sumber : ATP III Guidelines At-A-Glance Quick Desk Reference[Internet]. National Institutes of
Health. 2001 [cited 13 November 2018]. Available from:
https://www.google.co.id/url?sa=t&source=web&rct=j&url=https://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/guidel
ines/atglance.pdf&ved=2ahUKEwi_5bnCh9HeAhWBso8KHdaeBusQFjAAegQIABAB&usg=AOvVa
w3RGoNcRp1zts3XvvHobv69
Jellinger pS. American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Clinical Practice
Guidelines. Diabetes Spectrum. 2018:31(3);234-45
 Frammingham 10-year risk : 14,6% (High Risk)
Jellinger pS. American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Clinical Practice
Guidelines. Diabetes Spectrum. 2018:31(3);234-45
Jellinger pS. American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Clinical Practice
Guidelines. Diabetes Spectrum. 2018:31(3);234-45
Jellinger pS. American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Clinical Practice
Guidelines. Diabetes Spectrum. 2018:31(3);234-45
Jellinger pS. American Association of Clinical Endocrinologist/American College of Endocrinology Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Clinical Practice Guidelines. Diabetes Spectrum.
2018:31(3);234-45
 OSTEOARTHRITIS
 Merupakan penyakit degenerative yang ditandai dengan kegagalan sendi dalam menghasilkan cairan
synovial (sebagai lubrikasi/makanan bagi kapsul sendi sebagai pelindung) dan adanya osteofit (penebalan
dan sclerosis dari subchondral bony plate)

Flier JS, Maratos E. Biology of Obesity. In : Kasper D, Hauser S, Jameson JL, Faud A, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. ed. 19. New York: McGraw-Hill
 DD
OA RA
• Penyakit degenerative • Penyakit autoimun
• Nyeri lutut epsidoc dan • Kaku sendi pada pagi hari >1
membaik setelah istirahat jam
(Activity related) • Membaik ketika aktivitas fisik
• Kaku di pagi hari (<30 menit) • Gejala Extraarticular
• X-Ray : ruang sendi menipis dan • X-ray : destruksi tulang yang
terbentuk osteofit ditandai dengan collapse dan
subluksasio
• Serologi : RF dan anti-CCP (+),
tanda-tanada inflamasi

Flier JS, Maratos E. Biology of Obesity. In : Kasper D, Hauser S, Jameson JL, Faud A, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. ed. 19. New York: McGraw-Hill
Flier JS, Maratos E. Biology of Obesity. In : Kasper D, Hauser S, Jameson JL, Faud A, Longo DL, Loscalzo J, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. ed. 19. New York: McGraw-Hill
NSAID