SYSTEMIC LUPUS

ERYTHEMATOSUS

O.K. Moehad Sjah

Divisi Reumatologi
Bagian Penyakit Dalam
FK USU - Medan
 Jenis Peny. Reumatik dengan manifestasi klinis yg
sangat luas.

 Kelainan darah
 Kelainan ginjal
 Kelainan kulit
 Kelainan mata
 Kelainan neurologik

 THE GREATEST IMITATOR

IN RHEUMATIC DISEASE
 Peny. Khronik inflamatif autoimun
 Belum jelas etiologinya
 Manifestasi klinis beragam
 Periode remisi
 Episode serangan akut, gambaran klinis beragam berkaitan dg organ

yg terlibat
 Terutama wanita usia produktif

 Faktor :
 genetik,
 imunoligik,
 hormonal, berperan dlm proses
patofisiologi
 lingkungan
 Prevalensi
 Amerika Serikat  1 : 1000
wanita : pria  9–14 : 1
 RSCM Jakarta  1,4 % dari total rawat jalan poli
Reumatologi
 Palembang  cukup tinggi

 Survival : 85 % kurun waktu 10 thn pertama

65 % setelah menderita 20 thn

 Mortalitas :
 3 kali lebih tinggi dibanding populasi umum
 pd tahun pertama berkaitan dg aktivitas penyakit dan
infeksi
 jangka panjang berkaitan dg peny. Vaskuler
aterosklerotik
  Diagnosa : ACR 1997

1. Ruam Malar Eritema menetap, datar atau menonjol, pd

malar eminence dan lipat nasolabial
2. Ruam Diskoid Bercak eritema menonjol dg gambaran SLE i
keratotik dan sumbatan folikular. Pd SLE i
lanjut dpt ditemukan parut atrofik.
3. Foto Ruam kulit yg diakibatkan reaksi abnormal
Sensitifitas terhadap sinar matahari, baik dari anamnesis
pasien atau yg dilihat oleh dokter pemeriksa
4. Ulkus Mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tdk
nyeri dan dilihat oleh dokter pemeriksa.
5. Artritis non- Melibatkan 2 atau lebih sendi perifer, ditandai
erosif oleh rasa nyeri, bengkak dan efusi
6. Pleuritis atau a. Pleuritis-riwayat nyeri pleuritik atau pleuritc friction rub
Perikarditis yg didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi
pleura.
atau
b. Perikarditis-bukti rekaman EKG atau pericardial friction
rub yg didengar oleh dokter pemeriksa atau bukti efusi
perikardial.
7. Gangguan Renal a. Proteinuria menetap > 0.5 gram per hari atau >3+
atau
b. Cetakan selular- dpt eritrosit, hemoglobin, granular,
tubular atau gabungan.
8. Gangguan Neurologi a. Kejang-tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau
gangguan metabolik, misalnya uremia, ketoasidosis,
atau ketidak-seimbangan elektrolit.
atau
b. Psikosis-tanpa disebabkan oleh obat-obatan atau
gangguan metabolik, misalnya uremia, ketoasidosis,
atau ketidak-seimbangan elektrolit.
9. Gangguan a. Anti-DNA : antibodi terhadap native DNA dg titer
Imunologik yg abnormal
atau
b. Anti-Sm : terdapatnya antibodi terhadap antigen
nuklear Sm
atau
c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yg
didasarkan atas :
1) kadar serum antibodi antikardiolipin abnormal
baik IgG atau IgM,
2) tes lupus antikoagulan positif menggunakan
metoda standard, atau
3) hasil tes positif palsu plg tdk selama 6 bln dan
dikonfirmasi dg test imobilisasi treponema
pallidum atau tes fluresensi absorpsi antibodi
treponemal.
10. Gangguan a. Anemia hemolitik dg retikulosis
Hematologik atau
b. Leukopenia - <4.000/ mm3 pd 2 kali pemeriksaan
atau
c. Limfopenia - <1.500/ mm3 pd 2 kali pemeriksaan
atau
d. Trombositopenia - <100.000/ mm3 tanpa
disebabkan oleh obat-obatan.

11. Antibodi Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan

antinuklear positif pemeriksaan imunofluoresensi atau pemeriksaan
(ANA) setingkat pd setiap kurun waktu perjalanan
penyakit tanpa keterlibatan obat.

Diagnosa ditegakkan jika didapat 4 dari 11 kriteria

diatas dan terjadi secara bersamaan atau dg
tenggang waktu.
 DIAGNOSA BANDING

a. Undifferentiated connective tissue disease

b. Sindroma Sjögren
c. Sindroma antibodi antifosfolipid (APS)
d. Fibromialgia (ANA positif)
e. Purpura trombositopenik idiopatik
f. Lupus imbas obat
g. Artritis reumatoid dini
h. Vaskulitis
 SLE RINGAN
Kriteria untuk dikatakan SLE ringan adalah :

1. Diagnosa SLE telah ditegakkan atau sangat

dicurigai
2. Secara klinis tenang
3. Tidak terdapat tanda atau gejala yg mengancam
nyawa
4. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu : ginjal,
paru, jantung, gastrointestinal, susunan saraf
pusat, sendi, hematologi dan kulit
5. Tidak ditemukan tanda efek samping atau
toksisitas pengobatan
 SLE BERAT
Kriteria untuk dikatakan SLE berat apabila ditemukan
keadaan tercantum dibawah ini :

1. Jantung : endokarditis, Libman-Sacks, vaskulitis

arterikoronaria, miokarditis, tamponade jantung,
hipertensi maligna.
2. Paru-paru : hipertensi pulmonal, perdarahan paru,
pneumonitis, emboli paru, infark paru, fibrosis
interstitial, shrinking-lung.
3. Gastrointestinal : pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
4. Ginjal : nefritis persisten, RPGN (Rapidly Progressive
Glomerulo Nephritis), sindroma nefrotik.
5. Kulit : vaskulitis, ruam difus disertai ulkus atau
melepuh (blister)
6. Neurologik : kejang, acute convusional state, koma,
stroke, mielopati transversa, mononeulitis, polineulitis,
neulitis optik, psikosis, sindroma demielinasi
7. Otot : miositis
8. Hematologi : anemia hemolitik, neutropenia (leukosit
<1.000/ mm3), trombositopenia (<50.000/ mm3), purpura
trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri.
9. Konstitusional : demam tinggi yg persisten tanpa bukti
infeksi
 PENILAIAN AKTIFITAS PENYAKIT SLE
 Pejalan penyakit dg adanya eksaserbasi dan remisi
 Perlu pemantauan yg ketat akan aktifitas penyakit
 Dapat dipakai indeks aktifitas penyakit yaitu :
SLE DAI / Toronto (systemic lupus erythematosus
disease activity index)
MEX – SLE DAI / Mexico = negara berkembang
(Mexican modification of the SLE DAI)
SLAM / Brigham (systemic lupus activity measure)
BILAG score / English – Irlandia
(Brithis Isles lupus)
LAM – 6
dll
 Dianjurkan pakai SLE DAI atau MEX – SLE DAI yg lebih
mudah diterapkan jika fasilitas laboratorium canggih
belum tersedia
  MEX – SLE DAI
1. Gangguan Neurologi Bobot : 8
2. Gangguan Renal Bobot : 6
3. Vasculitis Bobot : 4
4. Gangguan Hematologik / Bobot : 3
Hemolisis
Trombositopenia

5. Miositis Bobot : 3
6. Artritis Bobot : 2

7. Gangguan Mucokutaneous Bobot : 2

8. Serositis Bobot : 2
9. Demam Bobot : 1
Fatigue
10. Leukopenia Bobot : 1
Limfopenia
 PENGELOLAAN

Tujuan : meningkatkan survival dan kualitas hidup

a. mendapatkan masa remisi yg panjang

b. menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin

c. mengurangi rasa nyeri

d. memelihara fungsi organ agar aktifitas tetap baik

 PILAR PENGOBATAN

I. EDUKASI DAN KONSELING

1. Penjelasan tentang lupus dan penyebabnya

2. Tipe penyakit dan perangai masing-masing tipe

3. Masalah yg terkait dg fisik :

- kegunaan latihan terutama yg berkaitan dg
pemakai steroid  osteoporosis
- istirahat
- pemakaian alat bantu
- diet
- mengatasi infeksi
- pemakaian kontrasepsi
4. Pengenalan masalah aspek psikologis :
- pemahaman diri pasien
- mengatasi rasa lelah
- stress emosional
- trauma psikis
- mengatasi rasa nyeri
- masalah terkait dg keluarga, tempat kerja, pekerjaan

 Pemakaian obat
- Jenis, dosis, lama pemberian, suplemen mineral & vitamin
- Obat yg dipakai jangka panjang (anti tuberkulosis,
antibiotika)

6. Tempat pasien memperoleh informasi, kelompok

pendukung, yayasan.
 II. LATIHAN / PROGRAM REHABILITASI

1. Istirahat
2. Terapi fisik
3. Terapi dg modalitas
4. Ortotik
5. dsb
 III. PENGOBATAN SLE RINGAN

1. Edukasi
2. Obat-obatan : - parasetamol 3x 500 mg
- NSAID
- glukokortikoid topikal
- khlorokuin 4 mg/ Kg BB / hari
- kortikosteroid <10 mg/ h prednison
3. Tabir surya : sun protection factor (SPF) 15
4. Istirahat
IV. PENGOBATAN SLE BERAT ATAU MENGANCAM NYAWA

1. Sama seperti pd SLE ringan

2. Glukokortikoid dosis tinggi :
- serositis yg refrakter : 20 mg/ h prednison
- lupus nefritis, cerebritis atau trombositopenia :
40-60 mg/ h prednison atau
metilprednisolon intravena 1 gr/ h selama 3 hari,
dilanjutkan pemberian oral
3. Obat immunosupresan atau sitotoksik
- azotioprin (lupus nefritis)
- siklofosfamid (lupus nefritis)
- metotreksat (artritis berat)
- chlorambusil
- siklosporin
- nitrogen mustar
4. Lain-lain
- I.V. imunoglobulin (Ig G) 400 mg/ Kg BB/ hari selama 5 hari

(SLE dg trombositopenia, anemi autoimun, nefritis, manifestasi

mukotanius, dan demam).

- Plasma feresis (SLE dg sitopenia, krio globulinemia & cerebritis)

- Thalidomide 25-50 mg/ hari (lupus diskoid)

- Dapson & Derifad Retinoid (SLE dg manifestasi kulit)

- Terapi eksperimental : antibodi monoklonal thd ligan (CD40 LmAb)

- Transplantasi autologus stem-cel

- DHEA (memiliki steroid-sparring effect pd SLE ringan)

 V. PEMANTAUAN PENGOBATAN
Perjalanan penyakit dan efek pengobatan memerlukan
pemantauan yg tepat dan seumur hidup.

a. Anamnese (demam, berat badan, kelelahan, rambut rontok, nyeri

dada, nyeri sendi

b. Fisik (bengkak sendi, ruam, SLE i diskoid, alofesia, ulkus,

vaskulitis, fundus, oedem)

c. Penunjang (hematologi, urine, serologi, radiologi, kimia darah,

kalau mungkin komplemen C3 & C4 dan titer anti ds-DNA)
 SLE DAN KEHAMILAN

 Kesuburan sama dg wanita normal

 Sering kambuh / flare (60%) selama kehamilan dan
sesudah partus
 Insiden hipertensi dan preeklampsi meningkat
 Komplikasi : keguguran dan intra uterine foetal death
(IUFD), partus prematur, kematian ibu.
PENGELOLAAN

1. Dianjurkan hamil setelah minimal 6 bln aktifitas

penyakit terkendali atau remisi total. Pada lupus
nefritis boleh hamil setelah 12 bln remisi total.
2. Edukasi, latihan, dll tetap dijalankan
3. Medika mentosa :
- glukokortikoid / methyl prednisolon dosis < 20 mg/ hari
- hydroxikloroquin
- DMARDs perlu hati-hati
- azatioprin
- siklosporin A
 SLE DENGAN APS
 Antibody anti-phospholipid (APS) suatu kelainan trombosis,
abortus berulang disertai peningkatan kadar APS yg menetap yaitu
antibody anti-cardiolipin (ACA) atau lupus anti-coagulan (LA).

 Diagnosa ditegakkan jika ada satu gejala klinis dan satu

kelainan laboratorium dibawah ini :
Gejala klinis :
1. trombosis vaskuler
2. morbiditas kehamilan
a. 3 kali atau lebih abortus tanpa sebab
b. 1 atau lebih kematian fetus tanpa sebab atau kematian
fetus 10 bln kehamilan
c. 1 atau lebih lahir prematur atau sebelum 34 mgg
kehamilan disertai preeklamsi atau insufisiensi plasenta
Kelainan laboratorium :

1. ACA Ig G titer sedang atau tinggi

(2x pemeriksaan dg selang waktu 6 mgg atau lebih)

2. ACA Ig M titer sedang atau tinggi

(2x pemeriksaan dg selang waktu 6 mgg atau lebih)

3. LA positif sedang atau tinggi

(2x pemeriksaan dg selang waktu 6 mgg atau lebih)
PENGELOLAAN

1. Eliminasi antibody anti-phospholipid dg immunosuppresan

2. Memperbaiki faktor resiko (stop rokok)

3. Medika mentosa :
a. aspirin 80 mg/ hari
b. heparin (aPTT pd Hari 1-10 sebesar 1,5 - 2,5 N)
selanjutnya pemberian walfarin mulai hari ke 7 – 10
target INR tercapai 2,5 – 3 kali. Hari ke 10 heparin stop
 LUPUS NEFRITIS
 Perlu perhatian khusus agar tak terjadi perburukan ginjal yg akan berakhir
dg cuci darah dan transplantasi.

PENGELOLAAN
1. Steroid atau siklofosfamid (biopsi / histopatologik)
2. Rendah garam (hipertensi)
Rendah lemak (dislipidemia/ sindroma nefrotik)
Rendah protein (fungsi ginjal terganggu 40%)
Suplemen kalsium (jika pakai kortikosteroid dosis >7,5 mg/ hari dlm jangka
panjang)
3. Diuretika (oedema)
4. Periksa fungsi ginjal tiap 1 – 2 mgg sekali (urine: sedimen, kreatinin,
tekanan darah, albumin serum, C3 komplemen, anti ds-DNA, proteinuria
dan kreatinin klearen)
5. NSAID kalau sangat perlu, sesingkat mungkin
6. Antihipertensi seagresif mungkin
 PETUNJUK PEMAKAIAN OBAT SESUAI DENGAN KLASIFIKASI
HISTOPATOLOGIK

 Klas I : tidak perlu spesifikasi spesifik

 Klas II : tipe mesengial tdk diperlukan pengobatan

khusus
tipe mesengial hiperseluler dg proteinuria >1
gr/ hari beri kortikosteroid 20 mg/ hari selama 6-12
mgg, kemudian tappering sampai dosis sekecil
mungkin yg masih efektif mengontrol aktifitas
penyakit.
 Klas III & IV : prognosis buruk 50% dlm 10 thn akan
mengalami perburukkan.

a. Prednison 1mg/ hari min. 6 mgg. Jika terjadi remisi

tappering dosis sampai 10-15 mg/ hari atau 20-30 mg
selang sehari. Pertahankan sampai 2 thn.

b. Bila respon tidak baik, beri sitotoksik seperti

siklopospamid intra vena 750 mg/ m2 setiap bulan
selama 6 bln kemudian setiap 2-3 bulan sekali.
Pemberian biasanya sampai 3 thn atau dosis komulatif
mencapai 10.000 mg. Dapat ditambah Mesna (2-
mercaptoethane sulfonate sodium) untuk mengurangi
toksisitas pd kandung kemih.
c. Bila tidak responsif dg kortikosteroid dan siklofosfamid
maka diberi sbb :

1. Siklofosfamid I.V. tiap bulan selama 6 bln

2. Pulse dose metilprednisolon setiap bulan ditambah atau
menggantikan siklofosfamid.
3. Ganti dg azathyoprine oral atau siklofosfamide oral atau
kombinasi keduanya. Dapat pula diberi mycophenolat
mofetil 500-3000 mg/ hari sebagai lanjutan
pengobatan.
4. Pertimbangkan apheresis
5. Tingkatkan dosis steroid
d. Perburukan fungsi ginjal atau kekambuhan akut dapat
diatasi dg apheresis atau pulse dose steroid.

 Klas V

Prednison 1 mg/ Kg BB/ hari selama 6-12 mgg kemudian

tappering dosis sampai 10 mg/ hari berikan selama 1-2

thn.
Sitotoksik tidak dianjurkan kecuali didapatkan komponen
proliferatif berikan siklosporin A.
LUPUS CEREBRAL
 Morbiditas dan mortalitas besar
 The American College of Rheumatology (ACR) :
- Ringan : nyeri kepala (migren)
gangguan psikiatrik reaktif
disfungsi kognitif
gangguan cemas

- Berat : meningitis aseptik

defisit neurologik fokal
chorea
mielopati
kejang
acute confusional state
depresi
psikosis
PENGELOLAAN

1. Pada keadaan berat / perburukan cepat :

Pulse steroid therapy :
- methylprednisolon 1 gr/ hari selama 3 hari berturut-turut
atau
- deksametasone 12-20 mg. bila tidak respon dapat diberi
siklofosfamid I.V. 0,75 – 1 gr/ m2 tiap 3-6 mgg.

2. Kondisi pasien tidak terlalu buruk :

Prednison 1 mg/ Kg BB/ hari (kondisi pasien tidak terlalu buruk).

3. Bila ada vaskulitis berat :

Kortikosteroid dosis tinggi segera mungkin dan obat sitotoksik.
4. Atasi trombosis bila terkait dg adanya antibodi
antifosfolipid. Hati-hati dg pemberian heparin.

5. Gejala kejang atasi dg antikonfulsan (fenintoin) kalau

terjadi status epileptikus atau kejang berulang beri
kortikosteroid dosis tinggi.

6. Pengobatan lain :
Pemberian plasma feresis,
Imunoglobulin intra vena (i.v. IG)
Oksigen hiperbarik
Intratecal CSF – feresis
Transplantasi stem cells