11/04/2019

FLUID THERAPY IN
CARDIOPULMORY
“CASE ER”
dr. AA Gede Krisnayana,SpAn
RSUD Kota Mataram

1
 2 11/04/2019

cv
 dr. AA Gede Krisnayana,Sp.An
 S1kedokteran angkatan 1992. univ Udayana,
Bali
 PTT 2001,Sumbawa
 Spesialisasi Anesthesiologi dan Therapi
Intensive 2008, Univ Udayana/RSUP
Sanglah,Bali
 RSUD Sumbawa
 RSUDP Mataram di Sumbawa
 RSUD Kota Mataram
 3 11/04/2019

Politrauma
 4 11/04/2019

Politrauma
 5 11/04/2019

Distribusi normal cairan tubuh

6 11/04/2019
 7 11/04/2019

komposisi
Tbh manusia dewasa td:
A. Zat Padat: 40 % BB td:
Protein & zat-2 sejenis: 18 % BB
Mineral: 7 % BB
Lemak : 15 % BB
B. Zat cair: 60 % BB terbagi dlm ruang-2
(compartment) yg td :
- Intrasel : 40 % BB
- Ekstrasel : 20 % BB meliputi :
 Intravaskular : 5 % BB berupa plasma ( bila
ditambah vol sel darah merah 3 %  vol
darah = 8 % BB).
 Interstitial : 15 % BB
8 11/04/2019
Jumlah dan jenis kation dan
9 11/04/2019

anion dalam tiap

kompartemen
Tabel Keseimbangan Cairan
10 Harian11/04/2019
Dewasa Sehat
Masukan (ml/24 jam) Keluaran (ml/24 jam)
Tampak Tak Tampak Tak
tampak tampak
Minum 1200 Air 1200
kemih
Makan - 1000 Tinja - 100

Hasil - 300 Keringa - 800

oksidasi t
1200 1300 Paru 400
Total 1200 1300 Total 1200 1300
 11 11/04/2019

JENIS CAIRAN
Berdasarkan tujuan terapi cairan tsb, mk cairan yg
digunakan dlm terapi td :
1. Cairan kristaloid/ elektrolit (RL, Na CL 0,9 %,dll)
yg berguna utk:
 Mengganti kekurangan air & elektrolit
 Mengatasi shock &
 Mengatasi kelainan akibat terapi yg tdk
tepat (mis. Hypo Na, hypo K).
2. Cairan non elektrolit (D5W, Martos, dll) yg
berguna utk memenuhi kebutuhan air & kalori 
sbg cairan pemeliharaan (maintenance)
3. Cairan koloid : utk mengganti kehilangan cairan
intravaskuler (dekstran, hemacel, albumin).
Macam-macam Cairan yang Dapat
12 11/04/2019

Digunakan dalam Terapi Cairan

1. Cairan Kristaloid
a. Ringer laktat
b. Ringer
c. NaCl 0,9% (normal saline)
d. Dextrose 5% dan 10%
2. Cairan Koloid
a. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin
manusia ( 5 dan 2,5%).
b. Koloid Sintesis , yaitu
- Dextran
- Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
- Gelatin
- Oxypoly gelatin
 13 11/04/2019

TUJUAN RESUSITASI CAIRAN

 AWAL, memperbaiki oksigenasi jaringan
 Mencegah terjadinya gangguan
metabolik
 Menjaga fungsi renal
 Mencegah komplikasi transfusi
 14 11/04/2019

Tujuan resusitasi cairan pada

hemorargik shock
 Prioritas 1: memperbaiki volume
 Prioritas 2: restore blood- oxygen carrying
capacity
 Prioritas 3: menjaga fungsi koagulasi tetap
normal

 BLOOD FOR BLEED

 15 11/04/2019

INGAT
 O2 diangkut dari PARU-PARU ke Jaringan
 Larut dalam plasma
 Berikatan dengan Hb sebagai oksiHb

 1gr Hb mengikat 1,34ml O2

 16 11/04/2019

 Oxygen content (Ca O2) : jumlah O2 yg

dibawa darah
 Pd Hb 15 gr/100ml CaO2 = 15x1,34/100ml
=20,1/100 ml =201ml/L darah
 O2 delivery (DO2): produk dari cardiac
output dan oxygen content

 DO2 = CO x Ca O2640-1400 ml/min

 17 11/04/2019

 Ca O2=(Hb x1,37 x SaO2) + (0,003 x PaO2)

 VO2
(oxygen uptake=demand=consumption)
 Untuk menilai keadekuatan oksigenasi
jaringan
 Lebih rasional sebagai petunjuk kapan
transfusi
 18 11/04/2019

 VO2= CO x (CaO2-CvO2) x 10

 Shock: keberlangsungan fungsi normal

organ tergantung pada keseimbangan
CO dan DO2 dengan VO2
 19 11/04/2019

Kristaloid??
Pilih
Darah??
mana??

Jumlah??
?
 20 11/04/2019

TERAPI CAIRAN

RESUSITASI RUMATAN

KRISTALLOID KOLOID ELEKTROLIT NUTRISI

GANTI KEHILANGAN AKUT - GANTI KEHILANGAN NORMAL

(HEMORRHAGI, GI LOSS, (IWL+URINE+FESES)
3rd SPACE) - SUPPORT NUTRISI
 21 11/04/2019

RESUSITASI CAIRAN
konvensional
 Cairan kristaloid isotonis 20-40ml/KgBB
dalam waktu 30-60 mnt sebelum kontrol
perdarahan
 Bila respon tidak membaik bisa diulangi
lagi
 kombinasi koloid dan darah
 oksigenasi
 22 11/04/2019

target
 SaO2 >92%
 Sistolik >90 mmHg
 MAP > 65 mmHg
 Nadi kuat angkat
 UO >0,5 ml/KgBB/jam
 Cvp 8-12 mmHg
 USG: IVC
 23 11/04/2019

Terapi cairan pra bedah

 Diberikan
berupa cairan pemeliharaan
 Dewasa 2 ml/kg BB/jam’ atau 60 ml
ditambah 1 ml/KgBB untuk BB>20kg
 Anak anak rumus 4-2-1
 24 11/04/2019

Terapi Cairan Rumatan

Terapi rumatan bertujuan memelihara
keseimbangan cairan tubuh dan nutrisi. Diberikan
dengan kecepatan 80 ml/jam. Untuk anak
gunakan rumus 4:2:1, yaitu :
 4 ml/kg/jam untuk 10 kg pertama
 2 ml/kg/jam untuk 10 kg kedua
 1 ml/kg/jam tambahan untuk sisa berat badan
 25 11/04/2019

Terapi Cairan
Intraoperatif/squester

6-8 ml/kg/jam untuk bedah besar

4-6 ml/kg/jam untuk bedah sedang
2-4 ml/kg/jam untuk bedah kecil
 26 11/04/2019

PATOFISIOLOGI CAIRAN TUBUH

PD TRAUMA & PERDARAHAN
 Pengetahuan ttg patofisiologi ini sangat
penting dipahami agar kita dpt mbrk
Therapi yg tepat & sesuai.
 Tugas utama peredaran darah adalah
oksigenasi jaringan.
 Darah cukup  O2 cukup  glucosa dpt
dibakar mjd CO2 & air.
 Darah kurang  O2 kurang  glucosa
mjd asam laktat  acidosis.
 27 11/04/2019

OKSIGENASI JARINGAN
 O2 kurang  hypoxia
 Agar oksigenasi baik, perlu perfusi yg baik
 Perfusi yg baik perlu Cardiac output yg baik
 Cardiac output baik  menimbulkan tensi yg baik.
 KESALAHAN PEMIKIRAN ! Tensi baik akan dpt
memperbaiki peredaran darah  utk menaikkan
tensi diberikan ephedrin/ dopamin.
 Pd hal pemberian ephedrin  vasokonstriksi >
hebat  jantung sukar memompa darah  CO
turun  perfusi turun  oksigenasi jaringan kurang.
 Parameter perfusi jaringan JAUH LEBIH PENTING dp
mengobati tensimeter.
28 11/04/2019
 29 11/04/2019

PERUBAHAN AKIBAT
PERDARAHAN
1. Tahap vasokonstriksi : utk menghindai kematian,
mk peredaran darah (perfusi) terpusat pd organ
vital (otak & jantung) dg mengorbankan perfusi
lain (perifer, ginjal). Pd perdarahan ringan (< 10 %
vol drh)  perfusi organ vital msh bisa
dipertahankan.
2. Tahap hemodilusi : vol darah mjd normal kembali
krn tjd kenaikan vol plasma dlm wkt 24 – 48 jam.
Vol.ery blm kbl  tjd hemodilusi  Hb turun.
3. Tahap produksi erythrocyt : perlu wkt 3 – 4 minggu
utk mjd normal kembali. Dr percob bin  mrk dpt
hidup dg 35 % jml ery, ttp akan mati bila vol
plasma < 70 % N.
 TIMBUL KONSEP HEMODILUSI konvensional
 30 11/04/2019

HEMODILUSI
 Utk mempertahankan Cardiac output & perfusi
jaringan, volume plasma dpt diganti dg cairan
pengganti darah (replacement).
 2 macam cairan utk hemodilusi:
1. Cairan non colloid (crystalloid):
adalah cairan yg tdk mgd molekul besar 
dlm wkt singkat sebag besar akan keluar dr
ruang intravascular  perlu 2,5 – 4 kali vol
darah yg hilang.
2. Cairan colloid (plasma expander):
yi cairan yg mgd molekul-2 yg besar sbg
pengganti albumin darah  sebag besar
volume dlm wkt yg cukup lama akan tinggal
didalam ruang intravascular  jumlah colloid
yg diberikan TIDAK LEBIH dr jml darah yg
hilang.
 31 11/04/2019

BATAS HEMODILUSI
 Jika Px dewasa muda & sehat (tdk ada
kelainan jantung / paru), mk hemodilusi dpt
dilakukan sp Hb 7,5 – 8 g %.
 Vol darah : laki-laki : 75 cc / kg BB
wanita : 65 cc / kg BB
 Penatalaksanaan hemodilusi:
 Perdarahan 10 % - 15 % vol darah  cairan
crystalloid 2,5 kali vol darah yg hilang
 Perdarahan 15 % - 30 %  perlu plasma
ekspander sejumlah vol darah yg hilang
(sebaiknya ses dbrk crystalloid terlebih
dahulu  ?).
 32 11/04/2019

Hemodilusi terkontrol
hipotensi permisif
paradigma baru
 Resus cairan kristloid overload akan
menyebabkan cedera paru akut, syndrome
kompartmen dan lama rawat ini
 Membatasi jumlah cairan pd pasien
perdarahan dengan mempertahankan
tekanan darah dibawah normal sampai
therapi definitif (damage control
rescucitation)
 Mencegah hipotermia, asidosis dan
hipocalsemia. Fungsi pembekuan darah
 Resiko jelek hipoferpusi
 33 11/04/2019

Studi permisif hipotensi

 Meta analisa pd 5 RCT menggunaakan 1152
pasien
 Klp intervensi target MAP>50mmHg. Sistolik 70-
90mmHg
 Klp kontrol MAP>65, sistolik 100-110
 Didapatkan angka kematian dalam 30 hari
perawatan kelompok resusitasi permisif lebih
rendah secara signifikan dibanding kontrol
(OR 0,7 95% CI 0,053-0,92)
 34 11/04/2019

 Kebutuhan darah serta perkiraan volume

perdarahan lebih rendah pd klp intervensi
 Tidak ada perbedaan angka kejadian
sepsis, koagulopati, gagal ginjal
 35 11/04/2019

Studi lain
 ARDS lebih tinggi pada klp konvensional
(R.Rossaint,B.Boullin.et al. critical care 2016)

ke 5 studi masih memiliki kualitas yg rendah

(buru-sedang) akibat pelaporan yg jelek
dan ada studi tidak melakukan blinding (A.
Tran,J. Yates, et al. Journal of Trauma and Acute
Surgery,2018)
 36 11/04/2019

European guidlines for

management of major
bleeding
 Rekomendasi sistolik 80-90 mmHg pd
perdarahan tanpa cedera kepala (MAP
50-65 mmHg)
 Cedera kepala GCS<8 MAP >80 mmHg
 Kontra indikasi hipotensif
 Waspada pada usia tua dan hipertensi
lama
 37 11/04/2019

ATLS 2018
 Tidakmenyebutkan secara jelas
 Target perfusi organ melalui urine 0,5
ml/KgBB/jam
 Target MAP maupun tekanan darah tak
ada
 Pemebrian cairan kristaloid awal 1-2L
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma
• Bickell WH et al.
• New Engl J Med 1994;331:1105-9.
• Randomized, prospective and blinded comparison
of immediate versus delayed fluid resuscitation for
hypotensive patients with penetrating torso
injuries.
• Methods:
• Patients in the immediate resuscitation group received
infusion of isotonic infusion of Ringer's acetate solution
through two large bore IV catheters inserted at the
scene.
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma

• Patients in the delayed resuscitation group also

had two large bore IV catheters inserted at the
scene but these were then flushed and capped.
• After arrival in the operating room, IV crystalloid
and packed red cells were given to all patients to
maintain SBP > 100 mm Hg, HCT > 25% and
urine output > 50 ml per hour.
• The majority of patients were in hospital within 30
min of reported injury and entered the OR < 1H of
hospital time.
 Delayed fluid resuscitation in
penetrating trauma
• 598 studied patients, 70 died before reaching
the OR.
• Survival rate of delayed resuscitation group
(70%) compared with that in the immediate
resuscitation group (62%).
• The frequency of complications was similar in
the two groups.
• Conclusion: In hypotensive patients with
penetrating torso trauma, delay of fluid
resuscitation until operative intervention
improves outcome.
 Regel et al, Acta
Anaesthesiol.Scand., 1997

• Data limited to penetrating injuries

• No evidence for blunt haemorrhagic
trauma
• Decision on field resuscitation relates
to type of trauma and likelihood of
hospital transfer
 42 11/04/2019

Kristaloid vs koloid
 43 11/04/2019

Colloid vs Crystalloid
 A large evidence based review of more than 82 studies
comparing crystalloid to colloid resuscitation was published
by the McMaster group in 1999 (Crit Care Med); there was
no overall difference in mortality, pulmonary edema, or
length of stay, but there was a trend toward better survival
in trauma patients with crystalloid use (poor confidence
intervals)
 In order to show a significant difference in mortality, an RCT
would have to enroll more then 9000 patients
 In a systematic review of 30 studies with 1419 patients,
albumin has been shown to increase risk of death
 Overall the greatest difference is the exhorbitant cost of
colloids compared to crystalloids
 Therefore, colloid resuscitation cannot be recommended
for routine use in the resuscitation of patients with
hemorrhagic shock
kristaloid
 45 11/04/2019

NS or LR
 The non-anion gap acidosis that has been noted
with NS use is not secondary to hyperchloremia,
but in fact a lactic acidosis secondary to
hypoperfusion
 LR improves this acidosis because the lactate
isomer is converted to bicarb, which acts as a
buffer (hepar)
 Adequate resuscitation returns the pH to normal
regardless of which fluid is used
 NS is preferred in patients with TBI(TRAUMATIC
BRAIN INJURY) because of the slight hypertonicity
(154mmol/L)
 46 11/04/2019

RL Vs RA(asetat)
RL: prekursor bikarbonat adalah laktat.
Laktat dimetab menjadi bikarbonat secara
lambat di hati
Hati hati pd peny hati berat

RA: prekursor bikarbonat adalah asetat.

Metabolisme asetat terjadi di otot, ginjal
dan jar. Tubuh lain
koloid
(no capillary leakage)
 48 11/04/2019

BLOOD
 Plasma 55%
 Sel darah 45% : eritrosit, leukosit dan
trombosit
 Jumlah vol. darah: 5-7% BB, dimana
plasma 5% dan eritrosit %
 49 11/04/2019

Komponen darah
WHOLE BLOOD (WB)
 Pengganti volume
 Meningkatkan dan mempertahankan
fungsi pembekuan
 Masa hidup sampai 21 hari
 50 11/04/2019

PACK RED CELLS (PRC)

 MENGANDUNG SEL DARAH MERAH DAN
TROMBOSIT
 SEBAGIAN BESAR PLASMA
DIHILANGKANMASA HIDUP 21 HARI
 51 11/04/2019

WASHED CELLS
 Dipakai bila kelebihan plasma dan
antibody tidak diperlukan
 Diberikan dlm waktu 4 jam setelah dicuci
 52 11/04/2019

TROMBOSIT
 Dipakai pada kasus kekurangan jumlah
trobosit dan kelainan perdarahan
 Pemberian cepat
 Umur trombo 6-72 jam
 53 11/04/2019

Transfusi darah
 Perdarahan ringan 10%-15% EBV cukup
ganti cairan elektrolit
 Perdarahan sedang 15%-20% EBVganti
kristaloid dan koloid
 Perdarahan berat 20%-50% EBV
transfusi darah
 54 11/04/2019

TRANSFUSI DARAH
 Dewasa: jika perdarahan >15 % EBV
 Bayi dan anak : jika perdarahan > 10%
EBV
 55 11/04/2019

EBV (estimated blood vol)

 Neo = 90 ml/kg BB
 Bayi = 80 ml/kg BB
dewasa
Perempuan = 65 ml/kg BB
Laki laki = 70 ml/kg BB

EBV = Kg BB x EBV x jumlah perdarahan (%)

 56 11/04/2019

Transfusi darah
 WB = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x 6
 PRC= (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x3
 FFP = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x
BB (kg) x 10
 57 11/04/2019

BLOOD
 Limittransfusion
 Batas transfusi <7gr/dl
 Maintenance level 7-9 gr/dl
 Pd pasien tua dan ada penyakit jantung
iskemik perlu Hb lebih tinggi (10gr/dl)
 58 11/04/2019

Blood
 The decision to transfuse is made after
consideration of mechanism of injury,
hemodynamic status, response to crystalloid
infusion, and pre-morbid status
 In general, all trauma patients should receive
a 2 L crystalloid infusion first (NO DEXTROUS)
 If they remain hemodynamically unstable or
have had significant blood loss, begin
transfusing immediately; 2 units of O neg (O
pos in men) wide open through a fluid
warmer
 59 11/04/2019

Other Blood Products

 During large volume transfusions of PRBCs,
other blood products must be given
 As a guideline, give 2 units FFP for every 4-
6 units of PRBCs (and when INR is
elevated)
 Platelet counts <100 are common in
severe trauma; patients with ongoing
bleeding should receive 6-10 units of
platelets
 60 11/04/2019

Transfusi darah dikhususkan pada kasus

tertentu dan perdarahan sedang terjadi
WHY?
 Limited blood supply
 Need to be warm (time)
 Disease transmition
 Immunosupressive affect
 Independent risk factor for post traumatic
organ dysfunction
 61 11/04/2019

Keuntungan darah
 Replace Oxygen carrying – Hb
 Replaces clotting factors
 Replaces platelets factor
 Minimize edema (longer stay in vascular)
 1:1
62 11/04/2019
63 11/04/2019
64 11/04/2019
 65 11/04/2019

Luka bakar
 Terapicairan resusitasi Luka Bakar:
Baxter RL 4cc/kg BB/% lb/24 jam
½  8 jam pertama
½  16 jam berikutnya

Pertimbangkan plasma atau albumin

66 11/04/2019
 67 11/04/2019

Goal resuscitation
Ganti apa yg hilang dari pasien
 Darah ganti darah atau produk
darah(perdarahan)
 Cairan ganti dengan cairan(dehidrasi)
 Stop bleeding
 68 11/04/2019

Goals of Fluid Resuscitation

 Easily measured

 Mentation
 Blood Pressure
 Heart Rate
 Jugular Venous Pressure
 Urine Output
 69 11/04/2019

Goals of Fluid Resuscitation

A little less easily measured

 Central Venous Pressure (CVP)

 Left Atrial Pressure
 Central Venous Oxygen Saturation SCVO2
 70 11/04/2019

Goals of Fluid Resuscitation

A bit more of a pain to measure

 Pulmonary Capillary Wedge Pressure

(PCWP)
 Systemic Vascular Resistance (SVR)
 Cardiac Output / Cardiac Index
Assessment of Stages of Shock
% Blood < 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Volume loss
HR <100 >100 >120 >140

SBP N N, DBP,
postural drop
Pulse N or
Pressure
Cap Refill < 3 sec > 3 sec >3 sec or absent
absent
Resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
CNS anxious v. anxious confused lethargic
Treatment 1–2L 2L 2 L crystalloid, re-evaluate,
crystalloid, + crystalloid, re- replace blood loss 1:3
maintenance evaluate crystalloid, 1:1 colloid or blood
products. Urine output >0.5
11/04/2019 mL/kg/hr 71
72 11/04/2019
 73 11/04/2019

kesimpulan
 Belum ada panduan pastiilmu terus
berkembang
 Permisif hipotensi
 Debate continous on ideal fluid in trauma
resuscitation
 Tidak ada perbedaan antara koloid vs
kristaloid
 Hindari penggunaan saline dalam jumlah
banyak
 Blood and blood product
 Blood for bleed
74 11/04/2019
 75 11/04/2019

TERIMA KASIH
 76 11/04/2019

KASUS
 Laki-lakidatang ke UGD post KLL
 gelisah, mengeluh sakit di seluruh bagian
perut
 Fraktur terbuka femur kanan, perdarahan
aktif
 Konjungtiva pucat
 T 100/50 HR 130x/mnt pulse melemah
 77 11/04/2019

pertanyaan
 Apa yg dikerjakan
 Ax tambahan, sadar, pingsan
 Px fisik, vital sign
 Px penunjang, usg, xray, lab
 Diagnosa
 Simultan resus cairan, infus bore terbesar
 ok
 78 11/04/2019

Ruang operasi
 Ruptur lien grade 3, hematome jejenum
 Hemodinamik tidak stabil; tensi drop 90/50
mmhg. HR 120x/mnt.
 Setelah perdarahan terasi. Luka operasi
ditutup. Hemodimaik blm membaik
 femur
Assessment of Stages of Shock
% Blood < 15% 15 – 30% 30 – 40% >40%
Volume loss
HR <100 >100 >120 >140

SBP N N, DBP,
postural drop
Pulse N or
Pressure
Cap Refill < 3 sec > 3 sec >3 sec or absent
absent
Resp 14 - 20 20 - 30 30 - 40 >35
CNS anxious v. anxious confused lethargic
Treatment 1–2L 2L 2 L crystalloid, re-evaluate,
crystalloid, + crystalloid, re- replace blood loss 1:3
maintenance evaluate crystalloid, 1:1 colloid or blood
products. Urine output >0.5
11/04/2019 mL/kg/hr 79
80 11/04/2019
 81 11/04/2019

Transfusi darah
 WB = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x 6
 PRC= (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x3
 FFP = (Hb yg diinginkan – Hb sekarang)x
BB (kg) x 10
 82 11/04/2019

Central venous catheter

 Salah satu cara mengakses vena-vena
besar (central)
 Disaat vena perifer kolaps selama
keadaan shock atau hipovolemia, cvc
menjadi pilihan selain vena sectie atau
infus intra oseus, PICC(peripherally
inserted central catheter)
83 11/04/2019
84 11/04/2019
 85 11/04/2019

 Vena vava superior

 Vena cava inferior
 Vena brachiochepalika
 Ena subclavia
 Vena illiaka comunis
 Vena illiaka eksternal
 86 11/04/2019

indikasi
 Sebagai jalur infusresusitasi
 Ukur cvpkecukupan cairan
 Jalur pemberian obat yg khususkaustik, kcl,
nabic, lar hipertonis,amiodaron dll
 Nutri parenteral
 Antibiotika jangka panjang
 Pemgambilan sampel darah berulang
 Catheterisasi jantung
 87 11/04/2019

komplikasi
 Infeksi
 Mekanispneumothorax, hematothorax,
tertusuknya arteri, aritmia, malposisi
catheter
 Trombosis dan edema
 88 11/04/2019

Terima kasih