MORBILI DENGAN KOMPLIKASI

BRONKOPNEUMONIA
ANEMIA ET CAUSA DEFISIENSI BESI
STOMATITIS
GIZI BAIK
Lya Novya, S.Ked
I 1011131004
Pembimbing : dr. Diana Bancin, M.Sc, SpA.

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT ABDUL AZIZ SINGKAWANG
2017
 Anamnesis
(aloanamnesis pada ibu pasien pada tanggal 16 Mei 2017)
 Identitas
Nama By.A
Jenis Kelamin Laki-laki
Tanggal Lahir 27-Juli-2016
Usia 9 bulan 19 hari
Agama Islam
Alamat Dusun Tanjung Sari RT.001/RW.003 Desa Sungai Toman, Kecamatan
Salatiga
Tanggal MRS 16 Mei 2017

Identitas Ayah Ibu

Nama Tn. A Ny. S

Umur 47 Tahun 37 Tahun

Pendidikan SD SD

Pekerjaan Petani Petani

 Keluhan Utama

Kejang demam disertai bintik bintik merah di seluruh badan.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien tiba di RSAA 12.45

H-6 SMRS H-2 SMRS H-1 SMRS 3 jam SMRS

Sabtu (10/05/2017) Rabu (14/05/2017) Kamis (15/05/2017) Jum’at (16/05/2017)
Suhu tubuh panas Pagi: Bintik bintik Pagi: bintik bintik bertambah Kejang durasi <5 detik, 1
(+) merah di belakang banyak hampir seluruh badan (+) kali, seluruh tubuh,
Pilek (+) telinga dan leher (+) Siang: suhu badan tinggi (+) berhenti sendiri dan
Batuk kering (+) Malam : rewel (+) suhu badan langsung sadar.
Lemah (+) Suhu badan panas(+) semakin panas (+)
Mata merah dan Batuk berdahak putih Segera dibawa ke
berair (+) kekuningan (+) Batuk kering berdahak putih Puskesmas Salatiga
Lemah (+) kekuningan (+) T = 40 C
Mata merah berair dan Lemah (+)
pilek membaik. Sariawan (+) Rujuk ke RSAA
Gusi berdarah, mimisan Gusi berdarah, mimisan (-), BAK
(-) dan BAB dbn.
 Riwayat Penyakit Dahulu
o demam disertai bercak kemerahan sebelumnya
(-)
o Riwayat kejang demam (-)
o Riwayat alergi makanan (-)
o Riwayat BAB cair terus menerus dan berulang (-).
o Riwayat asma (-)
Kesimpulan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu
yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Riwayat Kehamilan
o P3A0M0
o ANC sebanyak 7 kali
o Riwayat imunisasi TT saat hamil (-)
o USG (-)
o Riwayat sakit bintik merah saat hamil (-)
o Keputihan saat hamil (-)
o Konsumsi obat-obatan maupun jamu selama
hamil (-)
Kesimpulan: Riwayat Kehamilan kurang baik.
Riwayat Penyakit Keluarga
o anggota keluarga yang menderita demam atau
batuk serta bintik bintik merah di kulit (-)
o Riwayat alergi pada keluarga (-)
o Riwayat keluarga kejang demam (-)
Kesimpulan: Tidak terdapat penyakit keluarga yang
berhubungan dengan penyakit sekarang
Riwayat Kelahiran
o Lahir di polindes ditolong bidan
o Usia kehamilan 9 bulan 7 hari
o Langsung menangis
o BBL 2350 g (BBLR)
o LK,LD,PB tidak ingat
Kesimpulan: Riwayat Kelahiran kurang baik.
 Riwayat Pemberian Nutrisi

Frekuensi makan 1-3x/hari

½ mangkok tiap kali makan

Kesimpulan: Riwayat pemberian makan baik secara kuantitas dan kualitas.

 Riwayat Imunisasi

• mendapatkan imunisasi sesuai jadwal dan usia

• BCG scar (+)
• Ibu pasien mengaku belum membawa pasien untuk imunisasi bulan
ke-9 yaitu campak dikarenakan demam yang diderita pasien saat ini.

Kesimpulan: Riwayat imunisasi dasar belum sesuai rekomendasi

Departemen Kesehatan RI.
 Riwayat Tumbuh Kembang
• Tidak terdapat keterlambatan pertumbuhan
• Dapat duduk, merangkak dan berdiri dengan pegangan
• Memegang biskuit/makanan
• Mengucap suku kata berulang seperti mama dan susu
• Sering bermain bersama tetangga yang seumuran

Kesimpulan: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien baik

 Riwayat Sosial-Ekonomi

Kelas 3 Pendidikan
terakhir
Kesimpulan: Tingkat pendidikan orang tua pasien rendah, tingkat sosial ekonomi
keluarga pasien kurang, tempat tinggal dan lingkungan kurang baik.
Genogram
Pemeriksaan Fisik
 Tanda Vital Antropometri
Kesadaran : Kompos mentis Berat badan (BB) : 7,3 kg
Frekuensi denyut jantung : 148 kali/menit Tinggi badan (TB) : 69 cm
Frekuensi napas : 53 kali/menit Lingkar Kepala (LK) : 47 cm
Tekanan Darah : 90/60 mmhg Status Gizi :
Suhu : 38,30 C BB menurut usia : -2<Z<0 Interpretasi: normal
SPO2 : 100% TB berdasarkan usia : -2<Z<0 Interpretasi: normal
BB/TB : -1<Z<0 Interpretasi: normal

Kesimpulan: febris. LK berdasarkan usia : -1<Z<-2 Interpretasi: normal

Kesimpulan : Gizi Baik
 Status Generalis
Organ Hasil yang ditemukan
Kulit Hangat, sianosis (-), ikterik (-), ruam makulopapular eritematosa di seluruh tubuh (+), petekie
(-).
Kepala deformitas (-), makrocephali (-), wajah sembab (-)
Mata konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), injeksi konjungtiva (-), edema palpebral (-)
sklera ikterik (-), mata cekung (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tak langsung
(+/+), pupil simetris (3mm/3mm)
Telinga hiperemis/ eksoriasi (-/-), sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), membran timpani intak tidak
dinilai
Hidung Rhinorea (-), epistaksis (-) edema mukosa (-/-), pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut mukosa bibir kering (-), sianosis perioral (-), stomatitis (-), faring hiperemis (-), tonsil T I/TI, faring
hiperemis (-), ruam makulopapular (+), ruam koplik (-), sariawan (+)
Leher pembesaran KGB (-), tidak tampak distensi vena leher, ruam makulopapular (+)
Dada bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi dada subkostalis (-), ruam makulopapular (+),
Jantung
- Inspeksi iktus kordis tidak terlihat
- Perkusi Batas kanan jantung: SIC 4 linea parasternal dektra
Batas kiri jantung: SIC 5 linea midclavicula sinistra
Pinggang jantung: SIC 3 linea parasternal sinistra
 Status Generalis
Organ Hasil yang ditemukan
- Palpasi Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
- Auskultasi SI S2 Reguler, gallop (-), murmur (-), reguler.
Paru Bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
- Inspeksi
- Palpasi Fremitus taktil paru kanan = paru kiri
- Perkusi Sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi Suara napas dasar vesikuler, rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Abdomen Distensi (-), tampak datar, ruam makulopapular (+)
- Inspeksi
- Palpasi Supel, turgor kulit kembali cepat dan elastisitas baik, hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
- Perkusi Pekak beralih (-), undulasi (-), bulging of flank (-)
- Auskultasi Bising usus (+) normal
Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas Ekstremitas : akral hangat, petekie (-), pergerakan aktif, tonus otot baik, capilary refill
time < 2 detik, sianosis (-)

Kesimpulan: ruam makulopapular di mulut, leher, wajah, dada dan abdomen (+), sariawan (+), rhonki (+/+).
 Status Neurologis

Refleks Fisiologis Refleks Patologis Rangsang Meningeal

Refleks patella (++/++) Refleks babinski (-/-) Kaku kuduk : (-)

Refleks achilles (++/++) Refleks oppenheim (-/-) Brudzinsky 1 : (-)
Refleks chaddock (-/-) Brudzinsky 2 : (-)

Kesimpulan : Status neurologi dalam batas normal, tidak ditemukan tanda rangsang meningeal maupun defisit neurologis.
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 16 Mei 2017 Nilai Rujukan
Hemoglobin 9,7 g/dl 10,5-12,9 g/dl
Leukosit 9.900 / µl 6000-19500 / µl
Jumlah Trombosit 182.000 / µl 217.000-497.000 / µl

Hematokrit 29,1% 35-43%

Jumlah Eritrosit 3,85 x 106/ µl 3,6-5,2/ µl

Hitung Jenis Leukosit 0/0/0/70/26/4 0/1-5/0-8/17-60/20-70/1-11

(B/E/Bt/Sg/L/M)

MCV 75,58 fL 76-96 fL

MCH 25,19 pg 27 -32 pg
MCHC 33,34 % 32-37 %
Indeks Mentzner 19,63 >13: Susp. Anemia Defisiensi Besi
Natrium 132,28 mmol/L 129-143 mmol/L
Kalium 3,67 mmol/L 3,6-5,8 mmol/L
Klorida 95,10 mmol/L 93-112 mmol/L
Golongan Darah B -

Kesimpulan: Anemia Mikrositik hipokromik, Trombositopenia dan hematokrit rendah, peningkatan neutrophil segmen.tgf
 Saran Daftar Masalah
Rontgen Thorax AP 1. Kejang demam
Gambaran Darah Tepi 2. Demam febris H-6
Kadar besi serum 3. Ruam Makulopapular seluruh tubuh
4. Batuk berdahak
5. Sariawan
6. Riwayat imunisasi belum baik
7. Rhonki kedua lapang paru
8. Anemia mikrositik hipokromik
9. Trombositopenia
10. Peningkatan neutrophil segmen
11. Hematokrit rendah.
 Diagnosis Kerja Diagnosis Banding
• Morbili dengan komplikasi • Rubella
Bronkopneumonia
• Demam dengue
• Stomatitis
• Anemia e.c. Suspek Defisiensi Besi
• Gizi Baik
 Penatalaksanaan
Non-medikamentosa Medikamentosa

- Tirah baring - IVFD D5 ¼ NS 30 tpm mikro

- Rawat di ruang isolasi Injeksi:
- Diet kebutuhan kalori = 801 kkal/hari - Ampisilin 200mg/ 6 jam
- Diet kebutuhan protein = 11 g/hari - Ranitidin 7 mg/ 12 jam
- Observasi suhu tubuh minimal 2 kali sehari - Diazepam 2,1 mg (k/p)
- Observasi Saturasi Oksigen - Novaldo 80 mg/6 jam (k/p) (demam >38,5)
- Edukasi Kebersihan Oral Oral:
- Paracetamol syr 3/4 cth/8 jam
- Puyer (Salbutamol 0,7 mg+ ambroxol 7 mg+ CTM 0,5
mg)/8 jam
- Vitamin A 100.000 IU
- Multivitamin drop 1cc/24 jam
- Ferous sulfat syr 70mg /8 jam
FOLLOW UP
 SUBJECTIVE (S)
Subjective HP-1 HP-2 HP-3 HP-4 HP-5 HP-6 HP-7
16 Mei 17 Mei 18 Mei 19 Mei 20 Mei 21 Mei 22 Mei

Demam +H6 + H7 + H8 + H9 - - -
Ruam + + << << << - -
makulopapular
Batuk + + + + + - -
Pilek - - - - - - -
Mual - - - - - - -
Muntah - - - - - - -
Sesak - - - - - - -
BAK +N +N +N +N +N +N +N
BAB +N +N +N +N +N +N +N
 OBJECTIVE (O)
Observasi Tanda Vital
Nadi
150148

145
145
142
140 140
140
136
Nadi
135
131
130

125

120
HP 1 HP 2 HP 3 HP 4 HP 5 HP 6 HP 7
 Observasi Tanda Vital

Frekuensi Nafas
70
60 60 60
60
53
50
50
40 40
40 Frekuensi Nafas

30

20

10

0
HP 1 HP 2 HP 3 HP 4 HP 5 HP 6 HP 7
 Observasi Tanda Vital
Temperatur
39

38.538.3 38.4 38.3

38
37.6
37.5 37.2
Temperatur
37
36.5 36.4
36.5

36

35.5

35
HP 1 HP 2 HP 3 HP 4 HP 5 HP 6 HP 7
 Observasi Saturasi O2
Saturasi O2
100%
100%

99% 99% 99% 99% 99% 99%

99%

98%
Saturasi O2
97%

96%

95%

94%
HP 1 HP 2 HP 3 HP 4 HP 5 HP 6 HP 7
 OBJECTIVE (O)
Objective HP-2 HP-3 HP-4 HP-5 HP-6 HP-7
17 Mei 18 Mei 19 Mei 20 Mei 21 Mei 22 Mei
Kulit Ruam Ruam Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Makulopapular Makulopapular Makulopapular Makulopapular

Mulut Sariawan, Ruam normal normal normal normal normal

Makulopapular
Leher Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Makulopapular Makulopapular
Thorax Ruam Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Makulopapular Makulopapular Makulopapular

Paru Rhonki (+/+) Rhonki (+/+) Rhonki (+/+) Rhonki (+/+) Rhonki (-/-) Rhonki (-/-)

Punggung Ruam Ruam Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi

Makulopapular Makulopapular Makulopapular Makulopapular
Abdomen Ruam Ruam Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Makulopapular Makulopapular Makulopapular Makulopapular
Ektremitas Ruam Ruam Ruam Ruam hiperpigmentasi hiperpigmentasi
Makulopapular Makulopapular Makulopapular Makulopapular
 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 19/5/2017 20/5/2017 21/5/2017 22/5/2017 Nilai Rujukan
H-4 H-5 H-6 H-7
Hemoglobin 10,8 g/dl 11,2 g/dl 10,2 g/dl 10,4 g/dl 10,5-12,9 g/dl

Leukosit 3.500 /µl 5.900 /µl 4.200 / µl 7.100 /µl 6.000-17.500 / µl

Trombosit 135.000 /µl 95.000 /µl 67.000 / µl 121.000 /µl 217.000-497.000 / µl

Hematokrit 31,4 % 33,9 % 27,0 % 30,6 % 35-43%

Eritrosit 4,20 106/µl 4,48 106/µl 3,93 106/ µl 4,06 106/ µl 3,6-5,2/ µl
 ASSESSMENT (A)

HP-2 HP-3 HP-4

17 Mei 18 Mei 19 Mei
Morbili dengan Morbili dengan Morbili dengan
Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia
Stomatitis Anemia e.c susp ADB Anemia e.c susp ADB
Anemia e.c susp ADB Gizi Baik Gizi Baik
Gizi Baik
HP-5 HP-6 HP-7
20 Mei 21 Mei 22 Mei
Morbili dengan Morbili dengan Morbili dengan
Bronkopneumonia Bronkopneumonia Bronkopneumonia
Anemia e.c susp ADB Anemia e.c susp ADB Anemia e.c susp ADB
Gizi Baik Gizi Baik Gizi Baik
 PLANNING (P)
Planning HP-2 HP-3 HP-4 HP-5 HP-6 HP-7
17 Mei 18 Mei 19 Mei 20 Mei 21 Mei 22 Mei

IFVD D5 ¼ NS 30 tpm D5 ¼ NS 30 tpm D5 ¼ NS 30 tpm D5 ¼ NS 30 tpm D5 ¼ NS 30 tpm D5 ¼ NS 30 tpm

mikro mikro mikro mikro mikro mikro
INJEKSI • Ampisilin • Ampisilin • Ampisilin • Ampisilin • Ampisilin • Ampisilin
200mg/6jam (2) 200mg/6jam (3) 200mg/6jam (4) 200mg/6jam (5) 200mg/6jam (6) 200mg/6jam (7)
• Ranitidin • Ranitidin • Ranitidin • Ranitidin • Ranitidin 7 • Ranitidin 7
7mg/8jam 7mg/8jam 7mg/8jam 7mg/8jam mg/8jam mg/8 jam
• Diazepam 2,1 mg • Diazepam 2,1 mg • Diazepam 2,1 • Diazepam 2,1
(k/p) (k/p) mg (k/p) mg (k/p)

• PCT syr 3/4 cth/ • PCT syr 3/4 cth/ • PCT syr 3/4 cth/ • PCT syr 3/4 cth/ • PCT syr 3/4 cth/ • PCT syr 3/4
8 jam 8 jam 8 jam 8 jam 8 jam cth / 8 jam
ORAL • Puyer • Puyer • Puyer • Puyer • Puyer • Puyer
(Salbutamol 0,7 (Salbutamol 0,7 (Salbutamol 0,7 (Salbutamol 0,7 (Salbutanol 0,7 (Salbutanol 0,7
mg+ ambroxol 7 mg+ ambroxol 7 mg+ ambroxol 7 mg+ ambroxol 7 mg+ ambroxol 7 mg+ ambroxol 7
mg+ CTM 0,5 mg+ CTM 0,5 mg+ CTM 0,5 mg+ CTM 0,5 mg+ CTM 0,5 mg+ CTM 0,5
mg)/ 8 jam mg)/ 8 jam mg)/ 8 jam mg)/ 8 jam mg)/ 8 jam mg)/ 8 jam
• Multivitamin • Multivitamin • Multivitamin • Multivitamin • Multivitamin • Multivitamin
drop 1x1cc drop 1x1cc drop 1x1cc drop 1x1cc drop 1x1cc drop 1x1cc
• Ferous sulfat syr • Ferous sulfat syr • Ferous sulfat syr • Ferous sulfat syr • Ferous sulfat syr • Ferous sulfat syr
½ cth / 8 jam ½ cth / 8 jam ½ cth / 8 jam ½ cth / 8 jam ½ cth / 8 jam ½ cth / 8 jam
Terima Kasih