Anda di halaman 1dari 15

PULMONALE

DD
PNEUMOMEDIASTIN
UM
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Eton Sambulaka
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/Usia : 21 November 1986 / 32 Tahun
Pekerjaaan : Petani
Alamat : Ds. Adean
Tanggal masuk : 8 Desember 2018
Jam masuk : 19.15 Wita
Tanggal pemeriksaan : 8 Desember 2018
Tanggall Keluar : 8 Desember 2018
Ruangan : IGD
No. RM : 04-50-43
Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang :
Paien baru masuk dengan keluhan sesak yang
dirasakan sejak tadi pagi namun memberat sejak
magrib. Sebelumya pasien sering mengalami sesak
namun hilang dengan sendirnya. Batuk kadang kadang
> 1 bulan. Batuk darah sejak tadi sore, berwarna
merah segar, bercampur lendir, volume minimal. Demam
(-), berkeringat malam (-),
Anamnesis
 Riwayat penyakit sebelumnya:
• Pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga:
• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami

riwayat batuk lama.


 Riwayat sosial ekonomi:
menengah
Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : pasien tampak sesak
 Status Gizi : Kessan gizi kurang
 Tanda Vital
• Tanda Vital : 150/80 mmHg
• Denyut nadi : 141 kali/menit

• Pernapasan : 40 kali/menit

• Suhu : 37
• SpO2 : 36%
Pemeriksaan Fisik
 Kulit : tampak pucat, sianosis (-), ikterus (-)
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-),
Pupil isokor +/+, d = 3 mm, RCL +/+
 Hidung : Rhinorrhea (-)
 Telinga : Otorrhea (-).
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan


kiri, tidak tampak retraksi

Palpasi : Ekspansi paru simetris kanan dan kiri,

VF tidak dapat dievaluasi

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : Ronki basah halus (+/+) di seluruh lapang

paru, wheezing (-/-),


Jantung

Inspeksi : ictus cordis tampak


Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi : batas jantung sulit di evaluasi
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni reguler,
murmur (-), galop (-)
 Punggung : Dalam batas normal
 Ekstremitas
• Ekstremitas atas : akral dingin, edema (-)
• Ekstremitas bawah : akral dingin, edema (-)
• CRT : > 2 detik
 Otot-otot : Eutrofi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Nilai Nilai rujukan Satuan
Hematologi rutin :
WBC 17.250 4000 – 11.000 µL
RBC 5.000.000 4.500.000 - 5.500.000 µL
HGB 15 13.0-16.0 g/dL
HCT 45 40 – 50 g/dL
PLT 632.000 150.000 - 450.000 µL
LED 17 L 0-10 Mm/jam
Kimia Darah :
GDS 212 80- 180 mg/dL
HBsAg Nonreaktif Negatif -
HIV Nonreaktif Negatif -
Foto Rontgen thorax PA
Hasil pemeriksaan rontgen thorax
 Bercak infiltrat paru
 COR bentk dan ukuran dalam batas normal

 Aorta normal

 Kedua sinus dan diafragma baik

 Tulang intak

Kesan :
Terapi
 O2 8 Lpm via sungkup
 IVFD RL 18 tpm

 Injeksi Omeprazol 1 amp/24 jam/IV

 Injeksi Dexametason 1 amp/IV (extra)


 Injeksi Cefotaxime 1 Vial/12 jam/IV

 Injeksi Asam tranexamat 1 amp/8 jam/IV


 Codein 3x10 mg
 Cek Laboratorium DL, GDS, LED, HBsAg, Rapid test

 Ro thorax
Diagnosis
 Susp TB Paru

DD :
 Cor Pulmonal

 Emboli Paru
Follow Up
Jam Ruang S O A P
19.15 IGD Sesak O
Batuk
darah

20.45 IGD Sesak SpO2 36% Rh +/+ O2 15 lpm NRM


Batuk
darah
21.30 N: 102 x/m

22.00 IGD Pasien Suction


Apnea RJP 2 siklus
Epinefrin 1ampul

Pasien ddinyatakan
meninggal 22.15