MULTIPLE SCLEROSIS

Dr.Ratna Anggraeni, SpS (K)

Dept / SMF Ilmu Penyakit Saraf
FK UNAIR / RSU Dr.Soetomo
Surabaya
 Epidemiologi
 Sex : W : P = 2,1 : 1.
 Umur : jarang pada anak.
 Puncak : 30 – 33 tahun, menurun setelah umur 40 th.
 Prevalensi : dibagi 3 zone
Prev. tinggi > 30/100.000 : 45 – 65 LU/LS
(USA Utara, New Zealand, Australia Selatan.
Prev. sedang 5 – 25/100.000 : Eropa Selatan, USA
Selatan, Australia.
Prev. rendah < 5/100.000 : Asia, Afrika,Amerika Selatan
 Etiologi & Patofisiologi
 Etiologi : tidak diketahui
 Mekanisme autoimun
Kerusakan jaringan dan gej. neurol.akibat mekanisme
imun thd antigen myelin.

Infeksi virus memicu masuknya sel T dan AB ke dlm SSP

dgn merusak BBB. Terj peningkatan ekspresi CAM, MMP,
dan sitokin pro inflamasi yg bekerja bersama menarik sel
imun merusak matrik ekstraseluler utk membantu migrasi
dan aktifasi respon autoimun thd antigen (MBP, myelin
associated glikoprotein, myelin oligodendrosit glikoprotein,
proteolipid protein, α β-crystallin, phosphodiesterase,
S-100).

Peningkatan Ag. target oleh APC memicu respon autoimun

thd myelin.
Kriteria umum neuropatologi peny. demielinisasi :

1. Rusaknya selubung myelin

2. Elemen lain jar.saraf lain relatif masih baik
(akson, sel neuron & struktur jaringan penyokong)
3. Infiltrasi sel-sel radang di perivaskular
4. Distribusi lesi, srg perivena,terutama di substansia alba
5. Relatif tidak di jumpai degenerasi Wallerian atau
degenerasi sekunder dari serabut saraf
Klasifikasi penyakit demielinisasi
I.Multiple Sclerosis (disseminated sclerosis)
A. Chronic relapsing encephalomyelopathic form
B. Acute multiple sclerosis
C. Diffuse cerebral sclerosis of Schilder & concentric sclerosis of Balo

II.Neuromyelitis optica

III.Acute disseminated encephalomyelitis

A. Setelah terinfeksi measles, chickenpox, smallpox, mumps, rubella,
influenza dan virus lainnya dan beberapa infeksi bakteri
(Mycoplasma, Rickettsia, dll)
B. Setelah terinfeksi rabies atau smallpox dan postvaccinasi

IV.Acute dan subacute necrotizing hemorrhagic encephalitis

A. Acute encephalopathic form
(hemorrhagic leukoencephalitis of Hurst)
B. Subacute necrotic myelopathy
 Gejala Klinik
 Karakteristik klinik  kelainan fokal, episodik

pada N.optikus, Med spin & otak

 Manifestasi klinik :
 kelemahan motorik (paraparesis)
 gangguan visus
 diplopia, nistagmus,disarthria, intention tremor,
ataksia, gg sensasi dalam & disfungsi kandung kemih
 periode laten 1-10 th atau lebih
 riwayat remisi dan relaps
 lebih dari satu lesi pada SSP
 Gambaran Patologi

•Lumsden menemukan plak demielinisasi relatif simetris di spinal cord

•Fog : lazim ditemukan “fan-shaped plaques” di kolumna lateral dekat
vena di spinal cord
•Didaerah servikal 2 kali lebih sering ditemukan
•Bercak warna merah muda, keabu-abuan, uk bervariasi
• Periventrikular, terut substansia alba med spin & otak
(n opticus-khiasma, batang otak & ped serebelli)
• Kerusakan mielin tp sel saraf utuh
 Gambaran Histologik
• Lesi baru :
 kerusakan selubung mielin daerah pervenous
 akson relatif utuh
 degen. oligodendroglia, reaksi neuroglia, infiltrasi
mononuklear & limfosit perivask & paraadventisia
 >> makrofag, pe   & uk astrosit dlm dan sekitar
lesi
• Lesi lama :
 jar. fibroglia seluler & padat
 limfosit & makrofag perivaskular
 degenerasi tr.ascending & descending di med spin.
 Patogenesis
Mediator
-limfokine
Inf.virus & F lain  inf periven (interf gama)
Org.spesifik ssp
Endogen
SSP
ThTh+
Limf T CD3,
CD3& Makrofag
BBBMBP
-cytokine (interleukin&TNF)
CD4
CD4 -enzim (proteinase&lipase)

Sel B AB
End ag/cros
reaktif exo ag plasma

Inflamasi & demielinisasi

 Efek fisiologik dr demielinisasi
•  konduksi listrik dr nodus Ranvier ke nodus

berikutnya  kegagalan transmisi listrik


kelainan fgs mielin  peny.demielinisasi
• perburukan fgs neurologik
 Pe suhu (0,5° C), hiperventilasi, merokok,
kelelahan
 Faktor pencetus : infeksi, trauma & kehamilan
 Manifestasi klinik (1)
♦ Gejala awal :
• Kelemahan/kesemutan 1/> extremitas, nyeri tajam di
punggung, rasa terbakar, tersebar & menjalar pada
ext & badan
• Paraparesis spastik, ataksia (gg koordinasi)
• Reflek tendon : normal  hiperaktif
• Reflek plantar ext (+) kedua sisi
• Reflek dinding perut (-)
• Hilangnya rasa raba dalam & superfisial
• Tanda Lhermitte (+)
 Manifestasi Klinik (2)
♦ Gejala Menetap :
• Neuritis optika

• Mielitis transversa
• Ataksia serebelum
• Gg batang otak
(vertigo,nyeri wajah/kesemutan, disartria,diplopia)
• Parestesia anggota tubuh
• Gg miksi
Gambaran Klinik
Gambar perjalanan klinik Multiple Sclerosis

g
Kategori MS
Kriteria Diagnosis
 Kriteria Dx Schumacher
Definite MS
 2 lesi SSP yg terpisah
 2 episode atau serangan terpisah
 Pemeriksaan neurologik abnormal
 Tanda dan gejala substansi putih
 Umur 10 – 50 th
 Tidak ditemukan penyakit lain yg
menerangkan gejala yg ditemukan.
 Kriteria Dx Poser (1)
 Definite MS untuk protokol riset.
 Definite MS klinis :
1. 2 serangan plus klinis adanya 2 lesi,
atau
2. 2 serangan plus klinis ada 1 lesi dan tes
(MRI atau EP) adanya lesi kedua.
 Kriteria Dx Poser(2)
Laboratorium :
Menyokong definite MS.
Oligoklonal band atau IgG dlm CSS
meningkat, plus
1. 2 serangan dan klinis atau tes adanya
1 lesi, atau
2. 1 serangan dgn klinis 2 lesi, atau
3. 1 serangan dgn klinis 1 lesi plus tes
adanya lesi ke 2.
 Laboratorium
Cairan serebrospinal
- Pleiositosis ringan-sedang, mononuklear (< 50
sel/mm3)
- Kasus berat,  sel 100 atau > tapi tidak > 1000
sel/mm3 (PMN)
- Total protein meningkat, tdk > 100 mg/dl
- Gamma globulin (Ig G) meningkat, > 12% total
protein
- Indeks IgG, ratio > 0,8 kemungkinan SM

Rumus: IgG CSF/IgG serum

--------------------------------------
albumin CSF/albumin serum

- Oligoclonal band (+), MBP (+)

 Varian MS

 Recurrent Optic Neuropathy

 Devic’s Disease (Neuromyelitis Optica)
 Slowly Progressive Myelopathy
 Acute Tumor Like MS (Marburg Variant)
Kriteria Dx MRI
Waktu MRI
 MRI

Axial T2 WI Axial T1 WI
MRI

(A & B) sagital & axial

 multiple ring-like & nodular
enhancement
(C) Axial, left optic nerve
enhancement
 Evoked potensial

- Visual Evoked potensial

 gel P-100 abnormal & perbedaan latensi interokuler
 perubahan reflek kedip

- Brainstem auditory evoked potensial

 latensi antar gelombang lama & pe  amplitudo gel

- Somatosensory evoked potensial

Diagnosis Banding
 Pengobatan Umum
• Tirah baring
• Mencegah kelelahan & infeksi
 Amantadin 100 mg 2x/hr, Modafinil, 200-400 mg/hr,
Pemoline, 20-75mg pagi
• Mencegah dekubitus
• Retensio urine  kateterisasi intermiten,
spastik bladder  propantheline, oxybutynin
• Paralisis spastik  Baclofen intratekal, Botulinum inj.
• Tremor berat  Ventrolateral thalamotomy,
INH 300 mg/hr & pyridoxine 100 mg/hr
 Pengobatan Khusus (1)
• Kortikosteroid
- Methylprednisolone iv 500-1000 mg/hr, 3-5 hr

 oral, mulai 60-80 mg/hr, tapering off slm 12 hr

- Methylprednisolone oral, 48 mg/hr slm 1 mgg,
 24 mg/hr slm 1 mgg , 12 mg/hr slm 1 mgg
- ESO  insomnia, depresi & maniak
 hiperkortisolisme, hiperglikemia, hipertensi,
osteoporosis, katarak & perdarahan GIT.
 Pengobatan Khusus (2)
• Interferon β1a IM 6 juta unit per minggu selama 2 tahun

• Interferon β 1b dosis rendah 1,6 juta unit SC dan dosis

tinggi 8 juta unit selang sehari selama 2 th.
Glatiramer acetate
• Efek imunologik IFN β :
Menurunkan aktivasi T sel
Menurunukan produksi TNF
Menurunkan prod. IFN gamma
Menurunkan ekspresi MHC II di SSP.
 Pengobatan khusus (3)
• Obat imunosuppresif :
- Azathioprine, cyclophosphamide
- Methotrexate dosis rendah
 utk kasus progresif yang sukar diobati
 Prognosis
 Sex : perjalanan penyakit pd wanita lebih ringan.
 Umur : umur rata2 pd awitan 29 th, awitan umur tua,
prognosis lebih jelek.
 Bentuk : relapsing-remiting prognosis lebih baik.
 Keluhan awal : gangguan sensorik/disfungsi saraf kranial
terutama optik neuritis prognosis yang baik.
 Ggn. Pyramidal dan terutama batang otak dan gejala
serebelum prognosis jelek.
Prognosis
SYRINGOMYELI
Dr.Ratna Anggraeni, SpS (K)
Lab. Ilmu Penyakit Saraf
FK UNAIR/ RSU Dr.Soetomo
Surabaya
 Definisi
 Kavitas di dalam spinal cord.
 Jarang didapatkan
 Menyebabkan destruksi spinal cord dan
kadang-kadang brain stem (syringobulbi)
 Patologi
 Syrinx biasanya
- di bagian servikal atau torakal atas
- di bagian anterior dr kanalis sentralis
- dinding kavitas terdiri dari jaringan glia yg
mengalami degenerasi, termasuk serabut
Rosenthal
 Gambaran klinik
 Kelemahan, atropi & fasikulasi otot tangan
 Spastisitas, reflek fisiologik me di bawah lesi,
reflek patologik (+), rasa nyeri(-), suhu (-), rasa
raba & tekan (N) atau “cape-like sensory deficit“
apabila lesi di serviko-torakal
 Charcot joint di sendi bahu
 Sindroma Horner. Ipsilateral atau bilateral pd
lesi di servikal
 Syringobulbi
 Kelemahan & atropi lidah & atau disartria dan
disfagia
 Hilangnya rasa nyeri & suhu di wajah ipsilateral
(lesi N V)
 Hilangnya rasa raba,vibrasi & proprioseptip
ipsilateral
 Nistagmus atau internuklear opthalmoplegia,
diplopia dan ptosis
 Diagnosis
 X foto servikal : pelebaran kanalis spinalis
 CT : pelebaran mielum & kanalis spinalis
 MRI : nampak syrinx di dalam mielum
 EMG: fibrilasi otot hipotenar
 SSEP:N.Tibialis abnormal
 Diagnosis Banding
 Hematomieli
 Tumor intrameduler

 Tumor ekstramedular

 Amyotrophic Lateral Sclerosis

 Spondilosis servikalis
 Pengobatan
 Syrinx kecil dgn perjalanan penyakit
memburuk perlahan tdk memerlukan
tindakan.
 Kasus dgn defisit neurologik yg berat, perlu
dilakukan drainage dgn syringostomy,
lumboperitoneal shunt.
 Radiasi  hasilnya jelek
 Karbamazepin atau transcutaneus nerve
stimulation untuk mengurangi rasa nyeri
 Prognosis

 Biasanya progresif perlahan-lahan, dpt

timbul kecacatan.
SUBACUTE COMBINED
DEGENERATION
Dr.Ratna Anggraeni, SpS (K).
Lab.Ilmu Penyakit Saraf
FK UNAIR/RSU Dr.Soetomo
Surabaya
 Sinonim
 Sinonim: posterolateral degeneration
 Batasan: gangguan mula - mula pada
kolumna posterior,kemudian menyerang
traktus kortikospinalis lateralis
 Etiologi
 Defisiensi vit B 12 bisa diakibatkan oleh:
- gangguan absorbsi faktor intrinsik
setelah total atau parsial gastrectomy
- sindroma malabsorpsi
- defisiensi diet
 Patologi
 Terjadi demielinisasi spinal cord yang
nampak spongy di bawah mikroskop:
- kolumna posterior, terutama di bagian
atas mielum
- kolumna lateralis (tr. Kortikospinalis &
spinoserebelaris
- saraf perifer juga terserang
 Gambaran klinik
 Awitan subakut
 Gringgingan (parestesia) di tangan & tungkai di
susul rasa tebal & kelemahan otot bagian distal
 Gangguan sensibilitas dalam
 Paraparesis spastik dgn reflek patologis (+)
 Kelainan vegetatif:pd pria impoten & pd wanita
gangguan kandung kemih
 Kadang-kadang didapatkan gangguan mental
dan N II
 Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan laboratorium:
-Darah :
Anemia makrositer, pe MCV,
MCHC (N), lekopenia/thrombositopenia
ringan.
-Likuor serebrospinalis : Normal
 Pengobatan
 Injeksi B12 1 mg tiap hari selama 1 mgg,
kemudian 3X/mgg sampai hapusan darah
tepi normal. Setelah itu 1 mg /bulan.
 Prognosis
 Jika tidak diobati progresif, bila diobati
sembuh sempurna
 AMYOTROPHIC
LATERAL SCLEROSIS
Dr.Ratna Anggraeni,SpS (K).
Lab.Ilmu Penyakit Saraf
FK UNAIR / RSU Dr>Soetomo
Surabaya
 Definisi ALS
 Definisi :
- Suatu penyakit neurodegeneratip yang
tidak jelas penyebabnya, primer mengenai
motor neuron dg perjalanan peny progresif
akibat degenerasi pada UMN & LMN.

 Sinonim :
- Motor Neuron disease
- Lou Gehrig disease
- Charcot’s disease
 Epidemiologi

- Insiden : 1– 3/100.000 populasi

- Prevalensi : 6–8/100.000 populasi
- Umur :pernah dilaporkan pd usia 20 th,
awitan paling sering early sixties.
- Sporadik ALS: P : W = 1,2–1,6 : 1
 Patogenesis & Etiologi
 Penyebab pasti belum jelas, beberapa
pendapat :
- Herediter mutasi gen SOD1 pd FALS.
- Infeksi virus
- Metal & mineral
- Faktor endokrin intoleransi karbohidrat
- Karsinoma di tempat lain,dll
 Patologi
 Tempat lesi :
- di UMN: tr.kortikospinalis,
kadang-kadang tr. Kortikobulbaris
- di LMN: sel ganglion di kornu anterior
medula spinalis
 Gejala klinik (1)
 Tetraparesis .
Kedua ekstremitas atas terdapat :
- Paresis flaksid
- Reflek biseps dan triseps menurun
- Atropi otot tenar & hipotenar
Kedua ekstremitas bawah terdapat:
- Paresis spastik
- Reflek KPR & APR me (+++)
- Reflek patologik (+)
 Gejala Klinik (2)
 Sensibilitas & fungsi vegetatif masih baik.
 Bila tr. kortikobulbaris kedua sisi ikut
terkena akan menimbulkan gg fungsi pada
nervus V,VII,IX,X & XII di kedua sisi shg
timbul G/ paralisis pseudobulbar yaitu:
- disfagia, dismasesi, disartria & reflek
masseter (mandibula) .
Klasifikasi ALS
Clinical diagnosis of ALS:El Escorial criteria of the
World Federation of Neurology
Diagnostic Clinical Features
certainty

Definite Upper and lower motor neuron signs in the bulbar and
two spinal regions or in three spinal regions

probable Upper and motor neuron signs in two or more

regions;the regions may differ, but some upper motor
neuron signs must be rostral to the lower motor neuron
deficit
Possible Upper and lower motor neuron signs in only one region
or upper motor neuron sign alone in two or more
regions or lower motor neuron signs rostral to upper
motor neuron signs
Suspected Lower (but not upper) motor neuron signs in at least
two regions
 Diagnosis Banding
 Multiple Sclerosis
 Chronic Inflammatory Demyelinating
Polyneuropathy (CIDP)
 Spinal Muscular Atrophy
 Brain Stem Stroke
 Pemeriksaan penunjang
 Peningkatan kadar CK pd 35-70% kasus
 Pemeriksaan visual, somatosensory & brain stem
evoked potential abnormal
-penurunan amplitudo
 EMG :prolonged F-Wave latency & konduksi Nervus
suralis yg abnormal
 MRI :Tanda-tanda peningkatan tr.kortikospinalis di
korona radiata, kapsula interna & batang otak dgn
metode T2-weighted
Penatalaksanaan Komprehensip
 Pengobatan
 Tidak ada terapi yg spesifik, penanganan
multidisipliner
 Fisioterapi
 Px disfagia  cegah aspirasi dgn diet NGT
 Cricopharyngeal spasm cricopharyngeus
myotomy
 Beberapa obat dalam trial :
- Riluzole 100 mg/hari
- Dextrometorphan
- Neurotropik
 Prognosis
 Kronik progresif & biasanya berakhir fatal
dalam 3 – 5 tahun
 Sebagian besar meninggal karena infeksi
paru-paru
 Penderita dgn bulbar paralisis mempunyai
prognosis yang jelek di bandingkan pasien
dg gangguan ekstremitas