Text Book Reading

EMBOLI AMNION

Pembimbing : dr. Tendi Novara, M.Si, Med, Sp.An-KAO

Disusun oleh : Rizki Putri Andini Rahmah
Melda Kusumawardani

SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
PERIODE 21 MEI – 23 JUNI 2018
 LATAR BELAKANG
• Cairan amnion mengandung berbagai konsentrasi sel
epitel skuamosa janin, rambut lanugo, vernix, musin,
zinc coproporphyrin, prostaglandin, dan faktor aktivasi
platelet.
• Penyebab emboli amnion tidak pasti namun diduga
terjadi akibat adanya respons terhadap cairan amnion
yang mengandung vernix dan zat padat lainnya yang
memasuki sirkulasi maternal
 DEFINISI
• AFE adalah suatu kondisi cairan amnion dan
debris janin memasuki sirkulasi sistemik
maternal, menyebabkan reaksi anafilaksis
sehingga mengakibatkan kolaps kardiovaskular
secara mendadak, perubahan status mental,
dan DIC.
 PATOGENESIS
Terdapat dua hal yang berperan dalam
patogenesis AFE:
• Kerusakan penghalang fisik diantara lingkungan
ibu dan janin, terutama di tingkat vena
endoserviks, trauma uterus, dan daerah
perlekatan plasenta.
• Adanya gradien tekanan yang mendorong
masuknya cairan amnion dari uterus ke sirkulasi
maternal.
 INSIDENSI
• Tujuh puluh persen emboli amnion dapat terjadi
selama persalinan, 19% selama operasi caesar,
dan 11% terjadi setelah persalinan. AFE juga
telah dilaporkan selama terminasi bedah
trimester pertama kehamilan, terminasi trimester
kedua, trauma abdomen, dan amniosentesis.
 INSIDENSI
Insidens (per Persentase
Tahun
Penulis 100.000 kasus
Terbit
persalinan) kematian (%)
Knight et al. 2012 1.9-6.1 11-43
Knight et al. 2010 2.0 20
Abenhaim et al. 2008 7.7 21.6
Tuffnell 2005 Tidak dilaporkan 29.5
Gilbert and
1999 4.8 26.4
Danielsen
Clark et al. 1996 Tidak dilaporkan 61
Burrows and Khoo 1995 3.4 22
Morgan 1979 Tidak dilaporkan 86
MORTALITAS & MORBIDITAS
Angka mortalitas dan morbiditas tinggi, yaitu
sebesar 14% kematian ibu di negara maju dan
merupakan peringkat kedua sebagai penyebab
utama kematian ibu di negara maju. Angka
kematian ibu telah menurun dari tingkat awal
sekitar 80% menjadi 22% dengan diagnosis dini
yang lebih baik dan pengobatan segera
 FAKTOR YANG
BERPENGARUH
FAKTOR RISIKO FAKTOR PROTEKTIF
• Usia ibu lanjut • Umur ibu <20
• Plasenta previa • Distosia
• Abrupsi plasenta
• Persalinan operatif
• Induksi persalinan
• Polihidramnion
• Persalinan caesar
• Ruptur uteri
• PIH
• Laserasi serviks
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium: CBC, profil koagulasi, arteri
gas darah, enzim jantung, dan elektrolit
• EKG: Untuk takikardi, kelainan gelombang
ST dan T, aritmia jantung, atau asistol
• Pulse oximetry
• X-ray Dada
• Ekokardiografi: untuk menilai hipertensi
pulmonal yang parah, gagal jantung kanan
akut dengan deviasi ke kiri septum interatrial
dan interventrikular
 MANIFESTASI KLINIS
Tanda atau gejala Frekuensi (%)
Hipotensi 100
Gawat janin 100
Edema paru atau ARDS 93
Cardiopulmonary arrest 87
Sianosis 87

Coagulopathy 83

Dyspnea 49
 DIAGNOSIS BANDING
• Tromboemboli paru
• Emboli udara
• Aritmia jantung
• Komplikasi anestesi (total spinal / epidural)
• Kardiomiopati peripartum
• Aspirasi isi lambung
• Perdarahan postpartum
Tabel 29.4 Embolisme cairan amnion vs emboli paru
Gambaran klinis AFE dibandingkan dengan emboli paru
AFE PE
Onset Sering terjadi selama Setiap saat
Kejadian proses kelahiran

Gejala awal Dyspnea, kegelisahan, Dyspnea, batuk,

panik, Hemoptisis
merasa dingin,
paresthesia, sedikit nyeri
Kolaps Sangat mungkin Mungkin terjadi
DIC Sangat mungkin Tidak ada
ECG Tidak spesifik Tidak spesifik
CXR Edem paru, ARDS, Segmental kolaps,
pembesaran atrium pembesaran
kanan hemidiafragma, efusi
pleura unilateral
ABG Non spesifik Non spesifik
CTPA Positif Negatif
 Penatalaksanaan Emboli Cairan
Ketuban (AFE)
Tujuan
• Tujuannya termasuk koreksi cepat hipoksia,
hipovolemia, dan koagulopati untuk pencegahan
kegagalan multiorgan.

Langkah-langkah
• Baringkan pasien dalam posisi lateral kiri.
• Pertahankan saturasi oksigen pada 90% atau lebih
tinggi dengan memberikan oksigen dalam
konsentrasi yang memadai dengan face mask, bag
valve mask, atau intubasi endotrakeal.
• Masukkan dua kanul intravena.
• Pengobatan hipotensi: Optimasi preload, dengan
volume cepat cairan isotonik kristaloid solutions.
Terapi cairan harus didasarkan pada kateter arteri
pulmonalis atau ekokardiografi transesofageal.
Pantau tekanan vena sentral.
• Masukkan kateter Foley dan monitor serta catat
hasil urin output pasien per jam.
• Ambil darah untuk mengelompokkan, hitung darah
lengkap (FBC), dan pembekuan serta fungsi ginjal
dan hati. Kirim ke laboratorium untuk analisis
segera.
• Pantau tanda-tanda vital termasuk suhu, tekanan
darah, denyut nadi, respirasi, dan saturasi oksigen
setiap 15 menit awal.
• Pemeriksaan ECG dan monitor arteri gas darah.
• X-ray dada dan pemindaian perfusi ventilasi (VQ)
jika fasilitas tersedia.
• Cardiac arrest: CPR harus segera dimulai. Evakuasi
janin setelah resusitasi yang tidak berhasil mungkin
memerlukan pemberian terapeutik bagi ibu karena
berat uterus pada vena cava inferior menghambat
darah kembali ke jantung dan menurunkan tekanan
darah sistemik.
• Pengobatan hipotensi refrakter: Inotropik, seperti
dobutamine, dopamine, dan milrinone, dapat
ditambahkan, karena efek B-adrenergik dapat
meningkatkan kontraktilitas jantung di samping efek
vasokonstriktor dari a-adrenergik
Penatalaksanaan koagulopati dan perdarahan:
• Diskusikan dengan konsultan hematologi untuk
pengobatan lini pertama untuk mengoreksi
koagulopati dan potensi perdarahan hebat terkait
dengan AFE.
• PRC: Untuk mempertahankan supply oksigen ke
jaringan.
• Fresh Frozen Plasma.
• Trombosit.
• Cryoprecipitate: Sangat berguna untuk faktor
pembekuan sebagai pengganti FFP. Cryoprecipitate
mengandung fibronektin yang dapat memfasilitasi
kehilangan sel dan partikel dari darah.
• Recombinant activated factor VIIa: Untuk DIC yang
parah, yang resisten terhadap penggantian darah
konvensional
• Penatalaksanaan perdarahan postpartum:
Mencari penyebab PPH seperti atoni, produk sisa
konsepsi, atau laserasi serviks atau uterus. Jika
pendarahan masif dan intervensi farmakologis tidak
berhasil, histerektomi mungkin perlu dilakukan.
Pertimbangkan mekanik dan/atau teknik bedah
untuk mengontrol perdarahan uterus (balon Bakri,
Jahitan B-Lynch). Embolisasi arteri uterus bilateral
telah berhasil dalam mengendalikan kehilangan
darah.
• Intervensi bedah
Lakukan operasi caesar perimortem pada wanita
yang telah menderita gagal jantung dan yang tidak
respon terhadap resusitasi. Hal ini mungkin tepat
untuk melakukan operasi caesar sebelum terjadi
gagal jantung.
• Pertimbangan dan manajemen janin:
Dalam banyak hal, AFE tidak terjadi sampai setelah persalinan.
Ketika AFE terjadi sebelum atau selama persalinan, janin berada
dalam bahaya besar sejak awal karena krisis kardiopulmoner
pada ibu. Langkah-langkah berikut seharusnya diambil:
- Pemantauan berkelanjutan.
- Pastikan pasien diposisikan dalam posisi lateral kiri.
- Segera setelah kondisi ibu stabil, persalinan harus segera
dilakukan.
- Beri tahu tim pediatrik jika kelahiran sudah dekat.

Jika resusitasi ibu tidak berhasil, suatu bedah caesar darurat segera
mungkin diperlukan untuk menyelamatkan bayi. Semakin cepat janin
dilahirkan setelah serangan jantung pada ibu, lebih besar kemungkinan
janin dapat diselamatkan.
 DAFTAR PUSTAKA
• South Australian perinatal practice guidelines. Department of Health, Government of South Africa. Available from
http://www.sahealth.sa.gov.au/
• Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Flint Porter T. Amniotic fluid embolism: analysis of the national
registry. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:1158–69.
• Moore LE, Smith CV. Amniotic fluid embolism treatment and management. Emedicine Medscape [serial online]
2009 Dec [cited 2011 May 17].
• acog May 28 2014 draft guideline.
• Knight M, Berg C, Brocklehurst P, Kramer M, Lewis G, Oats J, et al. Amniotic fl uid embolism incidence, risk
factors and outcomes: a review and recommendations. BMC Pregnancy Childbirth. 2012;12:7.
• Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, Spark P, Kurinczuk JJ. Incidence and risk factors for amnioticfluid embolism.
Obstet Gynecol. 2010;115(5):910–7.
• Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a
population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(1):49 e1–8.
• Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism register. BJOG. 2005;112(12):1625–9.
• Gilbert WM, Danielsen B. Amniotic fluid embolism: decreased mortality in a population-based study. Obstet
Gynecol. 1999;93(6):973–7.
• Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry.
Am J Obstet Gynecol. 1995;172(4 Pt1):1158–67.
• Burrows A, Khoo SK. The amniotic fluid embolism syndrome: 10 years’ experience at a major teaching hospital.
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1995;35(3):245–50.
• Morgan M. Amniotic fl uid embolism. Anaesthesia. 1979;34(1):20–32.
• RCOG 2011 guidelines. Available from https://www.rcog.org.uk/guidelines
• Roberts CL, Algert CS, Knight M, Morris JM. Amniotic fluid embolism in an Australian population- based cohort.
BJOG. 2010;117:1417–21.
• Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make
motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confi dential Enquiries into Maternal Deaths in the United
Kingdom. BJOG. 2011;118 Suppl 1:1–203. Available from URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1471-
0528.2010.02847.x/ pdf.
• Perozzi KJ, Englert NC. Amniotic fluid embolism: an obstetric emergency. Crit Care Nurse. 2004;24:54.
• Goldszmidt E, Davies S. Two cases of hemorrhage secondary to amniotic fluid embolus managed with uterine
artery embolization. Can J Anaesth. 2003;50(9):917–21.