LAPORAN JAGA

DM ILMU PENYAKIT DALAM

Rabu malam, 19 Oktober 2016
Pukul 15.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Islamuddin, Sp.PD
Third Call : dr. M. Irfan
Second Call Cardiology : dr. Muldani
Second Call Consultant : dr. Sabarina
Second Call PDP : dr. Meta
Second Call PDW : dr. Ridha Wahyuni
Second Call IW2 : dr. Suheir
First Call IGD : dr. Derina, dr. Aidil
dr. Afrizal, dr. Indah
First Call PDP : dr. Salwiyadi
First Call PDW : dr. T. Irfan
 Identitas
 Nama Pasien : Ny. S

• Umur : 61 tahun

 Alamat : Aceh Besar

 No CM : 1000270

 Pembiayaan : BPJS
Pukul 17.55
Pasien diterima di Ruang Non Bedah

Dilakukan primary survey (pukul) : 21.00 WIB

Airway (A) = Bebas

Breathing (B) = spontan, RR 28 x/menit,

Circulation (C) = Nadi 88 x/menit, reguler, isi cukup, lemah

Disability (D) = GCS (E2V2M4), pupil bulat isokor

Exposure (E) =-

• Kesadaran : somnolen , TD : 80/50 mmHg, Frekuensi nadi : 88

x/menit, RR : 28 x/menit, Temperatur 36,5 °C
Anamnesis
Keluhan Utama : penurunan kesadaran sejak 2
hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang (autoanamnesa)
• Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS, penurunan kesadaran dialami secara perlahan.
• Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu
• Sesak dikeluhkan saat istirahat dan beraktifitas, pasien lebih nyaman tidur dengan posisi miring ke sebelah kanan.
• Batuk, demam, berkeringat malam tidak ada.
• Penurunan berat badan tidak ada.
• Pasien sudah menderita DM sejak 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat metformin tapi tidak rutin.
• Kadar gula darah tertinggi 200 g/dl.
• Pasien sebelumnya pernah di rawat di RSUD meuraxa selama 5 hari dengan keluhan kaki bengkak.
• Pandangan kabur, kesemutan dan nyeri-nyeri di ujung tangan dan kaki tidak ada.
• Volume BAK 500 cc/24 jam. Nyeri saat BAK, riwayat BAK berpasir, keluar batu dan darah tidak ada.
• BAB tidak ada keluhan, Riwayat BAB hitam tidak ada
Riwayat
Riwayat Penyakit Dahulu :
Asma tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM (+) sejak 1 tahun terakhir, hipertensi tidak ada

Riwayat Penggunaan obat:

Metformin 1x500 mg, didapat dari puskesmas, tidak teratur.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :
Pembiayaan BPJS
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
TD : 80/50 mmHg, Frekuensi nadi : 88 x/menit, RR : 28 x/menit,
Temperatur 36,5 °C
BB : 50 kg, TB: 160 cm IMT: 19,5 kg/m2 ( normoweight)
 Kulit : Sawo matang, turgor kembali lambat
 Kepala : Deformitas (-),
 Rambut : hitam, uban(+), tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+),
sklera ikterik (-/-), pupil bulat, isokor
 Telinga dan hidung : tidak ada discharge
 Mulut : candidiasis oral (-), papil atrofi (-)
 Leher : TVJ R -2 cm H2O
pembesaran KGB (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba ICS V linea mid clavicula sinistra
P: Ka: linea parasternalis dekstra
Ki : ICS V Linea Mid Clavicula Sinistra
A : Bunyi jantung I-II reguler, bising tidak ada

Paru-paru ( Thorax depan):

I : simetris saat statis, pererakan dada kanan tertinggal
P: Sulit dinilai
P: redup di seluruh lapangan paru kanan, sonor di lapangan paru kiri
A: vesikuler di lapangan paru kiri, suara nafas menghilang di paru kanan
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen:
I : simetris
P : soepel, nyeri tekan (-), Hepar/ren/lien tidak teraba
P : shifting dullnes (+)
A : Peristaltik (+)

Ekstremitas superior: edema -/- , pucat +/+

Ekstremitas inferior : edema -/+, pucat +/+
Pemeriksaan Penunjang
( 19 – 10 - 2016)
Laboratorium RSUDZA KGDS : 123 mg/dl
Hb : 10,8 g/dl Natrium : 138 mmol/L
Ht : 31 % Kalium : 4,6 mmol/L
Eritrosit : 2,9 x 106/mm3 Klorida : 97 mmol/L
Leukosit : 9.100/mm3 Ureum : 105 mg/dl
Trombosit : 92.000 /mm3 Creatinin : 1,50 mg/dl
Diftel : 2/0/1/73/14/10 Bilirubin total : 8,01 mg/dl
HBsAg : negatif Bilirubin direct: 4,00 mg/dl
Protein total : 6,4 g/dl
Albumin : 2,10 g/dl
Globulin : 4,30 g/dl
 Ringkasan
Anamnesa:
Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS, penurunan kesadaran dialami secara perlahan.
Pasien juga mengeluhkan sesak nafas sejak 3 minggu yang lalu, Sesak dikeluhkan saat istirahat dan beraktifitas, pasien lebih
nyaman tidur dengan posisi miring ke sebelah kanan. Batuk, demam, berkeringat malam tidak ada, penurunan berat badan
tidak ada. Pasien sudah menderita DM sejak 1 tahun yang lalu. Pasien minum obat metformin tapi tidak rutin. Pasien
sebelumnya pernah di rawat di RSUD meuraxa satu bulan yang lalu selama 5 hari dengan keluhan kaki bengkak.

Pemeriksaan Fisik:
TD 80/50 mmHg, Hr: 88 kali permenit, RR: 28 kali permenit
Paru-paru
I : simetris saat statis, pererakan dada kanan tertinggal
P: Sulit dinilai
P: redup di seluruh lapangan paru kanan, sonor di lapangan paru kiri
A: vesikuler di lapangan paru kiri, suara nafas menghilang di paru kanan

Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium: Hb : 10,8 g/dl, Ureum : 105 mg/dl, Creatinin : 1,50 mg/dl, Bilirubin total : 8,01 mg/dl, Bilirubin direct: 4,00
mg/dl, Albumin : 2,10 g/dl
 Daftar Masalah
1. Penurunan kesadaran ec dd/ 1. syok hipovolemik
2. syok septik
2. Dd/ 1. Efusi pleura
2. tumor paru
3. DM tipe 2 normoweight
 Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

1. Penurunan Anamnesa: Non Farmakologi

kesadaran ec - Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS - Bedrest
dd/ - Penurunan kesadaran dirasakan secara perlahan - Pasang kateter
1. syok - Pasien bicara meracau - O2 2-4 liter via nasal kanul
hipovolemik - DM 1 tahun - Diet sonde 6x200 cc
2. syok septik - Hipertensi (-)
- Riwayat stroke (-) Farmakologi
- Resusitasi dengan RL/NaCl 0,9 %
- Inj. Ceipime 2x1 gr
PF: - Drip vascon 1,88 mg
TD 80/50 mmHg, Hr: 88 kali permenit, RR: 28 kali permenit
Paru-paru
I : simetris saat statis, pererakan dada kanan tertinggal Monitoring
P: Sulit dinilai - Evaluasi TD, nadi, rr, dan
P: redup di seluruh lapangan paru kanan, sonor di lapangan paru kiri spo2/jam
A: vesikuler di lapangan paru kiri, suara nafas menghilang di paru kanan - Pantau urin output
- Balance cairan
CRT > 2’’, turgor kembali lambat, akral ekstremitas dingin.
Edukasi
Laboratorium: - Menjelaskan pada pasien agar
Hb : 10,8 g/dl, Ureum : 105 mg/dl, Creatinin : 1,50 mg/dl, Bilirubin total : membatasi asupan cairan.
8,01 mg/dl, Bilirubin direct: 4,00 mg/dl, Albumin : 2,10 g/dl - Menjelaskan kepada pasien
untuk mengukur jumlah BAK dan
cairan yang diminum dalam 24
jam
 Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

2. dd/ 1. Efusi - Sesak nafas sejak 3 minggu SMRS Foto thoraks Terapi non farmakologis
Pleura - Sesak dirasakan saat istirahat dan aktifitas Punksi cairan pleura - Bed rest
dextra - Pasien lebih nyaman tidur dengan posisi miring ke sebelah kanan - O2 2-4 L/I nasal kanul
2. tumor - Batuk (-), demam (-), keringat malam (-), penurunan berat badan (-), batuk
paru darah (-) Terapi farmakologis
dextra - Riwayat minum obat 6 bulan (-) - Torakosintesis
- Pemberian antibbiotik (Inj. Cefepime
Pemeriksaan 2x1 gr)
Kesadaran: somnolen (E2V2M4)
TD : 80/50 mmHg Monitoring
HR : 88 kali permenit - vital sign (TD, HR,RR, T) perjam
RR : 28 kali permenit
T : 36,5 C

Paru-paru ( Thorax depan):

I : simetris saat statis, pererakan dada kanan tertinggal
P: Sulit dinilai
P: redup di seluruh lapangan paru kanan, sonor di lapangan paru kiri
A: vesikuler di lapangan paru kiri, suara nafas menghilang di paru kanan
 Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

3 . DM tipe 2 Anamnesa Pemeriksaan HbA1c Non farmakologi

normoweight - Menderita DM sejak 1 tahun yang lalu KGD 2 jam PP - Bed rest
- GDS tertinggi 200 mg/dl - Diet sonde 6x200 cc
- RPO: Metformin , tidak minum teratur
PF: Farmakologi
- BB: 50 kg insulin : novorapid dan levemir
- TB: 160 cm
- IMT: 19,5 kg/m2 (normoweight) Monitoring
- KGD sebelum makan/ 2 jam PP
Laboratorium: - HbA1c bila Hb ≥ 10 g/dl
- GDS: 123 mg/dl - Lipid profile

Edukasi
- Menganjurkan kepada pasien agar
Dipikirkan suatu DM tipe 2 normoweight mengatur diet sesuai kebutuhan
- Mengajarkan 3 makan besar dengan
diselingi 3 makan kecil diantaranya.
- Menganjurkan olahraga teratur
- Menggunakan alas kaki yang lembut
dan melindungi keseluruhan kaki.
TERIMA KASIH