INFEKSI

OPORTUNISTIK
 Definisi
Infeksi oleh organisme yang biasanya
tidak menyebabkan penyakit pada orang
dengan sistem kekebalan yang normal
(sehat), tetapi dapat mengenai orang
dengan sistem kekebalan yang tertekan

2
15 April 2019
 Pd Orang dgn Imunosuppresi

• IO lebih sering terjadi, lebih berat dan

kurang respon terhadap pengobatan yg
dianjurkan
• Infeksi bakteri, virus, jamur dan parasit
yang “non-opportunistic” juga lebih sering
terjadi dan sering kambuh setelah
pengobatan

3
15 April 2019
 Riwayat Alamiah Infeksi HIV yg tidak diobati

1000

800

600
+ Infeksi Oportunistik Awal
sel
CD4 400 Infeksi Oportunistik Lanjut

200

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Infeksi Waktu dalam Tahun

4
15 April 2019
 Perjalanan dan manifestasi klinis yang lazim

1000 TB
900 TB
800
700 TB
600 TB
500 HZV
400
CD4 300 OHL
Oral candida
COUNT PCP TB
TB
200 Cryptococcal meningitis
100 Cryptosporidial diarrhea PPE
50 CMV
<50 MAC TBTB
0
0369 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Months Years

5
15 April 2019
 6
15 April 2019
 Infeksi Oportunistik yang tersering
di Thailand

Tuberculosis

PCP

Cryptococcosis

Candidiasis, oesophageal

Pneumonia, recurrent

0 5000 10000 15000 20000 25000

Division Epidemiology, Department of Communicable Diseases Control, MOPH, Thailand 7

15 April 2019
 Infeksi Oportunistik
* Semua organ, >> hubungan dengan dunia luar
 kulit, mulut, paru dan saluran cerna.
* Jarang pd organ yang terlindungi seperti otak

pada stadium akhir penyakit.

8
15 April 2019
 Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO
• ART merupakan kunci utk menurunkan morbiditi
yg terkait dengan infeksi HIV
• ART menurunkan insidens IO dan memperbaiki
survival, yg tdk tergantung kpd profilaksis
antimikroba
– Tdk dpt menggantikan kebutuhan profilaksis
antimikroba pd supresi imun yg berat
• Menurunkan mortaliti pd infeksi HIV
• Perbaikan dalam fungsi kekebalan dpt mengatasi
atau menurunkan beratnya IO tertentu
9
15 April 2019
 Efek ART terhadap Insidens
dan Manajemen IO

• ART yg diberikan selama ada IO dpt menyebabkan

reaksi inflamasi yg berat
• ART dapat menyebabkan presentasi IO yg atipikal
– Hal ini memerlukan pananganan khusus

10
15 April 2019
 Penyebab IO
Bakteri/Mycobacterium Protozoa
• Salmonella • Toksoplasma
• Mycobacterium Avium • Cryptospodia
Complex Virus
• Cytomegalovirus
Jamur • Herpes simplex
• Candida albicans • Herpes zoster
• Pneumocystis jiroveci • Hepatitis
• Aspegillus • Human Papilloma
• Cryptococcus Virus
• Histoplasma Keganasan
• Sarkoma Kaposi
• Limfoma
11
15 April 2019
Pneumocystis jiroveci
(P C P)
 Pneumonia Pneumocystis jiroveci:
Epidemiology
• Disebabkan oleh Pneumocystis jiroveci (jamur)
(dulu protozoa P carinii)
• Ada dimana-mana dlm lingkungan
• Infeksi awal biasanya terjadi pd masa kanak-
kanak
• PCP dpt terjadi akibat reaktivasi atau pajanan
baru
• Pd pasien dgn supresi imun, mungkin penyebaran
terjadi melalui udara
13
15 April 2019
 PCP: Epidemiologi
• Sebelum penggunaan profilaksis PCP yg luas
dan ART yg efektif, PCP dijumpai pd 70-80%
kasus AIDS
– Pd imunosupresi yg berat, pengobatan PCP berkaitan
dgn mortaliti (20-40%)
• Kebanyakan kasus terjadi pd pasien yg tdk
menyadari akan infeksi HIVnya, yg tdk dalam
perawatan, dan pd AIDS lanjut (jumlah CD4 <100
sel/µL)

14
15 April 2019
 PCP: Epidemiologi
Faktor Risiko:
• Jumlah CD4 <200 sel/µL
• CD4% <15%
• PCP sebelumnya
• Oral thrush
• Pneumonia baktei yg berulang
• Berat Badan turun yg tdk disengaja
• Tingginya HIV RNA

15
15 April 2019
 PCP: Manifestasi Klinis
• Sesak napas yang progresif, demam, batuk
non-produktif, rasa tdk enak di dada
• Onset subakut, memburuk setelah beberapa
hari-minggu
• Pemeriksaan dada mungkin normal, atau
ronki kering yg luas, frekuensi napas cepat,
denyut nadi ↑ (terutama dengan latihan)
• Jarang terjadi ekstra paru

16
15 April 2019
 PCP: Diagnosis
• Gejala klinis (trias), tes darah, radiologi
membantu tetapi tdk utk diagnosis
– Organisme tdk dapat dibiak
• Kadar O2 darah ↓: khas, dpt ringan sampai
berat (PO2 <70 mmHg atau A-a gradient >35
mmHg)
• LDH >500 mg/dL sering tetapi tdk spesifik

17
15 April 2019
 PCP: Diagnosis
• Foto toraks: bermacam-macam
– Pd awal penyakit: normal
– Khas: bilateral difus, infiltrat interstitial simetris
– Dpt juga tdk khas: nodul, asimetris, bleb, kista,
pneumotoraks
– Kavitas atau efusi pleura jarang

18
15 April 2019
 PCP: Diagnosis
• Diagnosis pasti diperoleh dengan cara:
– Induksi sputum (sensitifiti <50% -- >90%)
• Sputum yg dibatukkan: sensitifitinya rendah
– Bronkoskopi dengan bronchoalveolar lavage
(BAL) (sensitifiti 90-99%)
– Biopsi transbronkial (sensitifiti 95-100%)
– Biopsi paru terbuka (sensitifiti 95-100%)

19
15 April 2019
 PCP: Diagnosis

• Pengobatan dapat diberikan sebelum

ditegakkan diagnosis pasti
– Organisme dapat menetap selama berhari-
hari – berminggu-minggu setelah mulai
pengobatan

20
15 April 2019
 Komplikasi PCP

• Pneumotoraks spontan
• Fistel bronkopleural yg sulit menutup
• Kavitas paru (berdinding tipis) – merusak
jaringan paru
• Gagal napas
• Pneumatosis ekstra paru

21
15 April 2019
Perbedaan Pneumonia bakteri dan Pneumonia Pneumocystis

Pneumonia Pneumonia
bakteri Pneumocystis
Awal gejala Akut: jam - hari Subakut: jam - minggu
Batuk Produktif Non-produktif
Nyeri dada Sering Jarang
pleuritik
Sesak napas Disertai nyeri dada Meningkat saat latihan
Infiltrat fokal Biasa Sangat jarang
paru pd Ro
Jumlah lekosit Sering meningkat Normal atau rendah
Jumlah CD4 Tdk membantu Biasanya < 200/µL

22
15 April 2019
 PCP Pneumonia bakterialis

23
15 April 2019
 PCP: Pengobatan
• Lama: 21 hari utk semua rejimen pengobatan

• Pilihan Utama:
– Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)
= Kotrimoksazole (KTX): 15-20 mg/kg/hari TMP
and 75-100 mg/kg/hari SMX IV atau PO dalam dosis
terbagi tiap 8 jam; atau KTX dewasa 3x2 tablet/hari
• Jika ada gagal ginjal – dosis harus disesuaikan
• Efek samping (pd 20-85% pasien AIDS): ruam kulit, sindrom
Stevens-Johnson, demam, lekopeni, thrombositopeni,
uremia, hepatitis, hiperkalemi

24
15 April 2019
 PCP: Pengobatan
• Pilihan lain:
– Pentamidine 4 mg/kg/hari IV
– Dapsone 100 mg PO dosis tunggal + TMP 15 mg/kg/hari
PO dlm dosis terbagi 3x/hari
– Primakuin 15-30 mg (base) PO 1x/hari + clindamycin
600-900 mg IV tiap 6-8 jam or clindamycin 300-450 mg
PO tiap 6-8 jam
– Atovaquone 750 mg PO 2x/hari
– Trimetrexate 45 mg/m2 atau 1,2 mg/kg IV + leucovorin
20 mg/m2 atau 0,5 mg/kg IV atau PO tiap 6 jam
(lanjutkan leucovorin selama 3 hari berikutnya)
25
15 April 2019
 PCP: Pengobatan
• Tambahan:
– Kortikosteroid
• Utk penyakit sedang-berat (PO2 <70 mm/Hg atau A-a
gradient >35 mm/Hg)
• Berikan sedini mungkin (dalam 72 jam)
• Prednisone 40 mg 2x/hari (1-5), 40 mg 1x/hari (6-10),
20 mg 1x/hari (11-21), atau metilprednisolon (75%
dosis prednison)

26
15 April 2019
 PCP: Pengobatan

• Waktu ideal utk memulai ART pd pasien

PCP tdk jelas: mungkin ART dini dapat
diberikan, tetapi berisiko terjadi IRIS, dan
potensial akan toksisitas yang me↑ akan
pengobatan PCP dan ART

27
15 April 2019
 Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 6,25 1,25 (1x1) 10 50
2 12,5 1,25 (2x1) 20 100
3 18,75 1,25 (3x1) 30 150
4 25 2,5 (2x1) 40 200
5 37,5 2,5 (3x1) 60 300
6 50 1 tab dws 80 400
7 100 2 tab dws 160 800
Leoung GS,et al. J Infect Dis 2001; 184:992-7
28
15 April 2019
 Desensitisasi Kotrimoksasol
Hari Kekuatan Dosis pediatrik TMP SMX
(%) (mL)/hari
1 10 2 (1x1) 16 80
2 20 4 (1x1) 32 160
3 30 6 (1x1) 48 240
4 40 8 (1x1) 64 320
5 50 1 tab dewasa 80 400
6 100 2 tab dewasa 160 800
Pedoman WHO 2006 29
15 April 2019
 PCP: Pencegahan
• Profilaksis sekunder diberikan seumur hidup kecuali jika
timbul IRIS dengan ART
– Obat: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tablet/hari
– Pilihan: dapsone, dapsone + pyrimethamine, atovaquone, atau
pentamidine aerosol
• Profilaksis sekunder dpt dihentikan pd pasien dgn ART
jika jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <200 sel/µL atau
jika terjadi PCP pd CD4 >200 cells/µL

30
15 April 2019
Toksoplasmosis
 Toksoplasmosis
• Organisme penyebab: Toxoplasma gondii
• Epidemiologi:
– Pejamu utamanya kucing
– Menelan bahan yang tercemar feses
– Makan daging yang kurang masak
• CD4 <200 sel/µL, terutama < 50 sel/µL

32
15 April 2019
 Toksoplasmosis
Gambaran Klinis:
• ensefalitis (90%)
• demam (70%)
• nyeri kepala (60%)
• tanda neurologis fokal, penurunan kesadaran (40%)
• kejang (30%)
• chorio-retinitis
• pnemonitis
• penyakit sistemik

33
15 April 2019
 Toksoplasmosis
• Diagnosis
– Pemeriksaan serologi positif disertai
sindrom yang khas
– Gambaran pemeriksaan scan CT/MRI:
• Lesi serebral multipel, bilateral; peningkatan
daerah hipodense dengan ring
• Diagnosis Banding
– Limfoma SSP, tuberkuloma, abses jamur,
kriptokokosis, PML (Progressive Multifocal
Leukoencephalopathy)
34
15 April 2019
 Toksoplasmosis

35
15 April 2019
 Toksoplasmosis

36
15 April 2019
 Toksoplasmosis
Respon terhadap terapi

37
15 April 2019
 Toksoplasmosis
• Terapi
– Dibenarkan untuk memberi terapi empiris, sedikitnya selama
2 minggu
– Pirimetamin 200 mg po dosis pertama diikuti 50 mg (<60kg) –
75 mg (>60kg) 1x/hari dan leucovorin 10-20 mg po 1x/hari
dan salah satu sulfadiazine 1000 mg (<60kg) – 1500mg
(>60kg) po 4x/hari atau klindamisin 4x600mg
– Fansidar 2-3 tab/hari + Klindamisin 4 x 600 mg/hari +
Leucovorin 10 mg/hari selama 4 minggu, dilajutkan dosis
maintenance Fansidar 1 x 1/hari selama CD4 < 200 (Pokdi)
– Sedikitnya terapi selama 6 minggu atau sampai 3 minggu
setelah hasil CT scan bersih
– Kortikosteroid   tekanan intrakranial

38
15 April 2019
 Pilihan terapi Ensefalitis Toksoplasma

Regimen Fase akut : 3-6 minggu Rumatan : hingga CD4

Pirimetamin 200 mg hari pertama,
Pilihan pertama
selanjutnya 50-75 mg/hari
Sulfadiazin 4-6 gr/hari
Leucovorin 10-20 mg/hari
> 200
Pirimetamin 25-50 mg/hari
Sulfadiazin 2 gr/hari
Leucovorin dosis yang sama

Pilihan kedua Pirimetamin dosis yang sama Pirimetamin dosis yang sama
Klindamisin oral atau iv 4 x 600 mg/hr Klindamisin oral 4 x 300-450 mg
Leucovorin dosis yang sama Leucovorin dosis yang sama

Pilihan ketiga Pirimetamin dan leucovorin dengan Pirimetamin dosis rumatan dan
dosis yang sama ditambah salah satu leucovorin bersama dengan
obat dibawah ini: Atovaquone
· Atovaquone po 2 x 1500 mg
· Azitromisin 1 x 900-1200 mg
· Klaritromisin po 2 x 500 mg
· Dapson 1 x 100 mg
· Minosiklin 2 x 150-200 mg

39
15 April 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Monitoring dan Efek Samping

• Adanya perbaikan klinis dan radiologis

• Titer Ab tdk bermanfaat
• Monitor efek samping
– Pyrimethamine: rash, mual, supresi sutul
– Sulfadiazine: rash, demam, lekopeni, hepatitis, mual,
muntah, diare, kristaluria
– Klindamisin: rash, demam, mual, diare (termasuk
Clostridium difficile colitis), hepatotoksisitas
– TMP-SMX: rash, demam, leukopenia, trombositopeni,
hepatotoksisitas

40
15 April 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan

• Terapi rumatan kronis seumur hidup

(profilaksis sekunder) setelah
menyelesaikan terapi inisial, kecuali pd
IRIS
– Pilihan: Kotrimoksazol dewasa 1x2 tab/hari
– Alternatif: Dapsone 100 mg PO 1x/hari, atau
dapsone + pyrimethamine + leucovorin +/-
aerosolized pentamidine, atau atovaquone

41
15 April 2019
 Toxoplasma gondii Encephalitis:
Pencegahan Kekambuhan

• Profilaksis dapat dihentikan pd pasien asimtomatik

dgn ART yang jumlah CD4 >200 sel/µL selama 2 x
6 bulan
– Periksa MRI otak sebelum menghentikan terapi;
lanjutkan terapi jika lesi massa menetap
• Restart profilaksis sekunder jika CD4 turun <200
sel/µL

42
15 April 2019
 Toksoplasmosis

• Profilaksis sekunder
– Esensial karena fase laten (kista) tidak dapat
dieradikasi
– Relaps terjadi pada 20-30 % pasien
meskipun diberi terapi rumatan
– Tingkatkan fungsi imunologi dengan HAART

43
15 April 2019
Kriptokokosis
 Kriptokokosis
• Organisme: Cryptococcus neoformans
(=jamur)
• Sering pd CD4 < 50 sel/uL
• Gambaran Klinis
– Demam
– Nyeri kepala
– Malaise, mual dan muntah
– Tanda meningismus & fotofobia
– Perubahan status mental
– Lesi pada kulit

45
15 April 2019
 Kriptokokosis
• Diagnosis
– Pungsi Lumbal (sekaligus Tx) – pewarnaan tinta India
– LCS : protein ↑, glukosa ↑/n, limfosit sedikit, organisme >>
– Antigen kriptokokus, dan biakan
– Cryptococcal Ag sensitif dan spesifik (CSF & darah)
Titer > 1:8 bukti presumptif
– Biakan darah
• Diagnosis banding
– Meningitis piogenik, meningitis TB, Toksoplasmosis,
neurosifilis

46
15 April 2019
 Jamur Cryptococcus neoformans berkapsul
pd CSF dgn pewarnaan tinta India

47
15 April 2019
 48
15 April 2019
 Kriptokokosis

49
15 April 2019
 Kriptokokosis
• Terapi Meningitis kriptokokal
– Fase Induksi
• Amfoterisin B 0,7 mg/kgBB iv 1x/hari selama 14 hari
• Bila perlu + 5-flucytosine (5-FC) 25 mg/kgBB po
4x/hari
– Fase Konsolidasi
• flukonazole 400 mg po 1x/hari selama 8 minggu
– Terapi rumatan kronik
• Seumur hidup, kecuali pd IRIS, flukonazole 200 mg
po 1x/hari

50
15 April 2019
 Kriptokokosis: Terapi
• Alternatif:
– Induksi: amphotericin B 0.7 mg/kg IV 1x/hr, atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr
selama 2 minggu (utk yg kurang berat), atau
fluconazole 400-800 mg PO atau IV 1x/hr +
flucytosine 25 mg/kg PO 4x/hr selama 4-6
minggu
– Konsolidasi: itraconazole 200 mg PO 2x/hr
– Rumatan kronis: itraconazole 200 mg PO 1x/hr

51
15 April 2019
 52
15 April 2019
 Kriptokokosis: Terapi
• Peningkatan tekanan intrakranial (ICP)
berkaitan dgn edema serebri, deteriorasi klinis,
dan peningkatan risiko kematian
• Opening pressure harus selalu diukur jika
dilakukan pungsi lumbal (LP)
• Manajemen peningkatan tek intrakranial:
– LP setiap hari utk mengeluarkan LCS, atau drainase
LCS jika LP tdk efektif atau tdk dpt ditoleransi

53
15 April 2019
 Kriptokokosis

54
15 April 2019
 Kriptokokosis:
Efek samping

Toksisiti Amphotericin
• Nephrotoksisiti: azotemia, hypokalemia
– Dikurangi oleh hidrasi intravenous sebelum infus amphotericin B
• Terkait Infus: demam, menggigil, sakit kepala, muntah
– Dikurangi oleh praterapi dgn acetaminophen, diphenhydramine,
atau kortikosteroid
• Jarang: hypotensi, arithmia, neurotoksisiti, hepatotoksik

Toksisiti Flucytosine
• Sumsum tulang: anemia, leukopenia, trombositopenia
• Toksisiti hepar, GI, dan ginjal
55
15 April 2019
 Kriptokokosis:
Pencegahan Kekambuhan

• Terapi supresif seumur hidup (setelah

menyelesaikan terapi inisial), kecuali pd IRIS
– Pilihan: fluconazole 200 mg 1x/hari
• Dpt dihentikan profilaksis pd pasien asimtomatis
dgn ART dgn peningkatan jumlah CD4 >100-
200 sel/µL selama ≥ 6 bulan
• Restart profilaksis jika jumlah CD4 turun <100-
200 sel/µL

56
15 April 2019
Cytomegalovirus (CMV)
 Cytomegalo Virus (CMV)
• Epidemiologi:
– Tersebar di seluruh dunia
– Tiga masa penularan
• perinatal, masa kanak-kanak, usia subur
– > 90 % anak terinfeksi pada umur 2 tahun
• CD4 < 50
• Patogen di Asia Tenggara?

58
15 April 2019
 Retinitis karena CMV
• Klinis:
– Gangguan lapangan pandang
– Bintik bergerak (floater)
– Pandangan kabur
– Penurunan visus dengan cepat
– Biasanya unilateral, jika tdk diobati akan
mengenai 2 mata
• Diagnosis:
– Gambaran khas fundoskopi pada ODHA
59
15 April 2019
 Retinitis karena CMV

60
15 April 2019
 Tatalaksana Retinitis CMV
• Terapi
– Mahal dan toksik
– Terapi rumatan sangat diperlukan
– Gansiklovir/foscarnet
– IVI (implant) atau intra-vitreal
– Valgansiklovir 900mg po 1x/hari

– HAART 

61
15 April 2019
 Ganciclovir implant 62
15 April 2019
 Ganciclovir :
intravena, oral, intravitreal, injeksi/implant

Dosis intravena :
Induksi (2 mg) : 5 mg/kg 2x/hari
Maintenance (jangka panjang):
5 mg/kg/hari, 7 hari seminggu
6 mg/kg/hari, 5 hari seminggu

63
15 April 2019
 CMV : Terapi
Retinitis
– Terapi Alternatif:
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
5 mg/kg IV 1x/hari
• Ganciclovir 5 mg/kg IV tiap 12 jam selama 14-21 hari, lalu
valganciclovir 900 mg PO 1x/hari
• Foscarnet 60 mg/kg IV tiap 8 jam atau 90 mg/kg IV tiap 12
jam selama14-21 hari, lalu 90-120 mg/kg tiap 24 jam
• Cidofovir 5 mg/kg IV 1x/hari selama 2 minggu, lalu 5 mg/kg
setiap minggu
• Fomivirsen injeksi intravitreal (tdk utk terapi inisial; hanya utk
yg relaps)

64
15 April 2019
 CMV : Efek samping

• Ganciclovir: neutropeni, trombositopeni, mual,

diare, disfungsi ginjal, kejang
• Foscarnet: anemi, nefrotoksik, gangguan
elektrolit, gejala neurologi termasuk kejang
• Monitor DL, elektrolit, fungsi ginjal 2x/minggu
selama terapi induksi, selanjutnya setiap minggu

65
15 April 2019
 CMV
• Manifestasi klinis lain dari CMV
– esofagitis
– kolitis
– kolangitis sklerotikan
– ensefalitis
– poliradikulomielopati
– adrenalitis
– pnemonitis

66
15 April 2019
Kandidiasis
 Kandidiasis Esofagus
• Organisme: Candida Albicans
• Tersering pd CD4 < 200
• Gejala Klinis
– disfagia, nyeri retrosternal
– odynofagi
– oral thrush 50-90%
– endoskopi
• ulcerasi
• plak

68
15 April 2019
 Kandidiasis Esofagus

• Diagnosis
– Kandidiasis oral dan gangguan menelan
– Pemeriksaan KOH
– Perlu pemeriksaan endoskopi bila
• Ada gejala tanpa kandidiasis oral
• Kegagalan terapi dengan anti jamur biasa

69
15 April 2019
 Orofarings
• Pilihan (7-14 hari):
– Fluconazole 100 mg PO 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari
– Clotrimazole troches 10 mg PO 5x/hari
– Nystatin suspensi 4-6 mL 4x/hari atau 1-2 flavored
pastilles 4-5x/hari
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Itraconazole oral solution ≥200 mg PO 1x/hari
– Amphotericin B 0,.3 mg/kg IV 1x/hari

70
15 April 2019
 Esofageal
• Diperlukan terapi sistemik
• Pilihan (14-21 hari):
– Fluconazole 100 mg (sampai 400 mg) PO atau
IV 1x/hari
– Itraconazole oral solution 200 mg PO 1x/hari*
– Voriconazole 200 mg PO 2x/hari*
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari

71
15 April 2019
 Esofageal
• Jika refrakter dgn fluconazole:
– Caspofungin 50 mg IV 1x/hari
– Voriconazole 200 mg PO atau IV 2x/hari*
– Amphotericin B 0,3-0,7 mg/kg IV 1x/hari
– Amphotericin liposomal atau lipid complex
3-5 mg/kg IV 1x/hari

72
15 April 2019
 Kandidiasis Mukokutaneus:
Monitoring

• Respons biasanya cepat (48-72 jam)

• Efek samping:
– Jarang dengan terapi topikal
– Utk penggunaan terapi azole jangka panjang (>21
hari), monitor utk hepatoksisiti

73
15 April 2019
 Kandidiasis Mukokutaneus:
Pencegahan Kekambuhan
• Utk orofarings atau vulvovaginal, tdk dianjurkan
profilaksis kecuali jika kambuh berulang atau berat
• Utk esofageal, dpt dipertimbangkan profilaksis
sekunder setelah 1 episode
– Orofarings: fluconazole, atau itraconazole solution
– Esofageal: fluconazole 100-200 mg PO 1x/hari
– Vulvovaginal: topical azole 1x/hari
• Risiko resistensi azole lebih tinggi dgn penggunaan
sistemik azole jangka panjang, terutama jika jumlah
CD4 <100 sel/µL
74
15 April 2019
 Kandidiasis Mulut

75
15 April 2019
 76
15 April 2019
 KANDIDIASIS ESOFAGUS

77
15 April 2019
Mycobacterium Avium Complex
(MAC)
 Mycobacterium Avium Complex (MAC)

• Organisme: M.avium complex / M. intracellulare

• Umumnya pd jumlah CD4: < 100 sel/mm3
• Gejala/tanda klinis
– demam
– keringat malam
– anoreksia nausea
– nyeri abdomen & diare
– penurunan BB
– limfadenopati
– hepatosplenomegali
– anemi

79
15 April 2019
 MAC
• Diagnosis:
– Biakan darah
– Peningkatan alkali fosfatase
– Dengan 2 kali biakan darah dapat
menghasilkan 95% kasus positif
– Pemeriksaan mikroskopi dan biakan sumsum
tulang, kelenjar limfe
• DD:
– MTB, penyakit jamur meluas, dan keganasan

80
15 April 2019
 81
15 April 2019
 Disseminated MAC: Terapi

• Strategi: terapi inisial diikuti dgn terapi rumatan

kronis
• Terapi Inisial (≥ 12 bulan)
– Paling sedikit 2 obat yg efektif, utk mencegah resistensi
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO ID + ethambutol 15
mg/kg PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500-600 mg PO 1x/hari +
ethambutol

82
15 April 2019
 Disseminated MAC: Terapi

• Pertimbangkan terapi dgn 3 obat, dgn tambahan

rifabutin 300 mg PO 1x/hari, terutama jika
jumlah CD4 <50 sel/µL, banyak mikobakteri, tdk
dgn ART yang efektif, atau jika kemungkinan
ada resistensi obat
• Alternatif dari rifabutin: fluorokuinolon, amikacin

83
15 April 2019
 Disseminated MAC: Terapi

• ART yg poten – mulai

– Utk mengurangi reaksi IRIS, berikan ART 1-2 minggu
setelah terapi MAC
• Jika timbul gejala IRIS yang sedang-berat,
berikan NSAID, kortikosteroid (mis, prednisone
20-40 mg 1x/hari selama 4-8 minggu)

84
15 April 2019
 Disseminated MAC: Monitoring

• Perbaikan klinis dalam 2-4 minggu setelah

terapi yang sesuai; dpt lebih lama jika penyakit >
luas atau imunosupresi berat
• Jika respons klinis sedikit atau tidak ada: ulangi
kultur darah MAC 4-8 minggu setelah terapi
inisial

85
15 April 2019
 Disseminated MAC:
Efek Samping
• Clarithromycin, azithromycin: mual, muntah,
nyeri perut, rasa tdk enak di lidah, peningkatan
transaminase, hipersensitifiti
– Dosis Clarithromycin >1 g per hari utk terapi MAC
berkaitan dgn peningkatan kematian, jangan
gunakan
– Dosis Rifabutin ≥450 mg/day: meningkatkan risiko
interaksi dgn clarithromycin atau inhibitor cytochrome
p450 isoenzyme 3A4 lain; meningkatkan risiko uveitis

86
15 April 2019
 Disseminated MAC:
Pencegahan Kekambuhan

• Profilaksis seumur hidup setelah menyelesaikan

terapi inisial, kecuali pd IRIS
– Pilihan: clarithromycin 500 mg PO 2x/hari +
ethambutol 15 mg/kg PO 1x/hari, +/- rifabutin 300 mg
PO 1x/hari
– Alternatif: azithromycin 500 mg PO 1x/hari +
ethambutol spt di atas, +/- rifabutin spt di atas

87
15 April 2019
 Disseminated MAC:
Gagal Terapi

• Profilaksis sekunder dpt dihentikan jika setelah

diobati ≥ 12 bulan, tdk ada tanda atau gejala
MAC, dan peningkatan jumlah CD4 (≥ 6 bulan)
>100 sel/µL dgn ART
• Restart profilaksis sekunder jika jumlah CD4 turun
< 100 sel/µL

88
15 April 2019
Cryptosporidiosis
 Cryptosporidiosis:
Epidemiologi

• Infeksi berasal dari ingesti oocyst yg tercemar pd

feces dari orang atau binatang yg terinfeksi
– Melalui air (oocyst dpt bertahan pd khlorinasi standar)
– Transmisi orang ke orang melalui kontak oral-anal, dari
anak terinfeksi ke orang dewasa (mis, selama
diapering)
• Risiko paling besar jika CD4 <100 sel/µL
• Insidens secara dramatis lebih rendah pd daerah
yg secara luas menggunakan ART yang efektif

90
15 April 2019
 Cryptosporidiosis:
Manifestasi Klinis

• Diare profuse cair, tdk berdarah bersifat akut

atau subakut, sering disertai mual, muntah, dan
kejang perut
• Demam pd 1/3 pasien
• Sering timbul malabsorpsi; dehidrasi, yg
menimbulkan malnutrisi
• Dpt menginfeksi duktus biliaris dan pankreatikus,
menyebabkan cholangitis dan pankreatitis

91
15 April 2019
 Cryptosporidiosis:
Diagnosis

• Identifikasi mikroskopik dari oocyst pd feses atau

jaringan
– Pewarnaan tahan asam yg dimodifikasi dan pewarnaan
lain
– Ulangi pengambilan sampel feses
• DFA atau ELISA
• Biopsi usus halus utk mengidentifikasikan
organisme Cryptosporidium
• Tdk dpt dibiak
92
15 April 2019
 Cryptosporidiosis:
Terapi

• ART dgn pemulihan kekebalan (sampai CD4

>100 sel/µL) menghasilkan resolusi yg
lengkap
• Tdk ada antimikroba yg efektif dan konsisten
– Dpt dicoba nitazoxanide atau paromomycin
• Terapi simtomatis: antidiare (mis,
loperamide, tinctura opium)
• Perawatan supportif: hidrasi, nutrisi (mungkin
diperlukan terapi IV)
93
15 April 2019
 Cryptosporidiosis:
Monitoring

• Monitor ketat akan hilangnya cairan,

hilangnya elektrolit, berat badan
menurun, dan malnutrisi

94
15 April 2019
 Cryptosporidiosis:
Pencegahan Kekambuhan

Tdk ada pencegahan yg efektif, selain

dengan memulihkan kekebalan dgn ART

95
15 April 2019
Herpes Simpleks
 Herpes Simplex Virus:
Epidemiologi

• HSV-1: prevalensi 80% di antara orang dewasa di

United States
• HSV-2: prevalensi 22% di antara orang berusia
≥12 tahun di United States
• 95% orang terinfeksi HIV adalah seropositif baik
HSV-1 atau HSV-2
• ART yg poten tdk mempengaruhi prevalensi HSV

97
15 April 2019
 98
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis

• HSV orolabialis: paling sering akibat infeksi HSV-1

– Didahului nyeri sensoris lokal atau gatal dan diikuti vesikel yg
berprogresi menjadi ulkus
– Berlangsung 7-10 hari jika tdk diobati
– Kekambuhan sering dipicu oleh sinar matahari, stress

99
15 April 2019
 100
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis

• HSV genitalis: paling sering akibat HSV-2

– Gejala prodromal dan lesi mirip dgn lesi orolabial
– Penyakit mukosa: sering timbul dysuria, discharge
vagina atau urethra
– Penyakit perineal: limfadenopati inguinal
– Pd imunosupresi berat (jumlah CD4 <100 sel/µL),
tampak ulkus yg tdk menyembuh pd perineum atau
bokong

101
15 April 2019
 102
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Manifestasi Klinis

• Manifestasi lain:
– HSV keratitis
– HSV encephalitis
– HSV retinitis
– neonatal HSV
– herpetic whitlow

103
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Diagnosis

• Diagnosis empirik (ciri yg khas pd kulit,

membran mukosa, atau lesi mata)
• Swab pd basis vesikel yang masih baru:
– Tzanck smear
– Kultur Virus
– Deteksi antigen HSV

104
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Anjuran Terapi

• Orolabial HSV dan genital HSV

– Famciclovir 500 mg PO 2x/hr, atau valacyclovir 1 g PO
2x/hr, atau acyclovir 400 mg PO 3x/hr selama 7-14 hari

• Mucocutaneous HSV sedang-berat

– Acyclovir 5 mg/kg IV tiap 8 jam sampai lesi mengalami
regresi, kmd famciclovir, valacyclovir, atau acyclovir spt
diatas, sampai lesi sembuh sempurna

105
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Anjuran Terapi

• Keratitis: trifluridine 1% ophthalmic solution,

1 tetes pd kornea setiap 2 jam, jangan melebihi
9 tetes/hari; jangan lebih dari 21 hari

• Encefalitis: acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama

14-21 hari

106
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Efek Samping

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal pd pasien dgn dosis tinggi atau
terapi yang lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dpt menyebabkan
thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic
uremic syndrome

107
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Anjuran Terapi

Acyclovir-resistant HSV
– Foscarnet 120-200 mg/kg/hari IV dlm 2-3 dosis terbagi
sampai timbul respons klinis
– Cidofovir 5 mg/kg IV setiap minggu sampai timbul
respons klinis
– Alternatif: topikal trifluridine atau topikal cidofovir utk lesi
eksterna selama 21-28 hari

108
15 April 2019
 Herpes Simplex Virus:
Pencegahan Kekambuhan

• Terapi suppresif utk pasien dgn kekambuhan yg

sering atau berat
– Oral acyclovir, famciclovir, atau valacyclovir
– IV foscarnet atau cidofovir jika resisten terhadap acyclovir

109
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Epidemiologi
• Incidens 15-25 kali lebih besar pd orang
terinfeksi HIV dp populasi umum
• Dapat terjadi pd berapapun jumlah CD4
• Imunospresi lanjut dapat mengubah
manifestasi tetapi tdk mengubah insidens

110
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Manifestasi Klinis
• Herpes zoster (shingles): nyeri pd dermatom yg
terkena, kmd timbul lesi kulit yg khas pd
dermatom yg sama
– Lesi kulit atau viseral yg ekstensif jarang terjadi
– Nekrosis bag luar kornea yg progresif dpt terjadi pada
jumlah CD4 <50 sel/µL
• Progresi cepat dan hilangnya penglihatan
– Nekrosis retina akut akibat retinitis nekrotizing perifer
dapat terjadi pada berapapun jumlah CD4 (lebih sering
pd jumlah CD4 yang lebih tinggi)

111
15 April 2019
 112
15 April 2019
 113
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Manifestasi Klinis

• Chickenpox/cacar air: infeksi primer VZV,

jarang pada remaja dan orang dewasa
– Gejala prodromal respirasi, lalu lesi
vesikulopapular (wajah dan punggung >
ekstremitas)
– Pd imunosupresi lanjut, dapat berlangsung
beberapa minggu
• Dilaporkan terjadinya transverse myelitis,
encephalitis, vasculitic stroke
114
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Diagnosis

• Diagnosis Klinis berdasarkan lesi yg khas

• Kultur virus atau deteksi antigen dari swab
lesi yg masih baru atau biopsi jaringan

115
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Terapi

• Zoster lokal (dermatomal):

– Famciclovir 500 mg 3x/hari atau valacyclovir 1.000
mg 3x/hari selama 7-10 hari
• Lesi kulit atau viseral yang luas:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, sampai lesi
menyembuh
• Adjunctive terapi kortikosteroid tdk dianjurkan
utk mencegah neuralgia postherpetika

116
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Terapi

• Nekrosis bag luar retina yg progresif:

– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam + foscarnet 60 mg/kg
IV tiap 8 jam
• Nekrosis retina akut:
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam, diikuti dgn valacyclovir
PO
– Fotokoagulasi retina dgn laser diperlukan untuk
mencegah ablasio retina

117
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Terapi

• Chickenpox
– Acyclovir 10 mg/kg IV tiap 8 jam selama 7-10
hari
– Dapat diganti terapi oral setelah perbaikan,
jika tdk ada bukti mengenai viseral
• Acyclovir 800 mg PO 4x/hari atau valacyclovir
1.000 mg PO 3x/hari atau famciclovir 500 mg PO
3x/hari

118
15 April 2019
 Varicella Zoster Virus:
Efek Samping

• Valacyclovir, acyclovir: nefrotoksik pd dosis

tinggi
– Monitor fungsi ginjal utk pasien dgn dosis tinggi
atau penggunaan lama dgn acyclovir IV
• Dosis tinggi valacyclovir dapat
menyebabkan thrombotic thrombocytopenic
purpura/hemolytic uremic syndrome

119
15 April 2019
 Profilaksis IO di era
HAART
• Penghentian profilaksis sekunder masih
diperdebatkan
• Penghentian profilaksis harus dilaksanakan oleh
petugas kesehatan yang terlatih atas
pertimbangan kasus per kasus

120
15 April 2019
 Hal Penting ttg Infeksi Oportunistik

• Sangat jarang ditemui pada pengobatan

ARV yang berhasil
• Dapat diramalkan dengan jumlah CD4
• Prevensi lebih baik dari pada mengobati
• Diperlukan terapi rumatan sekunder
• Edukasi pasien

121
15 April 2019
 Penuntun profilaksis primer
infeksi oportunistik
Jumlah Jumlah Profilaksis primer
Pengobatan
CD4 TLC / ml infeksi oportunistik
< 200 < 1,000 PCP Kotrimoksazol 1x2
Toksoplasmosis tab/hari
< 100 < 600 Tambahan profilaksis Fluconazole (200)
Kriptokokosis 1x2 kaps/ minggu

< 50 Tambahan profilaksis Azithromisin (250)

MAC 1x(4-5) tab/mgg

122
15 April 2019
 T
K
E
A
R
S
I
I
M
H
A

123
15 April 2019