KELUHAN UTAMA

Penurunan kesadaran
ANAMNESIS (alloanamnesis)
 RPS:
5 HSMRS os bicara meracau dan tampak kebingungan. Malam
harinya os kejang, kejang hanya terjadi pada tangan kanan. Lalu
dibawa berobat ke RSJ. Os dirawat inap. Selama dirawat, os
sempat mengalami demam, batuk (-) pilek (-) nyeri kepala (-)
muntah (-)

4 HSMRS os mulai tampak lemah dan cenderung tidur.

HMRS os dirujuk ke RSUD Kota, mendapatkan inj. Paracetamol,

inj. Ceftriaxon dan inj. Metronidazole. Os lalu dirujuk ke RSA
karena membutuhkan PICU.
 RPD:
• Riwayat konsumsi NAPZA/ngepill (+)
• Riw. Typhoid (+)
• Riw. Infeksi (-)
• Riw. Trauma kepala (-)
• Riw. Tumor otak (-)

 RPK:
• Keluhan serupa (-)

 Riw. Psikososial
Os merupakan pelajar SMA, orangtua tidak mengetahui
kebiasaan konsumsi NAPZA pada pasien.
 PEMERIKSAN FISIK (6/3/19) Di IGD sempat
Status Generalis kejang, diberikan
Inj. Diazepam 5
 Keadaan Umum : Lemah, E4V2M4
mg bolus pelan
 Tanda Vital
HR : 82 x/min RR : 20 x/min
TD : 105/74 mmHg T : 37,8 C
 Status nutrisi: BB 50 kg
 Kepala : CA (-), SI (-), pupil midriasis 4 mm/4 mm, nystagmus
(-), lnn ttb, kaku kuduk (-)
 Thoraks : Simetris, retraksi (-)
 Cor : S1-S2 tunggal reguler, bising (-)
 Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : BU (+), timpani, supel, NT (-), hepar lien ttb
 Ekstremitas: Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT <2”
 PEMERIKSAN FISIK (12/3/19)
Status Generalis
 Keadaan Umum : Gelisah, E4V2M1
 Tanda Vital
HR : 100 x/min RR : 19 x/min
TD : 128/77 mmHg T : 36,6 C
 Kepala : CA (-), SI (-), pupil isokor Ø 3 mm, lnn ttb
 Thoraks : Simetris, retraksi (-)
 Cor : S1-S2 tunggal reguler, bising (-)
 Pulmo : Vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : BU (+), timpani, supel, NT (-), hepar lien ttb
 Ekstremitas: Akral hangat, nadi teraba kuat, CRT <2”
Status Neurologis
• Kesadaran : GCS E4 V2 M1
• Kepala : pupil isokor  3 mm, RC +/+ RK +/+
• Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-)
• Nn Cranialis : tidak dapat dinilai
• Ekstremitas:

G B B K tdd tdd Rf +2 +2
B B tdd tdd +2 +2

Rp - - Tn ↑ ↑ Tr E E Cl - | -
- - ↑ ↑ E E
 Sensorik : tidak dapat dinilai
 Vegetatif : BAB dan BAK dalam batas normal
 Otonom : hiperhidrosis (-) hipersalivasi (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI BRAIN (11/3/2019)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI BRAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI BRAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
MRI BRAIN
Kesan:
 Hipertrofi concha nasalis sinistra
 Tidak tampak infarct cerebri, perdarahan maupun SOP
intracranial
Saran:
 MRI brain dengan kontras
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,1 13,0 - 18,0
Hematokrit 36,4 40,0 - 54,0
Eritrosit 4,3 4,5 – 6,5
Leukosit 8,4 4,0 – 11,0
Trombosit 302 150 - 450
Neutrofil 74,4 40,0 – 75,0
Limfosit 19,2 18,0 - 48,3
Monosit 5,1 4,4 - 12,7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kimia
Ureum 36,8 10,7-42,8
Creatinin 0,93 0,5-1,1
Glukosa sewaktu 105 74 -140
Elektrolit
Natrium 148 135 - 155
Kalium 4,6 3,5 - 5,5
Klorida 108 94 - 111
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HBsAg Non reaktif Non reaktif
SGOT 241 20-40
SGPT 77 10-40
Anti HIV Negatif Negatif
IgM anti HSV-1 Negatif Negatif
IgM anti HSV-2 Negatif Negatif
IgG anti HSV-1 Negatif Negatif
IgG anti HSV-2 Negatif Negatif
CPK 1274 30-180
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Amphetamine Negatif Negatif
Kokain Negatif Negatif
Benzodiazepin Positif Negatif
Kultur darah
- Tangan kanan Tidak tdp pertumbuhan Tidak tdp pertumbuhan
bakteri bakteri
- Kaki kiri Tidak tdp pertumbuhan Tidak tdp pertumbuhan
bakteri bakteri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Epitel 3-5 0-1
Eritrosit 40-50 0-3
Leukosit 0-1 0-2
Leukosit esterase - -
Nitrit - -
Keton +1 -
Blood +2 -
Protein +1 -
RESUME PEMERIKSAAN
 KU gelisah, GCS E4V2M1
 Tanda vital : stabil
 Status generalis : dalam batas normal
 Status neurologis :
- Peningkatan tonus pada keempat ekstremitas
- Otonom: hipersalivasi
 Pemeriksaan penunjang
- Peningkatan SGOT SGPT (241 mg/dl dan 77 mg/dl)
- Peningkatan CPK (1274 IU/L)
- Hematuria
DIAGNOSIS
 Diagnosis klinis : Delirium ec susp. Neuroleptic Malignant
Syndrome dd Ensefalitis
 Diagnosis topis : Hemisfer cerebri
 Diagnosis etiologi : dalam pelacakan
TATALAKSANA
 O2 2 lpm via NK
 Infus RL 30 tpm
 Pasang DC dan NGT
 Infus Paracetamol 500 mg/6 jam
 Inj. Phenobarbital 2x100 mg
 Inj. Cefotaxim 3x2 gr
 Thiamin 2x100 mg

 Cek CPK
 Bromocriptine 1x1 tab
 Clobazam 1x5 mg
 Pro LP
TERIMA KASIH