Senin, 18 Maret 2019

21.00 – 06.00
Lisa Ayu Pratiwi
Renti K Samosir

1
Identitas Pasien

Identitas Pasien (autoanamnesis)

Nama : By. Ny. VA
Umur : 0 tahun 0 bulan 3 Hari
Alamat : Lampung Barat
Pekerjaan :-
Masuk : 18 Maret 2019 22:32
 3
S/
Keluhan utama: muntah-muntah sejak lahir

Keluhan tambahan: badan lemas, air liur berlebih

RPS:
pasien datang ke IGD RSAM pukul 22.30 wib rujukan dari rumah sakit handayani
kotabumi dengan keluhan muntah-muntah sejak lahir . Pasien juga terlihat sangat lemas
dan tampak air liur yang berlebih. Menurut ayah pasien, saat ibu pasien melahirkan,
berat badan pasien 2000 gr kemudian pasien tidak menangis kencang dan tidak
bergerak aktif walaupun sudah di berikan rangsangan . Ayah pasien mengatakan pasien
muntah-muntah setiap di berikan asi oleh ibu pasien dan selalu keluar air liur yang
berlebihan sejak lahir hingga di bawa ke RSAM, menurut Ayah pasien selama kehamilan
ibu pasien tidak pernah ada keluhan dan rajin memeriksakan diri ke bidan. Kejang (-),
demam (-),

Riwayat Kehamilan dan Persalinan: Saat hamil pasien, ibu pasien melakukan
pemeriksaan kehamilan secara rutin. Ibu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi,
diabetes melitus. Sebelum melahirkan, ibu pasien mengalami ketuban pecah dini > 24
jam. Pasien lahir kurang bulan (35 minggu), lahir secara caesar dengan berat badan
lahir 2000 gr.

RPD: tidak ada

Status present
O/

A. Status Umum
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: compos mentis

B. Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
• HR : 142x/menit
• T : 37 C
• RR : 40x/menit
• spO2 : 99%
• BB: 2000 gram
Status Generalis
Kepala: Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Telinga : Sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : Perdarahan (-), nyeri (-)
Wajah : pucat (-), kontusio (-)
Gigi : Perdarahan (-) gigi tanggal (-)
Mulut : hipersaliva(+), pucat (-)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, lesi (-)

Thoraks :
• I: simetris antara kedua lapang paru, lesi(-), hiperemis (-)
• P: ekspansi dada kanan = kiri
• P: sonor (+/+)
• A: Vesikuler (+/+), BJ I-II reguler
Abdomen :
• Inspeksi : tampak datar
• Auskultasi : Bising usus (+) 8-10x/m
• Perkusi : timpani
• Palpasi : Massa (-),

Ektremitas:
• Superior: Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
• Inferior : Akral hangat, Nadi teraba kuat CRT<2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Hasil Normal
Hb 14,0 12-14
Leukosit 8000 4500-10500
Eosinofil 0 0-3
Basofil 0 0-1
Neutrofil Batang 5 2-6
Neutrofil segmen 55 50-70
Limfosit 36 20-40
Monosit 4 2-8
Trombosit 290000 150000-400000
Ht 40 35-43
Rontgen

• Tampak ujung NGT

tidak mencapai gaster
• Tampak abdomen
tidak terdapat udara
A/
Susp. Atresia esofagus

P/

IVFD D10% 8 tetes per menit mikro

Inj. Cefotaxime 2x100mg iv
Konsul dokter bedah anak untuk penanganan lebih lanjut