PENDAPAT KOMITE ACOG

Manajemen Nyeri Pascapersalinan

 Pendahuluan
Nyeri dan kelelahan adalah
masalah paling umum yang
dilaporkan oleh wanita pada
periode postpartum awal.

Nyeri dapat mengganggu

kemampuan wanita untuk merawat
dirinya dan bayinya.

Nyeri yang tidak diobati dikaitkan

dengan risiko penggunaan opioid yang
lebih besar, depresi pascamelahirkan,
dan pengembangan nyeri persisten
 Pendekatan bertahap variasi dalam jenis dan intensitas rasa nyeri yang dialami
menggunakan kombinasi serta kekhawatiran bahwa 1 dari 300 pasien opioid-naif
agen multimodal yang terpapar opioid setelah kelahiran caesar akan
menjadi pengguna opioid yang persisten

Terapi nonfarmakologis dan farmakologis

merupakan komponen penting dari
manajemen nyeri pasca melahirkan

penting untuk mempertimbangkan efek

obat dari semua obat yang diresepkan
pada ibu dan bayi saat periode menyusui
 Pendekatan Multimodal bertahap
• Pada tahun 1986, World Health Organization (WHO) memperkenalkan
tahapan analgesik untuk pengobatan nyeri kanker.Pendekatan three-tier ini
pertama kali mencoba mengobati rasa sakit dengan mencocokkan efektivitas
analgesik dengan keparahan nyeri
• Pendekatan ini dapat disesuaikan untuk manajemen nyeri pascamelahirkan

WHO Three – Step Analgesic Ladder

1 analgesik nonopioid 2 menambahkan opioid 3 menggabungkan opioid

(misalnya, yang lebih ringan yang lebih kuat (misalnya,
acetaminophen atau (misalnya, kodein, morfin parenteral,
obat antiinflamasi hidrokodon, oksikodon, hydromorphone,
nonsteroid [NSAID]), tramadol, morfin oral fentanyl).

ketika rasa sakit tidak dapat dikelola secara memadai

dengan langkah satu obat nonopioid, opioid yang lebih
ringan dan shortacting adalah pilihan berikutnya
Cont...

Tiga komponen yang biasanya termasuk dalam

peningkatan pemulihan setelah protokol operasi
untuk manajemen pascaseksio sesaria adalah
1) asupan oral awal
2) mobilisasi
3) pelepasan kateter urin
 Persalinan PerVaginam
Sumber nyeri : Pembengkakan payudara, Kontraksi uterus, dan
Laserasi perineum
 Pembengkakan Payudara
• Terapi Non-farmakologis : kompres
dingin dan meningkatkan
frekuensi menyusui
• Terapi Farmakolgis : OAINS
Uterine cramp, atau "afterpains“
• Terapi Non-farmakologis : pemberian
bantal hangat pada bagian perut
• Terapi Farmaklogis : OAINS lebih
efektif dibandingkan Acetaminophen
 Nyeri puting atau trauma
• Terapi Non-farmakologis :
penggunaan pelindung puting
(lebih efektif)
• Terapi Farmakologis : lanolin
anhidrat
 Nyeri perineum
• Terapi Non-farmakologis : paket es,
paket gel dingin, mandi air dingin,
atau mandi es
• Terapi Farmakologis : Anestesi
topikal, atau analgesik oral
Cont...
Evaluasi obat-obatan analgetik oral dengan berbagai mode tindakan untuk
menentukan keefektifan komparatif dengan menggunakan metodologi studi
dosis tunggal didapatkan hasil :

• Dosis tunggal Acetaminophen (500-1000mg) atau OAINS > Plasebo

• 4 jam setelah lahir OAINS > Acetaminophen (risiko relatif, 1,54; 95% CI, 1,07-
2,22)

Apabila OAINS tidak mencukupi maka perlu penggunaan agen multimodal :

• Kombinasi OAINS dan Acetaminophen (lebih bijaksana)
• Kombinasi Opioid Short acting dan Acetaminophen

Apabila pendekatan multimodal in adekuat maka pemeberian Analgesik

Opioid yang lebih kuat harus dipertimbangkan (misalnya, morfin intravena,
hidromorfon, fentanyl)
 Seksio Cesarea
• Sebuah pendekatan multimodal dan bertahap untuk
manajemen analgesia juga tepat dalam kondisi kelahiran
caesar

Opioid neuraksial memberikan analgesia kelahiran

post seksio sesaria terbesar

Standar adjuvant analgesik oral dan parenteral adalah :

acetaminophen, NSAID, opioid, dan opioid yang berada dalam formulasi
kombinasi dengan acetaminophen atau NSAID

Dosis tunggal dexamethasone preoperative telah

ditemukan dapat meningkatkan analgesia dan
menurunkan mual dan muntah pada hari pertama pasca
operasi
Cont...
Rute pemberian opioid secara
oral lebih efektif dan superior
dibandingkan dengan secara
parenteral

Gabapentin tidak dianjurkan untuk kontrol nyeri post

seksio sesaria rutin, Namun, gabapentin dapat
dianggap sebagai bagian dari rejimen analgesik
multimodal pada pasien dengan riwayat nyeri kronis
atau nyeri yang tidak hilang
 Obat Pulang

Penelitian terbaru menunjukkan bahwa jumlah resep opioid post SC

sering melebihi jumlah sebenarnya yang dibutuhkan atau dikonsumsi
setelah pulang.Jumlah rata-rata tablet opioid yang diberikan adalah 40
(kisaran interkuartil, 30–40), jumlah median yang dikonsumsi adalah 20
(kisaran interkuartil, 8–30), dan sisanya adalah 15 (kisaran interkuartil,
3–26) (32).Hal ini menimbulkan masalah biaya dan keamanan terkait
penggunaan dan pengalihan non-medis

Pendekatan pengambilan keputusan bersama untuk resep opioid pasca-

melahirkan dapat mengoptimalkan kontrol nyeri dan mengurangi jumlah tablet
opioid yang tidak digunakan
 Pertimbangan Menyusui
Faktor-faktor yang mempengaruhi transfer obat ke dalam ASI termasuk
• sifat lipofilik dari obat
• sejauh mana obat berikatan dengan protein
• bioavailabilitas obat
• obat pKa (ukuran keasaman)
• pH susu
• berat molekul obat
• jumlah ASI yang dikonsumsi
• waktu pemberian obat relatif terhadap episode menyusui.

Kebanyakan obat ditransfer ke ASI melalui difusi.ASI bersifat asam relatif terhadap
plasma, dan obat-obatan yang sangat mendasar dapat terionisasi dalam ASI dan
diasingkan

Ukuran yang paling sering digunakan untuk menilai keamanan obat selama laktasi
adalah dengan memperhatikan dosis relatif bayi, >10 % menimbulkan ke khawatiran
Obat Anti-inflamasi Nonsteroid untuk Ibu yang
Menyusui

Ibuprofen memiliki waktu paruh pendek dengan dosis bayi relatif

yang berkisar dari 0,6% dalam kolostrum hingga kurang dari 0,38%
dalam susu matang, setara dengan sekitar 0,2% dari dosis
pediatrik . Mengingat konsentrasi yang sangat rendah dalam ASI,
penggunaan ibuprofen dapat diterima dan kemungkinan agen
firstline yang lebih disukai untuk nyeri postpartum

Ketorolac injeksi atau oral dapat digunakan sebagai agen

analgesik multimodal penanganan nyeri sedang post partum,
dosis bayi relatif setelah pemberian oral rendah pada sekitar 0,16-
0,4%
Opioid untuk Wanita yang Menyusui

Opioid adalah lipofilik, memiliki berat molekul rendah, dan umumnya basa
lemah, yang merupakan semua sifat yang memfasilitasi transfer ke ASI

Pada 20 April 2017, FDA mengeluarkan Komunikasi Keselamatan Obat

yang mengumumkan revisi label semua obat resep yang mengandung
kodein dan tramadol. Di antara perubahan label adalah peringatan
kuat bahwa menyusui tidak dianjurkan saat menggunakan obat-obatan
yang mengandung kodein atau tramadol karena potensi efek samping
yang serius pada bayi karena overdosis opioid

Meskipun tidak dibahas dalam panduan FDA, oxycodone dan hydrocodone

juga sebagian dimetabolisme oleh CYP2D6 ke metabolit opioid yang lebih kuat
 Setelah ASI masuk, paling baik berikan kontrol nyeri
dengan analgesik nonopioid dan batasi asupan morfin ibu
ke beberapa hari pertama dengan dosis rendah dengan
pemantauan bayi yan ketat jika bayi menerima ASI

Mengingat variasi antar individu dalam metabolisme

opioid, serta risiko efek samping ibu dan bayi pada
wanita yang merupakan metabolik codeine yang sangat
cepat, pemantauan untuk sedasi yang berlebihan dan
efek buruk lainnya pada bayi adalah bijaksana bagi
wanita yang diberi resep opiat
 American College of Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan agar dokter
obgyn dan penyedia layanan kebidanan lainnya mengadopsi dua strategi berikut ini
untuk memungkinkan kontrol rasa sakit yang adekuat dan melanjutkan menyusui jika
diperlukan analgesia opioid:

1. Jika obat yang mengandung kodein adalah pilihan yang dipilih untuk pascapersalinan
manajemen nyeri, risiko dan manfaat pengobatan, termasuk edukasi pasien
mengenai tanda-tanda toksisitas yang baru lahir, harus ditinjau bersama keluarga.

2. Terlepas dari obat yang dipilih, bijaksana untuk konseling wanita yang diresepkan
analgesik opioid tentang risiko depresi sistem saraf pusat pada wanita dan bayi yang
disusui. Durasi penggunaan resep opiat harus dibatasi dengan perjalanan wajar
terpendek yang diharapkan untuk mengobati nyeri akut.

Strategi tambahan untuk mendorong penggunaan teknik anestesi regional, NSAID,

dan acetaminophen dapat membantu meminimalkan risiko sambil memberikan
kontrol nyeri yang memadai untuk wanita menyusui
 Ada variasi individu yang besar dalam toleransi rasa sakit. Wanita dengan gangguan
penggunaan opioid, wanita yang memiliki nyeri kronis, dan wanita yang menggunakan
obat atau zat lain yang dapat meningkatkan sedasi membutuhkan dukungan tambahan
dalam mengelola nyeri pascamelahirkan

Gangguan penggunaan opioid memerlukan dukungan dan perencanaan

tambahan untuk manajemen nyeri postpartum, yang dibahas secara lebih
rinci dalam Opini Komite ACOG No. 711

Pembaca dirujuk ke Pusat Pengendalian Penyakit dan Pedoman

Pencegahan untuk Meresepkan Opioid untuk Nyeri Kronis — Amerika
Serikat, 2016 dan Manajemen Nyeri Akademi Nasional dan Epidemi
Opioid: Menyeimbangkan Manfaat Sosial dan Individu dan Risiko Resep
Penggunaan Opioid
 ACOG membuat rekomendasi sebagai berikut
• Nyeri dapat mengganggu ibu dalam merawat bainya dan dirina sendiri
• Karena variasi dari jenis dan intensitas nyeri, khawatir terjadi penggunaan opioad
persisten pada pasien post sc pendekatan bertahap menggunakan kombinasi agen
multimodal dapat memungkinkan dokter kandungan dan penyedia layanan
kebidanan lainnya untuk secara efektif menyesuaikan dalam manajemen nyeri post
partum
• Untuk nyeri post SC standar adjuvant analgesik oral dan parental meliputi
acetaminophen ,NSAID, Opioid, dan opioid yang berada dalam formulasi
kombinasi NSAID dan Acetaminophen
• Opioid oral atau parenteral harus tersedia apabial kombinasi opioid neuraksial dan
tambahan non opioid inadekuat.
• Pendekatan pengambilan keputusan bersama terhadap resep pulang opioid pasca
persalinan daat mengoptimalkan kontrol nyeri dan mengurangi jumlah tablet
opioid yang tidak digunakan
• Jika pemberian kodein adalah pilihan manajemen pasca nyeri perlu edukasi
lengkap pasien dan keluarga tentang efek samping obat
• Terlepas dari obat yang dipilih, sebaiknya perlu edukasi lengkap tentang resiko
depresi SSP pada ibu dan bayinya. Durasi penggunaan opioid harus dibatasi se
efektif mungkin
SEKIAN