ICTERICIA NEONATAL

PRESENTADO POR :
DR. ANGEL BUGARÍN, DRA. DAYNA IBARRA, DRA. LIDENIS MORALES
ASESORA: DRA. DARGELIS TROYA
 ICTERICIA NEONATAL

La ictericia es uno de las trastornos más frecuentes del neonato

y la determinación de bilirrubina sérica probablemente es el
estudio de laboratorio más solicitado en el servicio de
neonatología.
 ICTERICIA NEONATAL

Alrededor de 60% de los nacidos de término y 80% de los

prematuros presentan ictericia durante la primera semana de
vida.

La mayoría de los casos de ictericia neonatal es fisiológica y su

evolución casi siempre es benigna, pero es importante estar alerta
cuando la hiperbilirrubinemia es patológica para dar un
tratamiento rápido y evitar secuelas que casi siempre son
irreversibles.
 ICTERICIA NEONATAL

CONCEPTO
Ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración
amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por el depósito de
bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que

indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a la
normalidad.
Origen: Proviene de la
degradación de 1 g -> 34 mg Bilirrubina
Bilirrubina
proteínas que
contiene el grupo
HEMO en el sistema Isoinmunización Liberación acelerada de HB
Reticuloendotelial. (Incopatibilidad ABO y Rh) desde los hematíes

Hemoglobina (75%) Anomalías bioquímicas G6PD

Morfología anómala
Esferocitosis hereditarias
eritrocitaria

Secuestro de sangre Cefalohematoma

Mioglobina

Otras moléculas proteínicas Citocromos

Otras proteínas 25%
(Bilirrubina marcada
precoz)
Hemo libre Catalasas
ICTERICIA NEONATAL
CAUSAS DENTRO DE LAS PRIMERAS 24
HORAS DE VIDA

• Isoinmunización
• Infecciones Congénitas
CMV, Toxo, Rubeola, Sífilis
CAUSAS ENTRE EL SEGUNDO Y SÉPTIMO DÍA

• Ictericia fisiológica

• Lactancia materna

• Deshidratación

• Reabsorción
(cefalohematoma)
Hemólisis
 Defectos de la membrana de los GR: esferocitosis,
eliptocitosis
 Defectos enzimáticos del eritrocito: piruvatokinasa,
 G-6-PDH

Galactosemia

Desórdenes raros (conjugación-excreción)

 Síndrome de Gilbert
 Crigler-Najjar
 Dubin-Johnson
 CAUSAS DESPUÉS DEL SÉPTIMO DÍA

NO CONJUGADA
- Ictericia por leche humana
- Hipotiroidismo

CONJUGADA
- Colestasis por nutrición parenteral
- Hepatitis
- Atresia biliar
- Sepsis
 ICTERICIA NEONATAL

HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA

Después de 48h de vida

No dura más de una semana
No hay aumento de la conjugada

NORMAL: Niveles superiores a 2 mg/dL en la primera semana.

RNT:
• Sube hasta 6 u 8 mg/dL y va disminuyendo posteriormente.
• Hasta 12 mg/dL

RNPret:
• 10 – 12 mg/dL para el 5to día de vida
 Mecanismos

Menor excreción
Mayor producción Mayor circulación Déficit de
Déficit de captación hepática de
de Bilirrubina enterohepática conjugación
bilirrubina

Mayor volumen Mayor

Menor Menor
eritrocitario por kg y concentración de B-
concentración de concentración de
menor vida media glucoronidasa
ligandinas UGT
(90 días) intestinal

Mayor eritropoyesis
ineficaz y recambio Menor motilidad
de proteínas intestinal
diferentes de hb.

Menor flora
intestinal
ICTERICIA NEONATAL
Situaciones que sugieren ictericia patológica
• Ictericia clínica antes de las 36 horas de vida
• Bilirrubina con ascenso mayor de 5 mg/dl/días
• La tasa de BT aumenta más de 0,2 mg / dL (3,4 micromol / l) por hora.

• Bilirrubina sérica total superior de 12.9 mg/dl en un recién nacido de termino y

15 mg/dl en un prematuro al tercer día de vida.
• Ictericia clínica persistente tras ocho día en recién nacido de termino o tras 14
días en un recién nacido prematuro.

•bilirrubina directa superior a 1.5 mg/dl a 2 mg/dl.

•Hermano anterior con ictericia------- sugiere probable incompatibilidad.

 ICTERICIA NEONATAL
Situaciones que sugieren ictericia patológica

Hijo de madre diabética

Asfixia perinatal: pueden sufrir hiperbilirrubinemia debido

la incapacidad del hígado de procesar la bilirrubina.

Escasa ingesta calórica que disminuye la motilidad

intestinal. Disminuyendo la captación de bilirrubina por el
hígado
 Policitemia e Ictericia

Los recién nacidos de madres diabéticas con frecuencia son policitemicos

Tasa diaria
Masa de Periodo de vida
incrementada de
glóbulos rojos del eritrocito
formación de
aumentada más corto.
bilirrubina
 Enfermedad hemolítica

Las causas más comunes de hemólisis en recién nacidos de término son las anemias
hemolíticas mediadas por isoanticuerpos debidas a la incompatibilidad ABO o Rh
entre la madre y el feto.
En la siguiente
exposición, los
La madre Rh anticuerpos IgG
negativa recibe
Primer parto niño Rh anti-Rh de la
una pequeña
positivo transfusión de madre cruzan la
culas fetales Rh placenta hacia el
positivas feto donde
atacan y
destruyen las
células fetales
Hemorragia de la placenta Sistema inmune de la Rh positivas del
o un aborto de un feto Rh madre desarrolla respuesta feto.
positivo. de anticuerpos al antígeno
 Incompatibilidad ABO
Produce cuadros de ictericia grave de
inicio muy precoz (< 24 horas de vida)
Los neonatos con grupo sanguíneo A o B, por transferencia de aglutininas anti-A o
anti-B de madres sobre todo del grupo O, también pueden presentar enfermedad
hemolítica.
No requiere sensibilización previa ya que son aglutininas naturales
El curso clínico generalmente es benigno, se puede explicar por tres
factores:

El antígeno A o B se encuentra en todos los tejidos del organismo,

por lo que las aglutininas maternas se diluyen y son neutralizadas.

Hay antígeno A o B en la placenta y por eso el anticuerpo queda

neutralizado antes de su entrada en la circulación fetal

El antígeno anti-A o anti-B es relativamente débil

diferencias
Diagnóstico
 Diagnóstico
Historia
• Antecedentes familiares de ictericia, anemia, o vesiculopatía de inicio precoz
• Enfermedades hereditarias en la familia
• Fibrosis quística
• G6PD
• Deficit de a1-antitripsina
• Etnias (Este de Asia, griegos)
• Hermanos con ictericia
• Antecedentes maternos durante el embarazo de infección vírica o
toxoplasmosis.
• Traumatismos obstétricos
• Retraso o disminución de la frecuencia de las deposiciones
• Lactancia materna
• Ictericia por lactancia materna
• Ictericia por leche materna
 Diagnóstico

 Ejerciendo presión con el dedo sobre la piel

 Progresa cefalo-caudal
 Valores más elevados:
• Ictericia por debajo de rodillas y en manos

Tomar en cuenta:

•Prematuridad
•Bajo peso para la edad gestacional

•Extravasación de sangre (Cefalohematoma, contusiones)

•Palidez (Anemia hemolítica. El examen de la ictericia
debe realizarse con luz
•Petequias ( Sepsis) ambiental adecuada o
•Hepatoesplenomegalia bajo luz fluorescente
•Coriorretinitis (Infecciones) diurna
Diagnóstico
 Diagnóstico
Diferencial
 ICTERICIA NEONATAL

Toxicidad

• La solubilidad característica de la bilirrubina

no conjugada, predominante en el RN,
permite su difusión en membranas lipídicas
intactas, como la barrera hematoencefálica

• La neurotoxicidad de la bilirrubina, cuando

los niveles superan los 20 mg/dL en RN
cercanos al término, causa una patología
neurológica crónica conocida como
kernícterus.
 ICTERICIA NEONATAL

• El daño agudo o encefalopatía aguda neonatal por bilirrubina

presenta tres fases:
fase inicial Fase intermedia Fase avanzada
• Letargia • Profundización del • Coma
• Hipotonía compromiso de la • Hipo-hipertonía
• Mala succión conciencia(estupor) • Opistotonos
• Llanto agudo • Hipertonía • Retrocolis
• fiebre • Trastornos de la
mirada
• Convulsiones y
apnea
Es reversible
10% de mortalidad
70% de posibilidad de desarrollar
kernicterus
 ICTERICIA NEONATAL
Complicación
Parálisis cerebral extrapiramidal

Características
Hipoacusia sensorio neural
Kernicterus

Trastornos de la mirada y displasia del

esmalte dental

• En la Resonancia Magnética (RM) cerebral se

describe aumento de señal de globos pálidos y
núcleo subtalámico, lo que en la autopsia se
observa como tinción amarilla de estos núcleos.
Otras regiones afectadas son el cerebelo (células
de Purkinje, vermis), el núcleo dentado,
regiones hipocampales y tronco cerebral
 ICTERICIA NEONATAL
Tratamiento
Fototerapia
Es el tratamiento inicial en todos los casos, incluso cuando está indicada
la exanguinotransfusión, mientras se prepara para esta. El máximo efecto
de la fototerapia se produce durante las primeras 24-48 horas y cuanto
mayores son las cifras de partida. La piel oscura no altera su eficacia.
Entre las complicaciones de la fototerapia, se encuentran: las
deposiciones blandas, el aumento de pérdidas insensibles (pueden llegar
a un 40% en los niños a término, y al 80% en los prematuros) y la
consiguiente deshidratación.
El descenso esperable con fototerapia normal es de un 10-20% de la cifra
inicial en las primeras 24 horas, y con fototerapia intensiva puede llegar
al
30-40%
 ICTERICIA NEONATAL
Efectos secundarios de la fototerapia

• Pérdidas insensibles aumentadas • Disminución del calcio sérico en

• Deshidratación / Hipertermia los RN pretérmino
• Eritema dérmico
• Conjuntivitis
• Erosión corneal
• Apnea obstructiva
• Evacuaciones aguadas
Exanguinotransfusión

• Esta técnica se realiza cuando los niveles de bilirrubina son muy

elevados y existe riesgo de encefalopatía y cuando han fracasado el
resto de medidas.
• Consiste en el recambio, generalmente, por la vena umbilical, con
sangre total lo más fresca posible, de dos veces la volemia del
neonato.
• Durante el procedimiento, se deberán realizar controles de
electrolitos, hematocrito y bilirrubina.
• Entre las complicaciones, pueden producirse: trastornos
hidroelectrolíticos, sobrecarga de volumen, infección, aumento del
riesgo de enterocolitis, plaquetopenia, etc.
 Guía para el uso de Fototerapia y
Exanguinotransfusión en Neonatos de bajo
peso en base al peso al Nacer

Niveles de BT (mg/dL)

Peso al nacer (gramos) Fototerapia Exanguinotransfusión

< 1500 5–8 13 – 16

1500 – 1999 8 – 12 16 – 18

2000 - 2499 11 – 14 18 – 20
 Otros Tratamientos

• Utilización clínica de metaloporfirinas, sobre todo de estaño, zinc y

cromo.
Estos productos inhiben a la enzima hemooxigenasa, la cual causa la
conversión del hem a biliverdina y, por tanto, disminuyen la producción
de bilirrubina
• Inmunoglobulinas intravenosas.
Puede estar indicada en los casos graves de enfermedad hemolítica y
se usa de manera conjunta con la fototerapia. Existe una reducción en
el grado de hemólisis y, por consiguiente, en la necesidad de
exanguinotransfusión. La pauta más usada consiste en administrar 1
g/kg el primer día y, si es necesario, continuar con 0,5 g/kg/día los dos
días siguientes.
Recomendaciones

• Cualquiera que sea la terapéutica empleada, es importante aplicar

mecanismos que disminuyan la circulación enterohepática de
bilirrubina, como evitar ayunos innecesarios y prolongados, lo mismo
que la deshidratación, y favorecer un tránsito intestinal adecuado.
• A nivel mundial, se ha detectado un resurgimiento del kernicterus.
En Europa y Estados Unidos (USA) se estima una incidencia de
1:50.000 a 1:100.000. El alta precoz, la falta de advertencia a los
padres del riesgo de la hiperbilirrubinemia y la ausencia de control
por personal de salud, se mencionan como causas de la reaparición
de esta patología..
 Bibliografía

• Chan. Parra. Guía de Neonatología. HMIJDDO. Panamá. 2016

• Bonito, R. R. (2012). Manual de Neonatología. México: Mc Graw Hill.

Gracias ……