Causalidad en epidemiología.

Multicausalidad
y complejidad de las causas.
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Definición de Causalidad
1. La Causa es un evento, condición o característica previa q fue necesaria p
la ocurrencia de la enfermedad en el momento q ocurrió, dado q otras
condiciones no han cambiado.
• Las causas o factores q influyen en el proceso salud-enfermedad de la población
requieren una investigación adecuada p prevenir la aparición de efectos no deseados y
controlar su difusión.
2. Una causa de una enfermedad es un acontecimiento, circunstancia,
característica o combinación de estos factores q desempeña un papel
importante en la producción de la enfermedad.
• En epidemiología, la causalidad se define como el estudio de la relación
etiológica entre una exposición y la aparición de un efecto secundario.
• Los efectos pueden ser:
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
Relaciones causa efecto
• Una asociación causal es aquella en la cual un cambio en la frecuencia
o calidad de una exposición o característica resulta en un cambio
correspondiente en la frecuencia de la enfermedad o evento de
interés.
• Uno de los objetivos centrales de la medicina es la identificación de
los factores o agentes q causan las enfermedades.
• La identificación de la causa es importante p establecer ttos y, sobre
todo, p aplicar medidas preventivas.
• Al respecto, es importante considerar si la causa es única o múltiple.
 CAUSA
• Algunos factores causales de enfermedades:
• Factores biológicos (edad, sexo, raza, peso, talla, composición
genética, estado nutricional, estado inmunológico).
• Factores psicológicos (autoestima, patrón de conducta, estilo
de vida, respuesta al estrés).
• Factores relacionados con el medio ambiente social y
cultural (calentamiento global, contaminación, cambios
demográficos, estilo de vida, actividad física durante el
tiempo de ocio, pertenencia a una red social, acceso a
servicios básicos, hacinamiento, drogadicción, alcoholismo).
• Factores económicos (nivel socioeconómico, categoría
profesional, nivel educativo, pobreza).
 CAUSA
• Algunos factores causales de enfermedades:
• Ámbito laboral (accidente de trabajo, empleo, pérdida del empleo, acceso
a la seguridad social, tensión laboral, contaminación sonora, condiciones
del ambiente de trabajo).
• Factores políticos (guerras, embargos, pago de la deuda externa,
globalización, invasión).
• Factores relacionados con el medio ambiente físico (geología, clima,
causas físicas, causas químicas, presencia de vectores, deforestación.
• Servicios de salud (acceso a servicios de salud, programas de control y
erradicación de enfermedades, vigilancia epidemiológica, vigilancia
nutricional).
 EFECTOS
• Los efectos pueden ser:
• Enfermedad
• Muerte
• Complicación
• Curación
• Protección (vacunas)
• Resultado (uso de métodos, cambio de prácticas, erradicación
de una enfermedad, participación en un programa, etc.).
JUSTIFICACION DE LA BUSQUEDA DE LA CAUSA
La búsqueda de la causa, tiene al menos dos justificaciones:
1. Si entendemos la causa podemos generar cambios. Podríamos definir la
relación causal entre la exposición y el efecto en términos del cambio q
sufre el último cuando se modifica el primero.
Una intervención intencional q altere la exposición puede ser exitosa en
modificar el efecto, sólo si la exposición es causa real del desenlace. La
exposición puede ser un excelente marcador o predictor del efecto, sin
ser necesariamente su verdadera causa. Es otra forma de decir q la
asociación no siempre es prueba de causalidad.
2. Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos. El conocimiento de
los mecanismos causales sirve como base p generar nuevas hipótesis y p
planear intervenciones q modifiquen los efectos.
I. HISTORIA.
CASTILLO BAZAN WILFREDO
Antecedentes Históricos

• Tales (c. 630-550 AC), la fuente de todas las cosas es el agua—la primera
explicación causal, en este caso, la causa material de todas las cosas.
• Anaximandro (c. 550-500 AC), especifica que la fuente de la naturaleza es
aérea, y que las cosas se generan a partir del aire por condensación o
rarefacción.
• Parménides (c. 550 AC - 475 AC) No hay ninguna causalidad eficiente
porque ningún cambio puede ocurrir y el cambio aparente en el mundo es
sólo ilusión.
• Heráclito (c. 525-475) postula que las cosas cambian constantemente
• Aristóteles. Conocer algo científicamente es conocer sus causas.
• Las causas son aquellos factores necesarios p explicar un proceso
cualquiera (las causas dan la explicación p el cambio)
Historia de teorías de causalidad
• En la antigüedad, las enfermedades ocurrían como castigo divino por
cometer pecados
• Hipócrates En el siglo IV AC, introdujo la idea de desequilibrio de los
cuatro humores (flema, bilis amarilla, sangre y bilis negra); también
debido a cambios climatológicos, estaciones del año, hábitos
• Pasteur, Berkeley, y otros A mediados del siglo XIX, introdujeron la
teoría de los gérmenes como causantes de enfermedad. Agentes
patógenos específicos son causantes de enfermedad
• Posteriormente Henle y Koch, desarrollan postulados de causalidad
basados en la teoría de los gérmenes.
 Antecedentes Históricos
Causalidad

Las condiciones sociales y económicas tienen un

efecto muy importante en la salud y la
enfermedad, y dichas condiciones pueden ser
sometidas a la investigación científica.

Rudolf Virchow, Alemania, 1848

 Causalidad

Antecedentes Históricos
La tarea de la Medicina Social es:
“...investigar las relaciones entre el estado de la salud de un grupo de
población y sus condiciones de vida las cuales están determinadas por
su posición social, así como las relaciones entre los factores de riesgo
que actúan en forma particular o, con especial intensidad en un grupo
social y las condiciones de salud de ese grupo social...”

Teleky, Alemania, 1909

 II. MODELOS DE
CAUSALIDAD
Existen modelos para representar la relación entre una presunta causa y un efecto.
• El modelo de Koch-Henle
• El modelo de Bradford-Hill
• Los postulados de Evans
A. MODELOS ANTIGUOS
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Causalidad en la Medicina Hipocrática

Causas Ocultas Determinantes del equilibrio Eran las principales

del organismo y de la determinantes del equilibrio
predisposición a enfermar. del organismo sano, y su
alteración desencadenaba
la enfermedad. Su
vinculación con la
astrología era permanente.

Causas Evidentes Que aparecen con claridad Las llamadas causas

a los sentidos evidentes se referían a
aquellas circunstancias
externas que podían jugar
un rol en la aparición de
alguna patología: el frío, el
calor, la sed, el ayuno, la
gula o la lujuria
desenfrenadas o ambas —
tan comunes en esos
tiempos— y obviamente los
traumatismos
 Teoría de los Cuatro Humores Orgánicos

El Universo esta formado por cuatro elementos básicos: agua

(humedad), aire (sequedad), fuego (calor) y tierra (frío).
Los fluidos orgánicos están compuestos por sangre (caliente y
húmeda), flema (fría y húmeda), bilis amarilla (caliente y seca) y bilis
negra (fría y seca).
Si estos humores se encuentran en equilibrio el cuerpo goza de salud;
el exceso o defecto de alguno de ellos produce la enfermedad.
B. MODELO DE KOCH
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 MODELO
• El modelo de Koch-Henle (1887): propuesto para el estudio de
enfermedades infecto-contagiosas. Se basa en la influencia de
un microorganismo.
• Especificidad es mas aplicable en enfermedades infecciosas,
(“Etiología: El virus del SARS cumple los criterios de Koch”,
Nature 2004).
• Este modelo resultó útil para enfermedades infecciosas, no así
p las enfermedades no infecciosas.
 Modelo de Koch-Henle (1882).
Para el estudio de enfermedades infectocontagiosas

El microorganismo debe estar presente en todos y

cada uno de los casos de la enfermedad;
El microorganismo ha de poder aislarse y crecer en
cultivo puro;

Modelo de Koch-Henle El microorganismo debe

causar la enfermedad específica cuando se inocula
a un animal susceptible;
El microorganismo debe poder recuperarse del
animal enfermo y ser identificado.
 Postulados de Henle-Koch (1800’s)
El organismo causal siempre se encuentra en la enfermedad.
• El organismo causal no se encuentra en otra enfermedad
• El organismo causal, aislado de alguien que tiene la enfermedad, produce la enfermedad
(en animales de experimentación)
• La presencia regular y exclusiva del organismo causal en la enfermedad, prueba una
relación causal.

• Especificidad es mas aplicable en enfermedades infecciosas, (“Etiología: El virus del

SARS cumple los criterios de Koch”, Nature 2004).
• En 1960, el concepto de la “red de causalidad” emerge como respuesta a enfermedades
crónicas, que sugiere que la ocurrencia de las enfermedades puede ser explicada por
múltiples factores interrelacionados, incluyendo del ambiente y del individuo. Cambio
fundamental al incorporar causas múltiples para las enfermedades con la posibilidad de
prevención en múltiples etapas
C. MODELO DE BRADFORD -
HILL
CASTILLO BAZAN WILFREDO
• En 1960, el concepto de la “red de causalidad” emerge como
respuesta a enfermedades crónicas, que sugiere que la
ocurrencia de las enfermedades puede ser explicada por
múltiples factores interrelacionados, incluyendo del ambiente
y del individuo. Cambio fundamental al incorporar causas
múltiples para las enfermedades con la posibilidad de
prevención en múltiples etapas
 Modelo de Austin Bradford-Hill
Criterios de Bradford-Hill(1964)

1. Fuerza de Asociación
2. Congruencia entre distintos observadores
3. Especificidad de las causas- . Especificidad de la asociación.
4. Temporalidad- Relación temporal.
5. Gradiente en la relación dosis-respuesta (Gradiente biológico).
6. Plausibilidad Biológica
7. Coherencia con otros conocimientos- Consistencia con otros conocimientos.
8. Evidencia experimental
 Modelo de Austin Bradford-Hill

Se conocen como criterios de Bradford Hill, aunque estrictamente no son criterios, es

paradigmático en el estudio de las enfermedades no infecciosas.
Conlleva una relación causal no necesaria y no suficiente.

1) Fuerza de asociación, medida con los índices estadísticos apropiados.

2) Congruencia entre distintos observadores, en diferentes lugares, tiempos y circunstancias.
3) Especificidad de las causas.
4) Temporalidad.
5) Gradiente biológico en la relación dosis-respuesta.
6) Plausibilidad biológica.
7) Coherencia con otros conocimientos.
8) Evidencia experimental.
9) Analogía con otras relaciones causales.
• Al igual que Koch, Hill no intentó el uso de criterios rígidos, mas
bien de guías:
•“Aquí entonces tenemos nueve diferentes puntos de vista los cuales
debemos estudiarlos en su totalidad en asociaciones observadas (v.
dependiente-v. independiente) todas antes de gritar causalidad…
Ninguno de mis nueve puntos de vista pueden darnos una evidencia
indiscutible a favor o en contra de la hipótesis causa-efecto y ninguno
debe de ser requerido como sine qua non. Lo que hacen, con mayor o
menor fuerza, es ayudarnos a decidir sobre la pregunta fundamental –
¿existe alguna otra manera de explicar estos datos observados, existe
otra respuesta igual o mas probable que causa-efecto?”
•Sir Bradford Hill 1965
 Criterios de Causalidad
El modelo de Bradford-Hill

Relación Temporal ………… Precede la causa al efecto?

Verosimilitud ……………….. Es compatible la asociación

con nuestros
conocimientos?
Coherencia ………………….. Se han obtenido resultados
similares en otros estudios?

Intensidad …………………… Cuál es la intensidad de la

asociación entre la causa y
el efecto? (RR)
 Criterios de Causalidad …

Relación dosis-respuesta Se asocia el aumento de

exposición a la causa
propuesta con un aumento
de efecto?
Reversibilidad ………….. La eliminación de una
causa propuesta da lugar a
una reducción del riesgo de
enfermedad?
Diseño del estudio……… Los datos probatorios se
basan en un diseño
adecuado?
Interpretación de los Cuántos tipos distintos de
datos probatorios……….. datos o indicios llevan a la
misma conclusión?
 Criterios de Causalidad
1. Relación Temporal
La causa debe preceder al efecto (La causa siempre antecede al efecto).
Recomendación: estudios donde hay mediciones repetidas de la exposición a lo largo del
tiempo y en distintas localizaciones pueden aportar pruebas más concluyentes al respecto
 Criterios de Causalidad
2. Verosimilitud
Una asociación es verosímil, y por tanto más probablemente
causal, cuando es compatible con otros conocimientos.
 Criterios de Causalidad
3. Coherencia
La coherencia se demuestra cuando varios estudios llegan a los mismos resultados.
Consistencia con otros conocimientos
Utilizando la técnica del meta-análisis se combinan los resultados de varios estudios bien
diseñados, con el fin de obtener una mejor estimación global del efecto.

Replicación de los resultados.

Diferentes estudios.
Diferentes poblaciones
 Criterios de Causalidad

4. Intensidad -Fuerza de la asociación.

Riesgo relativo.-Razón de momios.
Cuando una asociación entre una posible causa y un
efecto es intensa según la magnitud del riesgo relativo es
más posible q sea causal.
Los riesgos relativos que pasan de 2 pueden considerarse
fuertes.
 Riesgo Relativo

Ejemplo
El riesgo relativo del cáncer del pulmón en
grandes fumadores con mucho tiempo de
exposición es, en comparación con los no
fumadores, de alrededor de 20.
Es un riesgo relativo muy alto que indica
que no es probable q la relación sea un
hallazgo casual
 Criterios de Causalidad

5. Relación dosis-respuesta
Se produce una relación dosis-respuesta cuando los
cambios del nivel de una posible causa se asocian a
cambios de prevalencia o incidencia del efecto.
 Porcentaje de Personas
con Sordera
Nivel medio de Período de Exposición
ruido durante una (años)
jornada laboral de 8
horas (decibeles) 5 10 40

85 1 3 10
95 7 17 29
105 18 42 54
115 36 71 64

Fuente WHO, 1980

 Criterios de Causalidad
6. Reversibilidad (Cese de la exposición)
Cuando la eliminación de una causa hipotética da como resultado la
reducción del riesgo de la enfermedad, es más verosímil que la asociación
sea causal.
Ej. Dejar de fumar se asocia con un reducción del riesgo del cáncer del pulmón.
 Criterios de Causalidad

7. Plausibilidad biológica.
Un mecanismo biológico que explique el desarrollo de la
enfermedad debe estar disponible al menos desde el punto de
vista teórico.
 Relación entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de
accidente cerebro-vascular en una cohorte de 118.538 mujeres

Categoría N° de casos Años-persona Tasa de

de observación incidencia de
accidente
cerebrovascular
No 70 395.594 17.7
fumadoras
Ex 65 232.712 27.9
fumadoras
Fumadoras 139 280.141 49.6

Total 274 908.447 30.2

Fuente: Colditz et al . 1988 RA FA RAP RA

 Criterios de Causalidad

8. Diseño del Estudio

Los estudios de casos y controles cuando
son grandes y bien diseñados aportan
pruebas importantes de la naturaleza causal
de una asociación
Los estudios transversales son los de
menor capacidad p demostrar causación, ya
que no aportan pruebas directas de la
sucesión temporal de los acontecimientos.
 TIEMPO

Dirección de la Investigación

Expuestos

Casos
No expuestos

Población

Expuestos
Controles
No expuestos

DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

 Criterios de Causalidad

Diseño del Estudio

Las mejores pruebas se consiguen con

ensayos controlados y aleatorizados bien
diseñados y bien ejecutados.
Otro estudio con capacidad probatoria de la
causalidad es el estudio de cohortes.
 TIEMPO

Dirección de la Investigación

Con enfermedad
Expuestos
Sin enfermedad
Personas sin la
Población Enfermedad
Con enfermedad
No expuestos Sin enfermedad

DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTE

 Criterios de Causalidad

9. Interpretación de los Datos Probatorios

No existen criterios totalmente fiables p determinar si una
asociación es o no causal.
La posibilidad de q una asociación sea causal aumenta cuando
muchos datos de diverso tipo llevan a la misma conclusión.
Las pruebas obtenidas en estudios bien diseñados tienen
especial importancia, sobre todo si se han llevado a cabo en
distintas localizaciones.
Consideración de explicaciones alternativas (confusoras).
Realización de métodos p corroborarlas o descartarlas.
 9. Especificidad de la asociación.

Una asociación es específica cuando cierta

exposición se asocia solamente con una
enfermedad.
D. MODELO DE MODELO DE
ROTHMAN
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Modelo de Rothman.
• Tiene más contenido teórico y contempla las relaciones
multicausales.
• Fue desarrollado en el ámbito de la epidemiología y es
el más adaptado a los métodos estadísticos
multivariantes.
• Define como causa a todo acontecimiento, condición o
característica q juega un papel esencial en producir un
efecto
• Distingue entre causa componente, suficiente y necesaria.
 Sus características son:
a) Ninguna de las causas componentes es superflua.
b) No exige especificidad, pues un mismo efecto puede ser producido por distintas
causas suficientes.
c) Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente p el
mismo efecto. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes
de un efecto se le denomina causa necesaria.
d) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes
de distintos efectos.
e) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera q tienen una
interacción biológica, es decir, ninguna actúa por su cuenta. El grado de
interacción puede depender de otras causas componentes.
POSTULADOS DE EVANS
 CAUSALIDAD

La evidencia proviene de un experimento real

Es sólida la asociación
La asociación es consistente
La relación temporal es correcta
Existe gradiente dosis – respuesta
La asociación tiene sentido epidemiológico
La asociación tiene sentido biológico
La asociación es específica
La asociación es analoga a otra demostrada

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

La evidencia proviene de un experimento real en

humanos

Aleatorización
Es la mejor evidencia

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

La asociación es sólida
Solidez es magnitud de la diferencia en la
frecuencia en el evento de interés entre los
expuestos y los no expuestos a la causa
Diseños = Estudio de cohortes
Estudio de casos y controles

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

La asociación es consistente
Determinar la validez y
La consistencia

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

Se definió la relación temporal correcta

Se requiere una secuencia lógica

Las causas son primero que los resultado

Calva JJ. Definición de normalidad en

medicina.Epidemiologia Clínica.
 CAUSALIDAD

Existe gradiente dosis – respuesta

Incremento en el riesgo o gravedad, en asociación
con el tiempo o intensidad de la exposición
Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106
 CAUSALIDAD

La asociación tiene sentido epidemiológico

Acorde a nuestro conocimiento sobre causas
Estudios prospectivos a largo plazo

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

Tiene sentido la asociación desde el punto biológico

Concordancia entre la asociación y el
entendimiento actual de las respuestas a
estímulos de células, tejidos, organos
Experimentos en animales

Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106

 CAUSALIDAD

La asociación es específica
Concordancia entre la asociación de una
causa única y un efecto único
Rev Inv Clin 1988; 40: 65 – 106
 CAUSALIDAD

La asociación es analoga a otra demostrada

Analogía entre los fenomenos anteriores y
los actuales
III. PROBLEMAS DE LA
CAUSALIDAD
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Problemas comunes en asignar
causalidad
1. Sesgo:
– De información
– De selección
2. Confusores: Café-→cáncer de páncreas
3. Sinergismo: producir, prevenir, controlar el evento de
interés
 Evaluación de asociación y causalidad en
epidemiología
1. Existe una asociación significativa (estadística)
1. – Casualidad
2. – Sesgo
3. – Confusión
2. ¿Existe una asociación estadística valida, es de causalidad? Criterios positivos:
1. – Fuerza de la asociación
2. – Total de la evidencia
3. – Credibilidad biológica
4. – Dosis-respuesta
3. Generalización, implicaciones clínicas, mensaje
IV. CARACTERISTICAS
DE LA CAUSALIDAD
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Características Básicas de la
Relación Causal

1. Temporalidad, la causa precede al efecto

2. Dirección, la relación va de la causa al efecto
3. Asociación, entendida como una
cuantificación de la constancia del efecto.
 Tipos de relaciones causales
• Causa suficiente: Si el factor (causa) esta presente, el evento de
interés (enfermedad) siempre ocurre. (enf gen)
• Causa necesaria: Si el factor (causa) esta ausente, el efecto
(enfermedad) no puede ocurrir (tb)
• Factor de riesgo: Si el factor esta presente la probabilidad de q la
enfermedad ocurra es mayor (tabaquismo)
• Asociación directa causal: no requiere factor intermediario
(accidentes)
• Asociación causal indirecta: ESE
• Asociación no-causal: La relación significativa existe entre dos
variables, pero no hay relación causal
 CAUSA SUFICIENTE Y NECESARIA
• La causa es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad. Es
necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.
Causa Suficiente
• La causa es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad
• Una causa suficiente no suele ser un solo factor, sino que a menudo es un conjunto de
varios componentes.
• Cada causa suficiente tiene como componente una causa necesaria. Ej el bacilo
tuberculoso es una causa necesaria de la tuberculosis.
• No es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente p poder
llevar a cabo una prevención efectiva.

• La eliminación de uno de dichos componentes puede interferir con la acción de los

demás y evitar la enfermedad. Ejemplo fumado y cáncer de pulmón.
 Asociación
• Posibilidades de Asociación Causal:
– Necesaria y suficiente
– Necesaria, pero no suficiente
– Suficiente, pero no necesaria
– No suficiente, no necesaria
Asociación
Asociación
IV. ESQUEMAS DE
CAUSALIDAD
CASTILLO BAZAN WILFREDO
 Complejo Causal del
Hacinamiento
Cólera
Exposición al Efectos de las toxinas del
agua Cólera en las células de
contaminada la pared intestinal
Malnutrición

Aumento de la
Susceptibilidad Ingestión Cólera
del Vibrión

Factores
Genéticos

Pobreza

FACTORES DE RIESGO PARA EL COLERA MECANISMOS DEL COLERA

 Complejo Causal de la
Hacinamiento
Tuberculosis
Exposición Invasión de los
a la Tejidos
Bacteria
Malnutrición

Huesped
Susceptible Infección TB

Factores
Genéticos

Pobreza

FACTORES DE RIESGO PARA LA TUBERCULOSIS MECANISMOS DE LA TB

Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares principales
Ejemplo 1.- Modelo causal de brucellosis humana. El esquema muestra las relaciones entre las causas
asociadas (falta de saneamiento, educación sanitaria, contaminación ambiental, ausencia de medidas de
protección) y el efecto (brucelosis en el humano)
Ejemplo 2.- Modelo causal del proceso salud enfermedad. El esquema ilustra las relaciones entre causas
diversas y el proceso que lleva a un individuo sano a adquirir una infección y posteriormente una
enfermedad. El proceso inverso lleva al enfermo a la condición de individuo sano.
V. FACTORES DE
CAUSALIDAD
CASTILLO BAZAN WILFREDO
Factores de Causalidad

•Predisponentes
•Facilitadores
•Desencadenantes
•Potenciadores
 Factores de Causalidad
Todos pueden ser necesarios pero raramente suficientes p causar una
enfermedad o estado
Factores Predisponentes: edad, el sexo o el padecimiento previo de
un trastorno de salud.
Factores Facilitadores: ingresos reducidos, alimentación inadecuada,
malas condiciones de vivienda, asistencia médica insuficiente.
Factores Desencadenantes: exposición a un agente patógeno.
Factores Potenciadores: exposición repetida a un trabajo extenuante
que puede agravar una enfermedad ya establecida.