Anda di halaman 1dari 31

PMKP RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG

LATAR BELAKANG
 Keselamatan (safety) telah menjadi isu global
termasuk juga untuk rumah sakit.
 Isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)
di rumah sakit adalah
1. Keselamatan pasien
2. Keselamatan petugas kesehatan
3. keselamatan bangunan dan peralatan di rumah
sakit
 Sebuah sistem yang komprehensif untuk menghindari
resiko harus dijalankan di rumah sakit untuk
menghindari resiko.
 Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses
identifikasi, analisis, penilaian, dan pengelolaan
semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap
semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap
level.
KEGIATAN POKOK

 Melaksanakan identifikasi risiko


 Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan
standar pengelolaan risiko
 Membangun kesadaran dan keperdulian staf tentang
managemen risiko
 Melakukan pembelajaran dari pengalaman risiko dari
tahun sebelumnya
 Meningkatkan kwalitas pelayanan dengan indikator mutu
yang bisa diukur
 Melaksanakan sistem pelaporan
 Melakukan program pendidikan dan pelatihan manajemen
risiko
 Melakukan monitoring dan pengawasan dan evaluasi
manajemen resiko
PENILAIAN RISIKO
 Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus
ditentukan peringkatnya (grading) dengan
memperhatikan:
 Tingkat peluang/frekwensi kejadian (likelihood)
 Tingkat dampak yang dapat/sudah ditimbulkan
(consequence)
EVALUASI RISIKO
 Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan
dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang
didapat dalam analisis.

SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG


KELOLA RISIKO
ANALISIS RISIKO
 menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level
manajemen yang harus bertanggung jawab
HASIL KEGIATAN
IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI / BAGIAN
Januari 2016 - Juni 2016

Nama Intalasi :
NO JENIS RESIKO PERINGKAT RESIKO SCORE
DAMPAK (D) PELUANG (P) DxP
1 Phelbitis
2 Angka kejadian pasien tanpa gelang
3 Pasien Jatuh
4 Kepatuhan identifikasi pasien
5 Angka ketidakhadiran dokter
6 Angka kejadian pasien jatuh
7 Tertukar obat
8 Komplain pelanggan
9 Angka kejadian ISK
10 Ketidakmampuan pemenuhan privasi pasien
11 Perintah lisan yang tidak diverifikasi DPJP
12 kelengkapan informed consent
13 Angka kejadian tertususk jarum
14 Angka Kejadian ILO
15 Petugas tidak cuci tangan
16 Terjadi kebakaran/gempa
17 Rawat inap infeksius
18 Resiko tersetrum listrik(ada instalasi listrik)
19 Pasien pulang tanpa sepengetahuan perawat
HASIL IDENTIFIKASI RISIKO PER
BAGIAN
UNIT TRANSFUSI DARAH
LANGKAH-LANGKAH HFMEA
1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)
2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut
(DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
5. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan
menentukan dampaknya Menentukan prioritas
kegagalan proses yang akan diperbaiki
6. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang
sudah diprioritaskan tadi
7. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses
tersebut (ACTION & OUTCOME MEASURE)
TIM HFMEA TRANSFUSI DARAH
 Ketua : dr. I Komang Parwata, Sp.PK
 Anggota :
 dr Ni Komang Krisnawati
 I Komang Prayoga, Amd Kep
 Ns. Putu Sunariyani, S.Kep
 dr I Nyoman Tri Astawa, Sp.PD
 Ns. Putu Widiantari, S.Kep
 Notulen : dr I Kadek Bayu Adhy Candra
HFEMA
DI UNIT TRANSFUSI DARAH
ALUR PROSES TRANFUSI DARAH

ALUR PROSES

B. Pengambilan D. Menerima &


A. Permintaan darah C. Pengiriman ke PMI E. Tranfusi ke pasien
sample darah menyimpan darah

Sub proses Sub proses Sub proses Sub proses


Sub proses

1. Lakukan cuci tangan 1. Darah diterima 1. Cek kembali advis


prosedural diruangan, serah terima dokter pada Rekam
2. Cek identitas pasien pengambil darah (driver) Medik pasien dengan
Sub pros proses
1. Lengkapi formulir i dengan petugas ruangan form PMI
(gelang pasien)
permintaan darah dan 1. Antar formulir
3. Pilih spuid yang sesuai
tanda tangan dokter permintaan darah ke 2. Cek Blood Pack pasien 2. Cek kembali Blood
dengan kondisi pasien
yang mengadviskan IGD, lakukan serah dg teman lain Pack oleh 2 perawat
4. Lakukan pengambilan
terima antara petugas
2. Bila golongan darah darah sesuai prosedur
Sub proses ruangan dan petugas IGD 3. Catat no Blood Pack, 3. Persiapan tranfusi ke
pasien tidak diketahui 5. Berikan label identitas
2. Driver mengambil tulis dalam Rekam pasien
atau masih ragu pada tabung darah
formulir permintaan Medis pasien
melakukan cek ulang 6. Tempatkan tabung darah
darah serah terima 4. Cek identitas pasien
golongan darah ke pada box yang telah
dengan petugas IGD 4. Siapkan darah untuk
laboratorium disiapkan 5. Tranfusi darah ke
dilakukan tranfusi ke
7. Hubungi IGD,permintaan pasien
pasien
driver untuk mengantar
darah ke PMI
ALUR SUB PROSES

TRANFUSI DARAH KE PASIEN

E.1 Cek kembali


advis dokter pada E.2 Cek kembali E.3 Persiapan tranfusi E.5 Tranfusi darah ke
Rekam Medis Blood Pack E.4 Cek identitas pasien
ke pasien pasien
pasien dengan
form PMI

Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalan


Modus kegagalan

1. Instruksi pada dokumen


Rekam Medis berbeda 1. IV line yang terpasang
1. Informasi di Blood Pack tidak sesuai 1. Keliru hitung tetesan
dengan form PMI 1. Tidak dilakukan darah
tidak sesuai dengan 2. Cairan infus pre tranfusi
(misal : Di berikan PRC form PMI tidak sesuai pengecekan identitas 2. Tidak melakukan
2. Blood Pack tidak 3. Keliru memilih set pasien (gelang observasi selama
yang benar WB) identitas) pasien dilakukan
terbaca (tulisan terlalu tranfusi (yang terpasang
2. Keliru baca waktu kecil) infus set, seharusnya 2. Pengecekan hanya tranfusi
3. Blood Pack kadaluarsa blood set) nama pasien 3. Tidak mengamati
pemberian tranfusi reaksi tranfusi
LEMBAR AMKD (FORM HEMEA)

AMKD Langkah 4-Analisa Hazard AMKD Langkah 5-Identifikasi Tindakan & Outcome
SKORING ANALISA POHON
Modus Kegagalan : Potensi penyebab KEPUTUSAN

Evaluasi awal modus Kegawa Probabili Nilai Poin Ada Kem Proses Tipe tindakan Tindakan/ Ukuran Out Yang Manaje
tan tas Haz Tunggal ukuran udah (kontrol, alasan untuk come bertang men
kegagalan sebelum ard kelema kontrol an terima,elimina mengakhiri gung Tim
han dide si) jawab
teksi
E.1.1 Instruksi di
Rekam
Medis pasien
berbeda
dengan form
PMI
E.1.1.1 Tidak melakukan pengecekan 4 2 8 N N Y Kontrol Memberikan Perawat Tim Y
antara dokumen Rekam pemahaman agar selalu Mutu
Medis dan form PMI selalu melakukan melakukan
coss cek ulang cross cek
ulang
dokumen
RM &
form PMI
E.1.1.2 Terburu - buru 4 2 8 N N Y Kontrol 1. Memberikan 1.Mengatur Tim Y
pemahaman jlm Mutu
selalu perawat
berkoordinasi &
tdk boleh peningkat
terburu-buru an koord
inasi tim
2. Selalu 2.Dilaku
melakukan kan
evaluasi sbm evaluasi
meninggal setelah
kan pasien tindakan
(sbm
meningga
E.1.2 Keliru baca
waktu
pemberian
tranfusi
E.1.2.1 Tidak memahami pemberian 3 3 9 N N Y Kontrol Memberikan Terlaksana Tim Y
tranfusi harus tepat waktu pemahaman sosialisasi Mutu
salah satu yg tentang
harus ketepatan
diperhatikan waktu
dlm tranfusi tranfusi
adalah tepat
waktu
E.2.1 Informasi di
Blood Pack
tidak sesuai
dengan form
PMI
E.2.1.1 SPO sistem pengecekan 4 2 8 N N Y Kontrol 1. Refresing 1. Dilaksana Tim Y
Blood Pack tidak SPO kan SPO Mutu
dilaksanakan Tranfusi trnfusi
2. Evaluasi dari 2. Terlaksa
perawat na
senior evaluasi
dari
perawat
senior

E.2.2 Blood Pack


tidak terbaca
(tulisan
terlalu kecil)
E.2.2.1 Tidak melakukan coss cek 4 2 8 N N Y Kontrol Pemahaman Perawat sdh Tim Y
ulang dengan teman dan penekanan terbiasa Mutu
kembali untuk melakukan
melaksanakan cross cek
cross cek ulang ulang dg
dengan teman teman
E.2.2.2 Tidak melakukan koordinasi 4 2 8 N N Y Kontrol 1. Menekankan 1. Perawat Tim Y
dengan PMI, bila tulisan sulit utk selalu selalu Mutu
terbaca melakukan koordinas
koordinasi i dg PMI
dengan PMI bila ragu
bila ada
keraguan
2. Kontroling 2. Terlaksa
dari perawat na kontro
senior ling dari
perawat
senior

E.2.3 Blood Pack


Kadaluarsa
E.2.3.1 Tidak teliti membaca 4 2 8 N N Y Kontrol Pemahaman Perawat Tim Y
petunjuk dari Blood Pack proses terbiasa Mutu
penerimaan meneliti
Blood Pack kembali saat
menerima
Blood Pack
E.3.1 IV line yang
terpasang
tidak sesuai
E.3.3.1 Perawat belum memahami 3 3 9 N N Y Kontrol 1. Pelatihan 1. Perawat Tim Y
posisi vena pada anatomi pemahaman memaha Mutu
tubuh manusia anatomi vena mi
anatomi
vena
2. Evaluasi 2. Perawat
perawat senior
yunior oleh selalu
perawat melaku
senior kan
evaluasi
E.3.3.2 Terpaksa karena vena pasien 3 3 9 N N Y Kontrol Pelatihan Terlaksana Tim Y
kecil pemasangan IV pelatihan IV Mutu
line, agar line
mampu
memasang
walaupun
venanya kecil
E.3.2 Cairan infus
pre tranfusi
tidak sesuai

E.3.2.1 Tidak tahu cairan pre tranfusi 4 2 8 N N Y Kontrol Pemahaman Perawat sdh Tim Y
yang harus diberikan mengenai benar dlm Mutu
cairan yang memberikan
akan diberikan cairan pre
pre tanfusi tranfusi
E.3.2.2 SPO pemberian tranfusi tidak 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing SPO SPO tranfusi
dijalankan Tranfusi sdh
dijalankan
dg benar
E.3.2.3 Tidak mau bertanya kalau 3 3 9 N N Y Kontrol 1. Menekankan 1. Koordina Tim Y
tidak tahu utk selalu si tim Mutu
berkoor berjalan
dinasi dg baik
2. Evaluasi 2. Terlaksa
perawat na
yunior oleh evaluasi
perawat perawat
senior senior
E.3.3 Keliru
memilih set
tranfusi
(yang
terpasang
infus set,
seharusnya
blood set)
E.3.3.1 Perawat belum memahami 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing Pemilihan Tim Y
set tranfusi yang digunakan kembali Blood set Mutu
(dianggap infus set dan blood pemahaman sdh benar
set sama) terhadap
penggunaan
Blood set
E.3.3.2 SPO tranfusi darah tidak 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing SPO tranfusi Tim Y
dijalankan kembali SPO dijalankan Mutu
tranfusi dg benar
E.4 .1 Tidak
dilakukan
pengecekan
identitas
pasien
(gelang
identitas)
E.4.1.1 Saat melakukan tranfusi tidak 4 2 8 N N Y Kontrol Menekankan Perawat Tim Y
melakukan cek identitas , kembali setiap selalu Mutu
menyamakan dengan gelang akan melakukan melakukan
pasien tranfusi harus verifikasi
cek kembali identitas
identitas pasien pasien
sebelum
melakukan
tranfusi
E.4.1.2 Gelang pasien tidak Memberikan Perawat Tim Y
terpasang pemahaman utk selalu Mutu
memasang memasang
gelang identitas gelang
pada setiap identitas saat
pasien dirawat pasien
dirawat

E.4.1.3 Perawat tidak memahami Sosialisasi Perawat Tim Y


pentingnya identifikasi pemahaman paham Mutu
pentingnya pentingnya
identifikasi identifikasi
E.4 .2 Pengecekan
hanya nama
pasien
E.4.2.1 Tidak menjalankan prosedur 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing SPO SPO Tim Y
identifikasi identifikasi identifikasi Mutu
pasien
dijalankan
E.4.2.2 Menganggap menanyakan 4 2 8 N N Y Kontrol Sosialisasi Petugas Tim Y
nama sudah cukup pentingnya faham Mutu
identifikasi verifikasi
nama, RM, minimal 2
tanggal lahir & identitas dlm
alamat dalam melakukan
melakukan tindakan
tindakan tranfusi
tranfusi
E.5.1 Keliru hitung
tetesan darah
E.5.1.1 Perawat belum memahami 4 2 8 N N Y kontrol Refresing Perawat sdh Tim Y
cara penghitungan cairan pemahaman dilatih & Mutu
penghitungan paham
mengenai
pengaturan
tetesan
E.5.1.2 Perawat terburu – buru 4 2 8 N N Y Kontrol 1. Mengatur 1. Jlm
rasio perawat perawat
cukup &
selalu
berkoordi
nasi dg
tim
2. Pendamping 2. Terlaksa
an perawat na
yunior oleh pendampi
perawat ngan utk
senior perawat
yunior
E.5.1.3 Perawat seenaknya saja tanpa 4 2 8 N N Y Kontrol Pemahaman Perawat bisa
mengunakan alat hitung (jam) perawat pentingnya menghitung
hanya mengira – ngira saja penghitungan tetesan cairan
tetesan dan
menerapkannya
dg benar

E.5.2 Tidak
melakukan
observasi
selama pasien
dilakukan
K
tranfusi

E.5.2.1 Tidak memahami dampak yang 4 2 8 N N Y Kontrol Sosialisasi tentang Terlaksana Tim Y
terjadi saat tranfusi dampak tranfusi sosialisasi Mutu
bila tdk dampak
dilaksanakan dg tranfusi
baik

E.5.2.2 Observasi saat tranfusi dianggap 4 2 8 N N Y Kontrol Sosialisasi cara Observasi Tim Y
tidak penting observasi saat tranfusi Mutu
melakukan tranfusi terlaksana dg
benar

E.5.3 Tidak
mengamati
reaksi tranfusi

E.5.3.1 Perawat belum memahami reaksi 4 2 8 N N Y Kontrol Pemahaman Perawat paham Tim Y
tranfusi pentingnya bahaya bahaya tranfusi Mutu
tranfusi bila tdk & melakukan
dilakukan observasi
observasi tranfusi dg
benar

E.5.3.2 SPO monitoring tranfusi tidak ada 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing SPO SPO Tim Y
monitoring tranfusi monitoring Mutu
tranfusi
dijalankan dg
benar
E.5.3.2 SPO monitoring tranfusi 4 2 8 N N Y Kontrol Refresing SPO SPO Tim Y
tidak ada monitoring monitoring Mutu
tranfusi tranfusi
dijalankan
dg benar

KETERANGAN :

N : No
Y : Yes
Skor Kegawatan :
1. Minor : Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan
2. Moderat : Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor
3. Mayor : Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
4. Katastropik : Kegagalan menyebabkan kematian atau kecatatan

Tingkat Probabilitas :
Level 1 : Hampir tidak pernah (Remote). Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun
Level 2 : Jarang (Uncommon). Kemungkinan akan muncul , dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun
Level 3 : Kadang – kadang (Occasional). Kemungkinan akan muncul, dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun
Level 4 : Sering (Frequent). Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat, mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun
Nilai Hazard : Kegawatan x Probabilitas