JOURNAL READING

Penatalaksanaan Uterine Leiomyomas

Pembimbing :
Dr.Zakaria Sp.OG

Penyusun :
Franky christian wijaya
03012112
KEPANITERAAN KLINIK ILMU -
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
PERIODE 2018
ABSTRAK
 Tujuan dari pedoman ini adalah untuk memberikan dokter dengan
Tujuan: pemahaman tentang patofisiologi, prevalensi, dan signifikansi klinis miomata
dan bukti terbaik yang tersedia pada modalitas pengobatan.

Pelaksanaan pedoman ini harus mengoptimalkan proses pengambilan

Hasil: keputusan perempuan dan penyedia layanan kesehatan mereka dalam
melanjutkan dengan penyelidikan lebih lanjut atau terapi untuk leiomioma
uterus, setelah mempertimbangkan proses penyakit dan pilihan pengobatan
yang tersedia, dan meninjau risiko dan manfaat yang diantisipasI

Kualitas bukti dalam dokumen ini dinilai menggunakan kriteria yang dijelaskan
Nilai: dalam Laporan Satuan Tugas Kanada tentang Perawatan Kesehatan Preventif
(Tabel 1)
PENDAHULUAN
 Pentingnya Klinis Uterine Fibroid
Istilah fibroid, mioma, dan leiomioma
adalah sama dan merupakan tumor
ginekologis yang paling umum, dengan
prevalensi 70% hingga 80% pada wanita
yang telah mencapai usia 50 tahun

Prevalensi meningkat seiring bertambahnya usia,

memuncak pada wanita di usia 40-an. Sebuah studi
histerektomi telah menemukan leiomioma pada 77%
spesimen uterus.
PEMBAHASAN
 Patofisiologi Mioma

Fibroid uterus adalah tumor monoklonal yang muncul dari jaringan otot polos
uterus (yaitu miometrium). Mereka adalah neoplasma jinak yang terdiri dari
"myo broblasts" yang tidak teratur yang terkubur dalam jumlah besar matriks
ekstraseluler yang menyumbang sebagian besar volume tumor
 Patofisiologi Mioma
Sel-sel berkembang biak pada tingkat sedang dan pertumbuhan mereka
tergantung pada estrogen steroid ovarium dan progesteron dan oleh karena
itu sebagian besar broid menyusut setelah menopause.

Estradiol estrogen yang berpotensi biologis menginduksi produksi PR

melalui ER-α. PR sangat penting untuk respon jaringan fibroid ke
progesteron yang disekresikan oleh indung telur.

Progesteron dan PR sangat diperlukan untuk pertumbuhan tumor,

meningkatkan proliferasi sel dan kelangsungan hidup dan meningkatkan
pembentukan matriks ekstraseluler.

Dengan tidak adanya progesteron dan PR, estrogen dan ER-α tidak cukup
untuk pertumbuhan fibroid.
 Patofisiologi Mioma

Mioma dapat tunggal atau ganda dan dapat bervariasi dalam ukuran, lokasi, dan perfusi.

Mioma umumnya diklasifikasikan ke dalam 3 subkelompok berdasarkan lokasi mereka:

subserosal (memproyeksikan di luar rahim), intramural (dalam miometrium), dan atau
submukosa (memproyeksikan ke dalam rongga rahim).

Sistem klasifikasi yang lebih baru dan lebih rinci telah dirancang dan dianjurkan oleh FIGO
(Gambar 1).
 Presentasi Klinis
Dalam seri yang
dipublikasikan miomektomi,
Gejala leiomioma uterus yang Mekanisme AUB terkait
30% wanita menderita
paling umum adalah AUB. leiomioma tidak diketahui.
pendarahan menstruasi yang
berat.

Peningkatan luas permukaan

endometrium, disregulasi
vaskular, dan gangguan
hemostasis endometrium
telah ditawarkan sebagai
penjelasan yang mungkin.
 Situasi Klinis

Fibroid dan Kesuburan

• Pedoman SOGC baru tentang pengelolaan broid uterus pada wanita dengan
ketidaksuburan yang tidak dapat dijelaskan akan dipublikasikan pada musim
semi 2015.

Fibroid di Kehamilan

• Perkiraan prevalensi broid pada kehamilan bervariasi tergantung pada kualitas

penelitian ultrasound dan ras dan usia wanita yang diteliti. Sebuah studi
ultrasound baru-baru ini menemukan prevalensi menjadi 18% pada wanita
Afrika-Amerika, 8% pada wanita kulit putih, dan 10% pada wanita Hispanik.
Kekhawatiran tentang keganasan

Leiomyosarcomas

Tumor otot polos

Keganasan lainnya dari potensi ganas
yang tidak pasti
 Kekhawatiran tentang keganasan
Leiomyosarcomas

• Dalam praktek klinis, hanya menemukan tumor pelvis pada wanita simptomatik atau asimptomatik
dapat meningkatkan kekhawatiran keganasan pada pasien dan penyedia layanan kesehatan.

Tumor otot polos dari potensi ganas yang tidak pasti

• Secara morfologis, ada spektrum tumor otot polos uterus dengan kriteria histologis yang didefinisikan
secara konvensional dan hasil klinis yang dapat diprediksi pada 2 ekstrem, leiomioma dan
leiomiosarcomas

Keganasan lainnya

• Keganasan uterus lainnya seperti kanker serviks dan kanker endometrium dapat hadir dan
berkontribusi terhadap AUB; ini harus dikesampingkan dengan evaluasi dan penyaringan yang tepat.
 Evaluasi

Pemeriksaan
USG
Fisik

CT MRI
 Evaluasi

Pada pemeriksaan fisik

• uterus mobile yang membesar (berhubungan dengan berat sekitar 300 g atau 12 minggu kehamilan) dengan kontur tidak teratur
konsisten dengan fibroid.

Ultrasonografi (transabdominal, transvaginal, kontras sonohysterorography)

• adalah modalitas yang paling banyak digunakan karena ketersediaannya, kemudahan penggunaan, dan efektivitas biaya. Ini sangat
membantu untuk menilai pertumbuhan mioma dan adneksa jika ini tidak dapat dipalpasi secara terpisah dengan percaya diri.

CT
• adalah nilai terbatas dalam menggambarkan lokasi mioma relatif ke endometrium atau miometrium.

MRI
• adalah modalitas paling akurat dalam menilai adneksia dan uterus karena memberikan informasi tentang ukuran, lokasi, jumlah,
dan perfusi leiomioma serta adanya patologi uterus lainnya termasuk adenomiosis dan / atau adenomioma.
 Pengobatan

Mayoritas leiomioma uteri tidak

menunjukkan gejala dan tidak
memerlukan terapi. Namun, 20%
hingga 50% bergejala klinis,
menyebabkan AUB, anemia defisiensi
besi, efek massal, dan / atau masalah
reproduksi, dan mungkin memerlukan
pengobatan.
Perawatan wanita dengan leiomioma uterus
harus individual, berdasarkan simtomatologi,
ukuran dan lokasi fibroid, usia, kebutuhan dan
keinginan pasien untuk mempertahankan
kesuburan atau uterus, ketersediaan terapi,
dan pengalaman terapis.
 MANAJEMEN MEDIS

• Sampai saat ini, pilihan manajemen medis untuk leiomioma uterus memiliki
nilai terbatas karena efikasi moderat dan / atau efek samping yang terkait.
• Terapi baru pada reseptor dan tingkat gen telah muncul atau sedang
menjalani penyelidikan dan akhirnya dapat menawarkan opsi manajemen
jangka panjang yang lebih baik.

Sistem Progestins / Agonis Antagonis

Androgen
Kontrasepsi oral Levonorgestrel Gonadotropin- Gonadotropin-
(Danazol)
Intrauterine Releasing Hormon Releasing Hormon

Inhibitor Antagonis Modulator Modulator

Aromatase Reseptor Estrogen reseptor estrogen reseptor selektif Mifepristone
(Letrozole) (Fulvestrant) selektif progesteron

Ulipristal asetat
 Terapi Bedah

Miomektomi
Miomektomi
Histerektomi Miomektomi ditambah ablasi
histeroskopi
endometrium

Myomektomi Laparotomi Laparoskopi Morcellation

laparoskopik mini dibantu robot specimen
 Terapi Bedah

Miomektomi
Miomektomi
Histerektomi Miomektomi ditambah ablasi
histeroskopi
endometrium
• Pada wanita yang • Miomektomi • Histeroskopi • Sebuah penelitian
telah selesai adalah alternatif miomektomi telah kohort
melahirkan, untuk histerektomi terbukti efektif menunjukkan
histerektomi bagi wanita yang untuk pengobatan tingkat
diindikasikan ingin AUB dalam 5 seri keberhasilan yang
sebagai solusi mempertahankan yang melibatkan lebih tinggi dalam
permanen untuk rahim mereka, 1422 wanita mengendalikan
gejala leiomioma terlepas dari perdarahan ketika
keinginan ablasi ditambahkan
kesuburan mereka. ke miomektomi.

Myomektomi laparoskopik
• Manfaat dari pendekatan • Laparotomi mini,
laparoskopi sudah
diketahui dengan baik
dan telah ditemukan
lebih unggul daripada
miomektomi
laparotomik dalam hal
berkurangnya kehilangan
darah, berkurangnya
nyeri pasca operasi, lebih
sedikit komplikasi
keseluruhan, pemulihan
lebih cepat, dan
keuntungan kosmetik
yang signifikan.
Terapi Bedah
Laparotomi mini Laparoskopi dibantu robot Morcellation specimen
• Hingga 9,5% • Karena laparoskopi
digunakan sebagai histerektomi dilakukan histerektomi dan
alternatif untuk dengan bantuan robot miomektomi sering
laparoskopi, memiliki dalam kohort AS membutuhkan
keuntungan yang retrospektif 264 758 morcellation dari
diusulkan untuk kasus. spesimen, komplikasi
penjahitan lebih mudah yang terkait dengan
dari miometrium sambil langkah ini dapat terjadi,
memberikan pendekatan termasuk trauma
yang kurang invasif vaskular atau visceral
daripada laparotomi dengan penggunaan
konvensional. pisau berputar mekanis.
 Evaluasi Pra-operasi dan Adjuncts

• Sebelum melanjutkan dengan pembedahan untuk fibroid,

evaluasi yang tepat dan persiapan pasien, termasuk koreksi
anemia dan penyusutan volume broid dan uterus, adalah
sangat penting karena anemia preoperatif dan ukuran
uterus dapat memiliki pengaruh signifikan pada hasil
bedah.

GnRH agonis Ulipristal asetat

• Sebuah ulasan Cochrane menunjukkan
perbaikan yang signifikan dengan GnRH
agonis atas plasebo atau tidak ada
pengobatan di hemoglobin pra operasi
dan hematokrit dan pengurangan
volume uterus dan mioma.
• 2 RCT yang disebutkan sebelumnya
telah menunjukkan efektivitas
perawatan 3 bulan untuk memperbaiki
anemia dan mengurangi ukuran uterus
fibroid.
 Adjuncts Intraoperatif

• Sejumlah tambahan intraoperatif telah digunakan

dalam upaya untuk mengurangi kehilangan darah dan
meningkatkan hasil bedah pada operasi leiomioma.

Bupivakain
Misoprostol Oksitosin Vasopresin Antifibrinolytic
dan epinefrin

Matriks Oklusi Arteri

Turniket peri- Hambatan
gelatin- Okupina
cervical anti-adhesi
trombin Intraoperatif
Misoprostol
• Misoprostol adalah analog prostaglandin E1 yang mengurangi aliran darah uterus, meningkatkan kontraksi
miometrium, dan memiliki potensi untuk mengurangi kehilangan darah selama operasi uterus.

Oksitosin
• Sementara bukti terbaru menunjukkan adanya reseptor oksitosin pada mioma uterus, 160 bukti untuk
penggunaannya sebagai tambahan intraoperatif agak bertentangan.

Vasopresin
• Vasopresin adalah hormon alami yang dapat menyebabkan spasme vaskular dan kontraksi otot rahim, dan
karenanya memiliki potensi untuk mencegah pendarahan selama operasi uterus.

Bupivakain dan epinefrin

• Dalam satu penelitian pada miomektomi laparoskopi, penggunaan bupivakain (50 mL 0,25%) dan epinefrin
(0,5 mL 1 mg / mL) secara signifikan lebih efektif daripada plasebo dalam mengurangi perdarahan
intraoperatif, total waktu operasi, waktu enukleasi mioma, dan kesulitan bedah subyektif yang diukur pada
1 sampai 10 skala analog visual.

Antifibrinolytic
• Asam traneksamat adalah turunan sintetis dari lisin dengan aktivitas antifibrinolytic yang telah digunakan
untuk mengurangi kehilangan darah dan kebutuhan transfusi darah dalam prosedur pembedahan
Matriks gelatin-trombin
• Matriks gelatin-trombin adalah sealant hemostatik dengan komponen gelatin dan
thrombin yang berasal dari bovine. Berbeda dengan lem fibrin, matriks gelatin-trombin
bersifat hidrofilik dan melekat dengan baik pada jaringan basah.

Oklusi Arteri Okupina Intraoperatif

• Pilihan lain adalah melakukan UAO dengan laparoskopi pada saat miomektomi, meskipun
manfaatnya tampak kontroversial.

Turniket peri-cervical
• Dalam 2 percobaan, oklusi arteri uterina dengan atau tanpa oklusi arteri ovarium secara
signifikan mengurangi kehilangan darah selama miomektomi dan kebutuhan transfusi
darah.

Hambatan anti-adhesi
• Setelah selesainya miomektomi, aplikasi hambatan anti-adhesi telah diusulkan dan ada
bukti penurunan yang signifikan dalam pembentukan adhesi dengan beberapa dari
mereka
Pengobatan Konservasi Lainnya

Sistem
Embolisasi
Pengiriman
Arteri Uterus
Energi Terfokus

USG yang Myolysis

dipandu MR radiofrekuensi
 Pertimbangan Khusus

Perdarahan uterus akut yang tidak

terkait dengan kehamilan telah
didefinisikan sebagai apa yang cukup
Pendarahan Uterus Akut dalam volume, menurut pendapat
dokter yang merawat, untuk
memerlukan intervensi yang mendesak
atau muncul.
TERIMAKASIH 