Laporan Kasus

Kelompok Panum
Pembimbing: dr. Selli Muljanto, Sp.A(K)

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
FEBRUARI 2019
1
• Hayatun Nufus
• Hikmah Ika Damayanta
• Johanes Don Bosco Narendra
• M. Iqbal Hisyam Qiroth
• Marcella Pavita
• Maulana Malik Ibrahim

Anggota 2
Nama : An. YH
Tempat Tanggal Lahir : Marabahan 8 Februari 2009
Umur : 10 Tahun 0 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Banjar
MRS : 25/02/2019
RMK : 1-04-74-83

Identitas Pasien 3
Nama Ayah : Tn. A
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Sei Rasau Marabahan

Nama Ibu : Ny. M

Pendidikan : MTs
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jl. Sei Rasau Marabahan

Identitas Orang Tua Pasien 4

Anamnesis
• KU : Pucat
Anak usia 10 tahun diantar oleh orang tuanya ke RSUD Ulin dengan keluhan pucat kurang
lebih 25 hari SMRS. Pucat muncul mendadak dirasakan secara terus menurus hingga
sekarang, demam perdarahan ikterik tidak ada, urin keruh tidak ada. Pasien dirujuk dari
RSUD H. Abdul Aziz Marabahan, RPD disangkal, riwayat transfusi disangkal, RPK
disangkal. Keluhan utama tidak mempengaruhi aktifitas sehari hari.

Riwayat ANC rutin setiap bulan di bidan(Imunisasi TT lengkap), Lahir spontan di rumah
bidan dengan bantuan bidan. Skor APGAR: menangis kuat tidak ada kebiruan, BB lahir
2500gr.
Riwayat Imunisasi : Lengkap di puskesmas tidak ingat berapa kali.
5
Riwayat kehamilan dan persalinan : Cukup Bulan, SMK,
Riwayat ANC: Setiap bulan di bidan
Riwayat Natal: Spontan, menangis spontan
BBLahir: 2500gr
Penolong: Bidan ( praktik bidan Marabahan )
Riwayat perkembangan: Tiarap: +/- 6bln
Merangkak & duduk: +/- 8bln
Berdiri: +/- 12bln
Berjalan: +/- 15bln
Saat ini: Sesuai tahap perkembangan
Riwayat imunisasi: Pasien tidak ingat tetapi sesuai jadwal imunisasi puskesmas
6
• Riwayat makanan: 0-5 bln Asi ekslusif
5-12 bln Asi + bubur sun
12-24 bln Bubur kasar + lauk
24 bln sampai skrg nasi + lauk

Makan 3 kali sehari dalam porsi sedikit

7
Laki Laki
No Nama Usia L/P Keterangan
Perempuan
1 Tn. Ahmad 37 L Sehat
Penderita 2 Ny. Muzalifah 29 P Sehat
Meninggal 3 An. Yusrina Hidayati 10 P Sakit 8
Riwayat Sosial Lingkungan
Pasien tinggal di perkampungan Marabahan, di bantaran sungai. MCK menggunakan air
sungai. Minum menggunakan air sungai yang dimasak.

9
• Tanggal : 25 Februari 2019, Pukul : 11.49 wita
• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis
GCS :E4 V5 M6
• Tensi : 110/60 mmHg
Nadi : 79x/menit, kualitas cukup dan regular
Suhu : 35.8°C
Respirasi : 28x/menit
CRT < 2’’
SpO2 : 97% tanpa O2
• Berat Badan : 20 kg
Tinggi badan : 127,5 cm
TB / U : 92,8% (normal)
BB / U : 61,5% (BB kurang)

Pemeriksaan Fisik
BB / TB : 80% (gizi kurang)
Lingkar Kepala : 50 cm (normosefali)
Lingkat Lengan Atas : 15,5 cm 10
 • Mata
Palpebra : Normal, Hiperemi (-), Edema (-)
• Kulit Alis & bulu mata : Tidak mudah rontok
Warna : Sawo Matang Konjungtiva : Anemis
Sianosis : - Sklera : Normal, Ikterik (-)
Hemangiom : - Produksi air mata : cukup
Turgor : Baik, cepat kembali Pupil : simetris, reflek cahaya (+),
Kelembaban : Lembab diameter4mm
Pucat : + • Telinga
• Kepala Bentuk : Simetris
Bentuk : Normosefalik Sekret : -
UUB : Tertutup Serumen : minimal
UUK : Tertutup Nyeri : -
• Rambut • Hidung
Warna : Hitam Bentuk : simetris
Tebal / Tipis : Tebal Pernapasan cuping hidung (-)
Distribusi : Cukup Epistaksis : -
Alopesia : - Sekret : -
• Mulut
Bentuk : simetris
Bibir : lembab, anemis 11
• Lidah
Bentuk : normal
Pucat
Tidak Tremor • Faring
Tidak Kotor Hiperemi (-), Edem (-),
Warna : Merah muda pucat Membran/Pseudo membran (-)
• Leher
Pembesaran KGB : - • Mulut
Kaku kuduk (-)
Tidak ada masa Bentuk: normal
Tortikolis : - Bibir : Pucat
• Tonsil Gusi : tidak berdarah, tidak ada
Warna : Merah muda pembengkakan
Pembesaran : T1 Gigi : lengkap, bagian bawah tidak rapi
Abses (-) Pseudo membran (-)
12
 Jantung :
- Inspeksi :
Thorax : tidak terlihat
- Inspeksi : - Palpasi :
Bentuk simetris, retraksi (-), Apeks : Teraba, lokasi ICS IV
pernapasan normal, dispnea (-) - Perkusi :
- Palpasi : batas kanan : ICS IV linea
Fremitus fokal simetris parasternalis dextra
- Perkusi : Batas kiri : ICS III linea
Sonor midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Batas atas : ICS III linea
bronkovesikular, whezing (-), parasternalis sinistra
ronki (-) - Auskultasi :
Frekuensi 79x/menit, regular, S1
S2 normal, murmur (-), irama
teratur
13
Abdomen :
- Inspeksi :
Bentuk normal, simetris, tidak Ekstremitas :
ada kemerahan Akral hangat, parese (-), CRT
- Auskultasi : <2 detik, edem negatif, pucat
bising usus 6x/menit, metalic pada telapak tangan dan kaki
sound (-) Susunan saraf
- Palpasi : Dalam batas normal
Hati tidak teraba
Lien : splenomegali schuffner Genitalia : perempuan, dalam
2, batas normal
Masa tidak teraba
- Perkusi : Anus : paten
timpani, asites (-)
14
Pemeriksaan Neurologis
Susunan Saraf :
Lengan Tungkai
NI-NXII : dalam batas normal
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan N N N N Genitalia : Feminina
Tonus N N N N Anus : Normal
Trofi N N N N
Klonus - - - -
Refleks ++ ++ ++ ++
Fisiologis
Refleks - - - -
Patologis
Sensibilitas + + + +
Tanda - - - -
Meningeal

15
RESUME
S An. Yusrina Hidayati, P, 10 tahun BB 20 kg, KU: Pucat +/- 25 hari
SMRS terus menerus RPD disangkal, RPK disangkal, perdarahan
disangkal, febris disangkal, ikterik disangkal, riwayat transfusi disangkal
O KU: sakit ringan, GCS: 15 composmentis, TD: 110/60 mmHg, Nadi:
79x/menit, RR: 28x/menit, T: 35,8.
Kulit: anemis, ikterik (-) Kepala : facies cooley (-), Mata: konjugtiva
anemis, Mulut: Mukosa pucat, Abdomen: Splenomegali schuffner II,
Ekstremitas: pucat, perbesaran KGB (-)
A Suspect Anemia et causa Thalassemia + gizi kurang
Suspect Anemia et causa defisiensi besi + gizi kurang
Suspect Anemia Hemolitik + gizi kurang
P 1.Pemeriksaan Lab darah lengkap ( Hb,Hematokrit, Eritrosit, Leukosit,
Trombosit, indeks eritrosit)
2.Pemeriksaan lab apusan darah tepi
3.Elektroforesis Hb
4.TIBC, SI
5.Transfusi menggunakan PRC jika didapati Hb rendah 16
6.Kelasi besi jika diperlukan setelah transfusi berulang
Terimakasih 17