Anda di halaman 1dari 17

MORNING REPORT

Novy Vivianty / 17710075


Pembimbing : dr. Ari Rahmawati, Sp.JP
Identitas Pasien

Nama : Tn. S
No RM : 1786110
Usia : 57 tahun
Alamat : Ngepung 30/7 buduran sidoarjo
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Tanggal MRS : 6 April 2019
Tanggal Pemeriksaan : 6 April 2019
Keluhan Utama
Nyeri dada
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 jam sebelum MRS. Nyeri dada
dirasakan saat pasien sedang bekerja. Nyeri dada sebelah kiri seperti tertekan benda berat, terasa
seperti diremas, lokasi nyeri tidak dapat ditunjuk, nyeri menjalar ke lengan kiri dan punggung, dada
terasa tidak enak. Nyeri dada dirasakan <10 menit, dan hilang timbul, tidak berkurang saat istirahat.
• Keluhan ini disertai sesak, mual dan muntah. Muntah sebanyak 2x di rumah, berisi cairan dan sisa
makanan. Selain itu pasien juga mengeluh kepala terasa pusing, mbliyur, dan keluar keringat
dingin.
• Saat anamnesa di ICCU keluhan nyeri dada sudah berkurang, sesak berkurang, mual, Tidak ada
keluhan dada berdebar, batuk.
• BAK banyak warna jernih kurang lebih 1 botol besar air mineral / hari, BAB pasien lancar warna
kuning coklat konsistensi lunak.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asma (-),
Hiperkolesterol (-), Asam urat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), asma (-)

Riwayat Penggunaan Obat


Tidak pernah mengkonsumsi obat untuk keluhan ini

Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) > 10th, 1 bungkus/hari, namun kadang-kadang ½ bungkus/hari
Suka makan makanan berlemak, berminyak, goreng-gorengan.

Riwayat Alergi (-)


6

Pemeriksaan Fisik
IGD ICCU
Keadaan Umum : Lemah Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 75/55 mmHg Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 28 x/menit, regular Frekuensi Nadi : 70 x/menit, regular,
Suhu Axiller : 36,8oC amplitudo kuat
Frekuensi Napas : 17 x/menit Suhu Axiller : 36,5oC
SpO2 : Frekuensi Napas : 19 x/menit
SpO2 : 98%
7

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva hiperemi, sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Sianosis (-), mukosa pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa,
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
Tidak tampak retrakasi otot sternocleidomastoid D/S
Tidak ada peningkatan JVP
8

Status Generalis
Thorax: Jantung
Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS IV midclavicular line sinistra
Heaves : tak teraba
Getaran (thrill) : tak teraba

Perkusi :
Batas Jantung : Kanan : ICS III-VII parasternal dextra
Kiri : ICS IV- VII anterior axilary line sinistra

Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler


Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
9

Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi ICS : tidak ada ,Frekuensi 19x/menit,

Palpasi :

Gerakan nafas simetris, fremitus raba tidak ada lateralisasi

Perkusi :

Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler, fremitus suara tidak ada lateralisasi,

Suara tambahan rhonki -/- , wheezing -/-


10

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
Cembung, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepatomegali (-)
Perkusi:
suara timpani, shifting dullness (-)

Ektremitas
Superior : deformitas (-), dingin (+/+), basah (+/+) edema (-/- )
Inferior : deformitas (-), dingin (+/+), basah (+/+) edema (-/-)
11

Diagnosis Kerja Sementara

SKA

Planning Diagnosis :
- Laboratorium : DL, GDA, BUN SK, SE, Profil Lipid, SGOT/SGPT
- Foto Thorax
- EKG
12

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium


LAB DL 6-4-2019
WBC 10.83 4,5-11,5
RBC 4.6 4,2-6,1
HGB 13.8 12,1-17,6
HCT 41.3 37,0-52,0
PLT 224 156-380
GDS 127 <=140
BUN 15.0 6,0 – 23,0
SK 1.0 0,7 – 1,2
Na 141 146-157
K 3.7 3,5-5,1
CKMB 55 <25
Troponin I Negatif Negatif
Foto Thoraks

Foto Thoraks :

Cor : membesar
Pulmo : corakan bronkovaskular normal
Soft tissue dan tulang dalam batas normal

Kes : Cardiomegali
E
K
G

Irama Sinus irreguler, axis normal, STEMI inferior dan kanan


DAFTAR MASALAH SEMENTARA
Anamnesa:
 Nyeri dada sebelah kiri 2 jam sebelum MRS
 Sesak
 Mual dan muntah
 Kebiasaan merokok > 10th yang lalu.

Abnormalitas pemeriksaan fisik:


 TD di IGD : 75/55 mmHg TD di ICCU: 100/70
 Nadi di IGD: 28 x/menit Nadi di ICCU: 70 x/m amplitudo kuat
 Perkusi batas jantung: kanan : ICS III-VII parasternal dextra
kiri : ICS IV- VII anterior axilary line sinistra
 Ekstremitas : akral dingin dan basah dikedua ekstremitas (+/+)

Abnormalitas pemeriksaan penunjang :


 EKG : Infark inferior dan kanan
 Foto thorax:
 Na : 141
 CKMB: 55
Problem List P. Tx P. Mx
P. Dx
1. Nyeri dada kiri saat aktivitas, STEMI inferior 1. Vital sign
seperti tertimba benda berat, 1. O2 nasal 4 lpm bila SpO2 2. SpO2 ulang
menjalar ke lengan kiri dan <90% 3. Keluhan
punggung 2. Loading aspilet 320mg pasien
2. Durasi nyeri < 10 menit,hilang 3. Loading Clopidogrel 300mg 4. Produksi urin/
timbul, tidak berkurang saat 4. Inj sulfat atropin 2 ampl (max 24 jam
istirahat 6 amp/hr)
3. Sesak, Keringat dingin, mual, 5. Loading PZ 500cc dalam 1
muntah jam (awasi ada tidaknya
4. Merokok >10 th rhonki).
5. TTV di IGD : TD: 75/55 mmHg , Bradikardi 6. Bila ada rhonki beri dopamin
N: 28 x/m 2-3 microgram/menit dalam
6. TTV di ICCU: TD: 100/70 pump
mmHg, N: 70 x/m 7. Inj streptokinase 1,5 juta ui
7. Perkusi : batas jantung kiri di (bila tidak ada KI fibrinolisis),
ICS IV- VII anterior axilary line bila ada bisa dilakukan PCI
sinistra 8. Inj fondaparinux 1x1 IV
8. Akral dingin dan basah pada kedua Cardiogenik syok (antikoagulan)
ekstremitas 9. Inj Pantoprazole
9. Thoraks foto : Cardiomegali 10. Inj ondancetron 3x4mg
10. EKG : infark inferior dan true
posterior
11. CKMB: 55
TERIMA KASIH