Anda di halaman 1dari 47

ACUTE LIMB ISCHEMIC

LATAR BELAKANG
Inggris & Wales PJNHK
5000 pasien/tahun 2008 : 21 pasien
2009 : 23 pasien
Mortalitas 20%
1,7/ 10.000 per tahun
Amputasi40%. pada populasi umum.

Suatu penelitian menunjukkan, angka amputasi ditemukan


meningkat terhadap interval antara onset dari ALI dan eksplorasi
6% dalam 12 jam
12% dalam 13-24 jam
20% setelah 24 jam
ANATOMI PEMBULUH DARAH TUNGKAI
Acute Limb Ischemia
Acute limb ischemia (ALI) merupakan penurunan
perfusi secara tiba-tiba yamg mengancam
viabilitas tungkai dan memerlukan penanganan
segera (NEJM)

Acute Limb Ischemia(ALI) merupakan penurunan perfusi tiba-tiba


anggota tubuh yang menyebabkan ancaman potensial
terhadap viabilitas ekstremitas (dimanifestasikan dengan nyeri
istirahat iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) pada pasien
yang hadir dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut(TASC II)
 Inggris dan Wales : 5000 pasien ALI per tahun, angka kematian 20% dan
kehilangan salah satu ektremitas sebanyak 40%.
 PJNHK tercatat pada tahun 2008 sebanyak 21 orang, tahun 2009 sebanyak 23
orang. Insiden ALI : 1,7/ 10.000 per tahun pada populasi umum.
 McDaniel dan Cronenwett : Klaudikasio timbul 1,8% pada pasien usia dibawah
60 tahun, 3,7% pasien usia 60-70 tahun, dan 5,2% berusia di atas 70 tahun
 Leng dkk : USG terhadap 784 subjek 56-77 tahun, 64% menunjukkan adanya plak
aterosklerosis
 Schroll dan Munck : hanya 19% pasien dengan penyakit vaskular perifer yang
simptomatis
Emboli
Pada arteri yang relatif sehat

Thrombosis
Sebelumnya ada gangguan pada arteri

Iatrogenik
sering pada A. Femoralis

Sebab lain :
- konsumsi kokain berlebihan
- DVT iliofemoral
Thrombosis Emboli

Onset Lebih lambat cepat

Klaudikasio intermitten Sering jarang


sebelumnya

Atrial fibrilasi, penyakit Jarang sering


jantung

Iskemik Sering seluruh tungkai Hanya satu segmen

Gejala bilateral sering Jarang

Terapi trombektomi Embolektomi

Resiko amputasi tinggi Rendah


Saddle emboli
Paresthesia Poikilothermia
Pain impaired regulation of body
temperature, with the
Pallor
temperature of the limb
Pulselessness usually cool, reflecting the
Paralysis ambient temperature
Kemunculan Penyakit
 Gejala pada kaki : nyeri atau fungsi
 Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba
 Lokasi dan intensitasnya
 Perubahan keparahan sepanjang waktu

Riwayat Penyakit Dahulu


• Nyeri pada kaki sebelumnya (seperti riwayat klaudikasio)
• Intervensi untuk penyakit atau kelainan pada sirkulasi / pembuluh darah pada
masa lampau (misalnya pemasangan stent atau graft)
• Pernah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti, atrial fibrilasi) maupun
aneurisma (kemungkinan sumber emboli)
• Penyakit yang dimiliki yang dapat menjadi faktor risiko aterosklerotik (hipertensi,
diabetes, perokok, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung,
stroke).
SYMPTOMS Potential Causes
– Pain – Thrombosis of artery or
– Paresthesia bypass graft
– Weakness or paralysis – Embolism from heart or
proximal vessel
– Dissection
Signs – Trauma
– Absent pulses
– Pallor
– Cool skin
– Decreased sensation
– Decreased strength
– Limb blood pressure <50 mm Hg
0.7 to 0.9 is mild disease,
0.5 to 0.69 is moderate disease,
< 0.5 is severe disease.
USG DOPPLER
to assess the level of obstruction
& severity of ischemia
ARTERIOGRAPHY
 If the differentiation between embolic & thrombotic
ischemia is not clear clinically, and if the limb condition
permits,
DO ANGIOGRAPHY
-Localizes the obstruction
-Visualize the arterial tree & distal run-off Can diagnose an
embolus:
-Sharp cutoff, reversed meniscus or clot silhouette
Embolism: Thrombosis :
Normal pulses in contralateral limb Abnormal pulses in contralateral limb
Angiogram: minimal atherosclerotic Angiogram: diffuse atherosclerotic
• Analgesik
• Terapi Trombolitik: Streptokinase, Alteplase, Reteplase, Tenecteplase
• Antikoagulan : Heparin
Indications:
Viable or marginally threatened limb (class I, IIa)

Recent acute thrombosis (not suitable for embolism or old thrombi)


occlusion of Avoid patients with contraindications
the proximal Contraindications Absolute:
superficial
femoral tPA was infused
1. Cerebro-vascular stroke within previous 2 months
artery directly into the
thrombosed 2. Active bleeding or recent GI bleeding within previous 10 days
intraluminal
segment through a
filling defect in 3. Intracranial trauma or
multi-side-hole
the proximal Relative:
infusion catheter.
superficial
After angioplasty 1. Cardio-pulmonary resuscitation within previous 10 days
femoral artery
and placement of a
self-expanding 2. Major surgery or trauma within previous 10 days, neurosurgery within
stent, shows a previous 3 months
widely patent artery
• Surgical : embolektomi, bypass graft trombektomi

FOGARTY BALLOON CATHETER


(WITH POST-OP ANTI
COAGULANTS)
AMPUTASI
BAB III
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
• Nama :S
• No. RM : 00.72.05.46
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal Lahir : 10 Februari 1974
• Usia : 43 tahun
• Alamat : Huta Panombeaian
• Agama : Kristen Protestan
• Status Pernikahan: Sudah Menikah
• Pendidikan Terakhir: SMP
• Pekerjaan : Supir
• Tanggal Masuk : 25 September 2017
ANAMNESIS
• Keluhaan Utama: Nyeri tungkai kiri
• Telaah:
• Hal ini dialami pasien ± 10 hari SMRS. Nyeri awalnya dirasakan memberat saat os
beraktivitas dan berkurang ketika os istirahat. Sekarang nyeri tetap dirasakan bahkan
ketika berisitirahat. Kebas juga dirasakan pada tungkai kiri. Kemudian tungkai terlihat
pucat dan sulit digerakan. Os sebelumnya berobat ke RS di Siantar dan dirawat selama 4
hari. Kemudian os dirujuk ke RSUP HAM. Riwayat kaki kemerahan (+) 1 minggu
SMRS kemudian berubah warna menjadi kehitaman. Riwayat merokok (+) sejak ±20
tahun yang lalu, sebanyak 2 bungkus per hari. Riwayat TIA (+) pada tahun 2013.
Riwayat penyakit jantung(-). Riwayat Hipertensi dan DM (-). Riwayat keluarga
menderita keluhan yang sama (-). Os bekerja sehari-hari sebagai supir.
• Riwayat Penyakit Terdahulu : TIA
• Riwayat Penggunaan Obat : Tidak ada
STATUS PRESENS

• Sensorium : Compos Mentis


• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Frekuensi nadi : 88 x/menit
• Frekuensi nafas : 20 x/menit
• Suhu : 36,7oC
STATUS GENERALISATA
Kepala
• Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),sklera ikterik (-/-)
refleks cahaya (+/+), pupil isokor Ø3mm/3mm
• Telinga : dalam batas normal
• Hidung : dalam batas normal
• Tenggorokan : dalam batas normal
• Mulut : dalam batas normal
• Leher : dalam batas normal
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-), TVJ R-2 cmH2O
Thoraks
• Inspeksi : Simetris Fusiformis, tidak ada ketinggalan bernafas
• Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi : SP: Vesikuler/Vesikuler, ST: - / -
Jantung
• Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS IV LMCS
• Perkusi : Atas: ICS II LMCS, Kanan: ICS IV LPSD, Kiri: ICS IV LMCS
• Auskultasi : S1 normal, S2 normal, murmur (-)
Abdomen
• Inspeksi : Simetris, distensi (-)
• Palpasi : Soepel, defans musculare (-)
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : Peristaltik (+) meningkat
Genitalia : Laki-laki
Digital Rectal Examination
• Tidak Dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas
• Superior : Dalam batas normal
• Inferior : (L) Cruris
L: kaki menghitam
F: Akral hitam kering dingin, A. Femoralis : teraba kuat
A.Poplitea : teraba, lemah, A.Dors.Pedis: tidak teraba
M: ROM ankle(L) :(-) ROM Genu(L):(+)Normal
Diagnosis Kerja
• Acute Limb Ischemic

Terapi
• Puasa
• IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i (makro)
• Inj. Ceftriaxon 1 g/IV
• Inj. Ketorolac 30 mg/IV
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
• Pasang NGT, Foley Cathether
R/ Thromboembolectomy Emergency di KBE
Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi
• Hemoglobin(HGB):16,6 g/dL
• Eritrosit (RBC) :5,5 x 106 /µL
• Leukosit (WBC):21.860 /µL
• Hematokrit :50 %
• Trombosit (PLT):216.000 /µL
Ginjal
• BUN :14 mg/dL
• Ureum :30 mg/dL
• Kreatinin :0,99 mg/dL
Elektrolit
• Natrium :130 mmol/L
• Kalium :4,5 mmol/L
• Chlorida :110 mmol/L
Faal Hemostatis
• D-dimer :2537 mg/dL
14/10/17 Nyeri (+) Compos Mentis -Acute Limb Ischemic IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
HD Stabil Inj. Ketorolac 30 mg/IV
Inj. Ranitidine 50 mg/IV

15/10/17 Nyeri (+) Compos Mentis -Acute Limb Ischemic IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
HD Stabil Inj. Ketorolac 30 mg/IV
Inj. Ranitidine 50 mg/IV
16/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Thromboembolectomy ec IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi HD Stabil ALI Inj. Ketorolac 30 mg/IV
Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj. Methylprednisolone
500mg/8jam
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jamdi COT

17/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Thromboembolectomy ec IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi HD Stabil ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj. Methylprednisolone /8jam
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
18/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Thromboembolectomy ec IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi HD Stabil ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV

19/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Thromboembolectomy ec IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV

R/Fasiotomy + Debridement di
COT
20/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV

21/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV
22/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV

23/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV
24/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV

25/10/17 Nyeri Luka Post Compos Mentis -Post Fasiotomy + Debridement IVFD RL 20 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1 g/12 jam/IV
Operasi berkurang HD Stabil d/t ALI Inj. Ranitidine 50 mg/IV
Inj.Heparin
1cc bolus
4cc dalam Nacl 0,9% 500cc ->7-
8gtt/jam
Tramadol drips 100mg/8jam IV
BAB IV
DISKUSI KASUS
TEORI KASUS
Definisi
1

Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan Pada pasien, dijumpai keluhan utama nyeri
sebagai penurunan perfusi tiba-tiba anggota tungkai kiri dialami pasien ± 10 hari SMRS. Nyeri
tubuh yang menyebabkan ancaman potensial awalnya dirasakan memberat saat os
terhadap viabilitas ekstremitas beraktivitas dan berkurang ketika os istirahat.
(dimanifestasikan dengan nyeri istirahat Sekarang nyeri tetap dirasakan bahkan ketika
iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) berisitirahat. Kebas juga dirasakan pada
pada pasien yang hadir dalam waktu dua tungkai kiri. Kemudian tungkai terlihat pucat
minggu dari peristiwa akut. dan sulit digerakan.

Etiologi Pada pasien, dijumpai etiologi dari faktor


Trombus. Pasien memiliki riwayat merokok (+)
-Emboli sejak ±20 tahun yang lalu, sebanyak 2 bungkus
-Trombus per hari. Riwayat TIA(+) pada tahun 2013.
-Trauma Riwayat penyakit jantung(-).
-Sebab lainnya
Klinis Pada pasien, dijumpai keluhan utama nyeri
Gejala klasik dan temuan yang didapat pada tungkai kiri dialami pasien ± 10 hari SMRS. Nyeri
pemeriksaan fisik pada penderita iskemia awalnya dirasakan memberat saat os
anggota gerak akut sering dikenal dengan beraktivitas dan berkurang ketika os istirahat.
sebutan Sekarang nyeri tetap dirasakan bahkan ketika
6P: berisitirahat. Kebas juga dirasakan pada
i. Pulselessness, tungkai kiri. Kemudian tungkai terlihat pucat
ii. Pallor, dan sulit digerakan.
iii. Pain,
iv. Poikilothermia, Ekstremitas
v. Paralysis, Inferior : (L) Cruris
vi. Paresthesia Look : kaki menghitam
Feel: Akral hitam kering dingin,
Pulsation: A.Femoralis : teraba kuat
A.Poplitea : teraba, lemah,
A.Dors.Pedis: tidak teraba
M: Range Of Movement ankle(L) :(-)
Range Of Movement Genu(L):(+)Normal
Klasifikasi Pada pasien, dijumpai keluhan utama nyeri
tungkai kiri dialami pasien ± 10 hari SMRS. 1

Berdasarkan klasifikasi akut limb iskemik Nyeri awalnya dirasakan memberat saat os
menurut Rutherford beraktivitas dan berkurang ketika os istirahat.
Sekarang nyeri tetap dirasakan bahkan ketika
berisitirahat. Kebas juga dirasakan pada
tungkai kiri. Kemudian tungkai terlihat pucat
dan sulit digerakan.
Tatalaksana Derajat IIb diberikan tatalaksana yaitu:
Pada pasien

-Tatalaksana endovaskular - IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i (makro)


- Inj. Ceftriaxon 1 g/IV
-Terapi bedah: - Inj. Ketorolac 30 mg/IV
1.Embolectomy - Inj. Ranitidin 50mg/12 jam
2.Bypass Trombectomy - Pasang NGT, Foley Cathether
- R/ Thromboembolectomy Emergency di KBE
KESIMPULAN
1
1
TERIMA KASIH