Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERITONITIS EC. APPENDIX


PERFORASI

Supervisor: dr. Edwin, Sp. B-KBD


1. Wilson 6. Clara devina
2. Asilah Anis Binti Md 7. Michael R Immanuel S
Shamuddin 8. Selfi Khairunnisa
3. Jenny Howard 9. Nithya AP Ramarow
4. Atika Kharisma 10. Grisha Devi Sunaran
5. Serepina Oktaviani S

Departemen Ilmu Bedah Umum


Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
RSUP H. Adam Malik Medan
BAB 1

PENDAHULUAN
Peritonitis  Radang pada peritoneum, disebabkan oleh infeksi / kondisi aseptik

KEGAWATDARUTAN!
Sering bersamaan dengan kondisi bakteremia dan sepsis

Peritonitis primer : Penyebaran infeksi melalui darah dan KGB di peritoneum


Peritonitis sekunder : infeksi GIT, UT, perforasi viskus, akibat trauma
Peritonitis tersier : pada pasien immunocompromised/komorbid

Salah satu penyebab kematian tersering penderita bedah (Mortalitas 10-40%)


90% jenis peritonitis dalam praktek bedah : peritonitis difus sekunder dan
biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal.
Suatu perforasi dapat terjadi akibat trauma dan non trauma.
Non trauma : volvulus, spontan pada bayi baru lahir, ingesti obat-obatan, tukak,
malignansi, dan benda asing.
Trauma: trauma tajam dan trauma tumpul, misalnya iatrogenik akibat
pemasangan pipa nasogastrik. Sementara itu beberapa contoh lokasi kebocoran
atau perforasi gastrointestinal yang menyebabkan peritonitis sekunder adalah
kebocoran pada lambung maupun kebocoran pada usus (duodenum, jejenum,
ileum, colon, maupun apendiks).
Menurut survei World Health Organization : kasus peritonitis di dunia adalah
5,9 juta kasus.
Di Indonesia (2008) , jumlah pasien yang menderita penyakit peritonitis
berjumlah sekitar 7% dari jumlah penduduk di Indonesia atau sekitar 179.000
orang.
Hasil survey di Jawa Tengah tahun 2009, jumlah kasus peritonitis dilaporkan
sebanyak 5.980 dan 177 diantaranya menyebabkan kematian.

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera di


ambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan
penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan
mortalitas.
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
PERITONITIS
Epidemiologi
• Menurut survei World Health
Organization (WHO), kasus
Definisi peritonitis di dunia adalah
5,9 juta kasus.
• inflamasi dari peritoneum • Penelitian yang dilakukan di
(lapisan serosa yang Rumah Sakit Hamburg-
Altona Jerman, ditemukan
menutupi rongga abdomen 73% penyebab tersering
dan organ-organ abdomen peritonitis adalah perforasi
dan 27% terjadi pasca
di dalamnya). operasi. Terdapat 897
pasien peritonitis dari
11.000 pasien yang ada.
Angka kejadian peritonitis di
Inggris selama tahun 2002-
2003 sebesar 0,0036%
(4562 orang)
ANATOMI
• Peritoneum adalah lapisan • Peritoneum dibagi atas :
serosa yang paling besar dan -peritoneum parietal
paling komleks yang terdapat -peritoneum viseral
dalam tubuh. Membran serosa
tersebut membentuk suatu • Normalnya jumlah cairan
kantung tertutup (coelom) peritoneal kurang dari 50 ml.
dengan batas-batas: Cairan peritoneal terdiri atas
• anterior dan lateral : plasma ultrafiltrasi dengan
permukaan bagian dalam elektrolit serta mempunyai
dinding abdomen kadar protein kurang dari 30
g/L, juga mempunyai sejumlah
• posterior : retroperitoneum kecil sel mesotelial
• inferior : struktur deskuamasi dan bermacam
ekstraperitoneal di pelvis sel imun.
• superior : bagian bawah dari
diafragma
KLASIFIKASI
Menurut Agen Penyakit Menurut Sumber Kuman
• 1. Peritonitis kimia, misalnya • 1. Peritonitis primer
peritonitis yang disebabkan • Merupakan peritonitis yang
karena asam lambung, cairan infeksi kumannya berasal dari
empedu, cairan pankreas yang penyebaran secara hematogen.
masuk ke rongga abdomen Sering disebut juga sebagai
akibat perforasi. Spontaneous Bacterial Peritonitis
• 2. Peritonitis septik, (SBP).
merupakan peritonitis yang • 2. Peritonitis sekunder
disebabkan kuman. Misalnya
karena ada perforasi usus, Peritonitis ini bisa disebabkan
sehingga kuman-kuman usus oleh beberapa penyebab utama,
dapat sampai ke peritonium diantaranya adalah: invasi
dan menimbulkan bakteri, iritasi peritoneum, dan
peradangan. benda asing mis: kateter dialisis.
DIAGNOSIS
Anamnesis Pem. Fisik Abdomen
• Nyeri perut • Inspeksi : distensi
• Demam ≥ 38C abdomen, terdapat
pernafasan yang cepat dan
• Mual dan muntah dangkal.
• Sesak nafas • Palpasi : Muscular Rigidity
• Dehidrasi (darm steifung)
• Hipocratic Face • Perkusi : hipertimpani
• Auskultasi : bising usus
melemah sampai
menghilang
DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Darah
(leukositosis)
• Foto polos abdomen
didapatkan :
– Bayangan peritoneal fat kabur
karena infiltrasi sel radang.
– Gambaran udara usus merata
– Penebalan dinding usus
– Eksudasi cairan ke rongga
peritoneum
• USG, CT Scan , dan MRI
PENATALAKSANAAN
Prinsip Terapi
• 1. mengkontrol sumber • Medis (AB sistemik,
infeksi perawatan intensif untuk
• 2. mengeliminasi bakteri mempertahankan
dan toksin hemodinamik tubuh)
• 3. mempertahankan fungsi • Intervensi non-operatif
sistem organ (drainase abses
• 4. mengontrol proses perkutaneus dan
inflamasi endoscopic stent
placement)
• Operatif (laparotomi)
PROGNOSIS
• Tergantung dari umur penderita, penyebab, ketepatan dan
keefektifan terapi. Prognosa baik pada peritonitis lokal dan
ringan. Prognosa buruk pada peritonitis general.
ANATOMI APPENDIKS
DEFINISI
• Radang akut dari:
- appendix vermicularis
- umbai cacing
- usus buntu
• Panjang: 7,5 – 10 cm
pria 0,5 cm lebih panjang
• Lokasi: titik McBurney
1/3 lateral garis antara pusat dgn S.I.A.S kanan
• Insidens: 20-30 th, jarang umur < 2 th, pria >
wanita
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

Sembelit Katup ileosekal kompeten

Tekanan di dalam sekum tinggi


Flora kuman ↑

Apendisitis mukosa

Erosi selaput lendir Pengosongan isi apendiks terhambat


(E.histolytica) -Stenosis
-Pita/adhesi
--mesoapendiks pendek

Apendisitis komplet
KLASIFIKASI
• Apendisitis akut, dibagi atas Apendisitis akut
fokalis/segmentalis yaitu setelah sembuh akan
timbul striktur lokal dan Apendisitis purulenta
difusi yaitu sudah bertumpuk nanah.

• Apendisitis kronis, dibagi atas Apendisitis kronis


fokalis/parsial yaitu setelah sembuh akan timbul
striktur lokal dan Apendisitis kronis obliteritiva
yaitu apendiks miring biasanya ditemukan pada
usia tua.
MANIFESTASI KLINIS
 Gejala klasik nyeri visceral di epigastrik dan pusat disertai anoreksia , mual dan muntah

ini akibat tekanan intra luminair appendix meningkat

 Nyeri somatik sakit menetap di perut kanan bawah proses peradangan mengenai

serosa dan peritoneum parietal

 Bila proses radang mendadak ini berlanjut terus terjadi perforasi Appendix dan terjadilah:

- Peritonitis umum

- Appendiceal mass

- Appendiceal abscess

 Bila pada proses Appendicitis acute dapat sembuh spontan menjadi Appendicitis chronis
MANIFESTASI KLINIS
• McBurney
- Nyeri tekan pada titik McBurney
• Blumberg
- Nyeri lepas pada titik McBurney
• Rovsing’s
- Bila ditekan pada fossa iliaca kanan maka nyeri pada titik McBurney
• Psoas
- Flexy maksimal sendi paha nyeri pada titik McBurney
• Suhu : beda suhu axail dan rectal > 1°C.
• Rectal examination
- Nyeri pada daerah jam 9 - 11
Perjalanan Appendicitis Akut

1. Sembuh
2. Mikroperforasi
- Dilindungi omentum, caecum & ileum terminalis membentuk massa
disebut periappendicial mass = periappendicial infiltrat
3. Makroperforasi peritonitis

Perjalanan periappencial mass


• Sembuh  appendicitis kronik
• Abses

• Perforasi  peritonitis
Pada appendicitis kronik; 3 bulan ada keluhan operasi, tidak ada keluhan
biarkan saja
DIAGNOSIS

• Demam : 38 ºC atau lebih


• Sakit perut didaerah epigastik dan periumbilikal beberapa jam kemudian
menetap di perut kanan bawah
• Mual, Muntah, Anoreksia, Obstipasi
• Pemeriksaan Fisik :
Vital Sign : tachycardi, tachypneu, febris
Abdomen : Inspeksi : Normal
Palpasi : McBurney point (+), Rovsing sign (+), Blumberg
sign (+), Psoas sign (+), Obturator sign (+),
Dunphy sign (+)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Normoperistaltik
• Rectal Tusche  Nyeri pada daerah jam 9 - 12
• Laboratorium
- Leukosiotsis diatas 10.000 mm³
- Urinalisa
• Radiologi : abdominal foto tidak banyak membantu kecuali adanya
gambaran faecolith
• USG : Terutama pada anak dan wanita
-dapat membantu dalam menentukan Appendicitis acute
dengan terjadinya pelebaran lumen Appendix >6 mm.
- dapat membedakan rasa nyeri yang disebabkan dari organ
genitalia interna
• CT scans:
- lebih akurat dari USG
PENATALAKSANAAN

Preoperative preparation
Fluid replacement
Nasogastric tube
Preoperative antibiotic
Pemeriksaan palpasi abdomen setelah di anestesi -
menentukan apakah proses sudah menjadi Appendiceal
mass terutamaa pasien yang obesitas
Operasi Emergency Appendicectomy ( Appendectomy)
If normal appendix removed need to look for:
- Meckel's diverticulum
- Acute salpingitis
- Crohn's disease
PENCEGAHAN

• Diet tinggi serat


• Defekasi yang teratur
KOMPLIKASI

• Peritonitis
• Appendiceal Perforasi
• Appendiceal Mass
• Appendiceal Abcess
APPENDICITIS PERFORATA

Apendisitis mukosa

Sembuh

Apendisitis flegmonosa

Apendisitis dengan nekrosis setempat

Apendisitis supurativa Perforasi

Apendisitis gangrenosa
BAB 3
STATUS ORANG SAKIT & FOLLOW UP
STATUS ORANG SAKIT
Identitas Pasien
Nama : M.Nur `
No. RM : 70.03.51
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 5 Desember 1985
Usia : 31 tahun
Alamat : Jl. P.Makam Dusun MT Kumbang Langsa Kota
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status Pernikahan : Menikah
Jumlah Anak :-
Pendidikan Terakhir : Tamat SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Sosial-Ekonomi : Menengah Kebawah
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 20 Februari 2017
Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

• Telaah :Hal ini telah dialami oleh pasien


sejak ± 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
tiba-tiba dan terus menerus dengan VAS 7. Mual dijumpai,
muntah dijumpai setiap hari dalam 5 hari terakhir. Dengan isi
apa yang dimakan dan diminum.
Demam dijumpai sejak 5 hari ini dengan suhu tertinggi 38 C.
Demam bersifat hilang timbul. Menggigil tidak dijumpai.
Riwayat berpergian kedaerah endemis malaria disangkal.
Batuk tidak dijumpai. BAK normal. BAB tidak dijumpai sejak 5
hari lalu.
Primary Survey
Airway : Clear, Snoring (-), Gargling (-), Crowing (-)
Breathing : Nafas spontan, RR 20x/I, regular, SaO2 99%, kedalaman cukup
Circulation : Akral hangat, CRT <2”, TD 140/80 mmHg, HR 84 x/I, regular
Disability : Sens CM, GCS E4M6V5, pupil isokor Ø 3mm/3mm
Exposure : Jejas (-)

Secondary survey

Keadaan Umum Keadaaan Penyakit

Sensorium : CM Pancaran Wajah : Nyeri

Tekanan Darah : 140/80 mmHg Sikap Paksa :+

MAP : 100 Reflek Fisiologis :+

Nadi : 84/i, reg, t/v cukup Reflek Patologis :-

Pernapasan : 20 x/i

Temperatur : 37,8C (axilla)


Status Generalisata
Kepala : Deformitas (-)
Mata : Kelopak mata edema (-), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-)
Leher : TVJ R-2 cm H2O
Dada : Simetris fusiformis, Palpasi, perkusi dan auskultasi dalam
batas normal
Abdomen: Simetris, palpasi : soepel, Nyeri tekan (+) di Mc.burney
point, defans muscular (+)
Ekstrimitas: Dalam batas normal
Diagnosis:
• Peritonitis ec Appendix Perforasi

Penatalaksanaan:
• IVFD RL 20gtt/i
• Ceftriaxone 1gr/ 12 jam
• Ranitidine 50mg/ 12 jam
• Ketorolac 30mg/8 jam
• Paracetamol 3x500 mg

Rencana:
• R/ Laparotomi Explorasi
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin (HGB) 13 13–18 g/dl


Eritrosit (RBC) 4,46 x106 (4,5 – 6,5) x106/µl
Leukosit (WBC) 15070 4.000–11.000 /µl
Hematokrit 39 36–47
Trombosit (PLT) 477 x103 150–450 x103

GINJAL

Ureum 32 mg/dL 18 – 55 mg/dL


Kreatinin 0,68 mg/dL 0,7 – 1,3 mg/dL
Blood Urea Nitrogen 15 mg/dL 8 – 26 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 134 mEq/L 135–155 mEq/L


Kalium (K) 3.8 mEq/L 3,6–5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 103 mEq/L 96–106 mEq/L

METABOLISME KARBOHIDRAT

Glukosa darah (sewaktu) 86 mg/dL <200


3.2 FOLLOW UP

Tanggal Subjective Objective Assessment Plan


20/2/2017 Nyeri Perut TD:130/80 mmHg Peritonitis ec Appendix - IVFD RL 30gtt/i
Kanan bawah RR: 25 x/i Perforasi - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
(+) HR: 94 x/i -Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Temp: 36,7C - InjRanitidin 50 mg/ 12 jam
R/ Laparotomi Explorasi

21/2/2017 Nyeri Perut TD:120/80 mmHg Peritonitis ec Appendix - IVFD RL 30gtt/i


Kanan bawah RR: 18 x/i Perforasi - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
(+) HR: 92 x/i - InjMetronidazole 500 mg/ 8
Temp: 36,7C jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12 jam
-Laparotomi Explorasi
Tanggal Subjective Objective Assessment Plan

22/2/2017 Nyeri luka TD:130/80 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i


Operasi (+) RR: 20 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 96 x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 36,7C Perforasi - InjMetronidazole 500 mg/
12 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
24/2/2017 Nyeri luka TD:120/80 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i
operasi (+) RR: 18 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 85 x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 36,7C Perforasi - InjMetronidazole 500 mg/
8 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
Tanggal Subjective Objective Assessment Plan

25/2/2017 Nyeri luka TD:120/70 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i


Operasi (+) RR: 20 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 86 x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 37,4C Perforasi - InjMetronidazole 500 mg/
12 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
26/2/2017 Nyeri luka TD:120/80 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i
operasi (+) RR: 18 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 80 x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 36,8C Perforasi -Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
Tanggal Subjective Objective Assessment Plan

27/2/2017 Nyeri luka TD:120/80 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i


Operasi (+) RR: 20 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 84x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 36,7C Perforasi - InjMetronidazole 500 mg/
12 jam
-Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
28/2/2017 Nyeri luka TD:120/80 mmHg Post Laparotomi - IVFD RL 20gtt/i
operasi (+) RR: 20 x/i Explorasi o/t Diffuse - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12
HR: 80 x/i Peritonitis ec Appendix jam
Temp: 36,9C Perforasi -Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- InjRanitidin 50 mg/ 12
jam
BAB 4
DISKUSI KASUS
Teori Kasus

Peritonitis adalah inflamasi dari peritoneum OS datang ke RSHAM dengan keluhan nyeri perut kanan

(lapisan serosa yang menutupi rongga abdomen bawah. Hal ini telah dialami oleh pasien sejak ± 6 hari

dan organ-organ abdomen di dalamnya). Dapat sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan

terjadi secara lokal maupun umum, melalui terus menerus dengan VAS 7. Mual dijumpai, muntah

proses infeksi akibat perforasi usus, misalnya dijumpai setiap hari dalam 5 hari terakhir. Dengan isi apa

pada ruptur appendiks atau divertikulum kolon, yang dimakan dan diminum.Demam dijumpai sejak 5 hari

maupun non infeksi. ini dengan suhu tertinggi 38 C. Demam bersifat hilang

tinbul. Menggigil tidak dijumpai. Riwayat berpergian

kedaerah endemis malaria disangkal. Batuk tidak dijumpai.

BAK normal. BAB tidak dijumpai sejak 5 hari lalu.

Perforasi apendiks akan mengakibatkan Os datang ke RSUP HAM Adam Malik dengan keluhan

peritonitis purulenta yang ditandai dengan nyeri perut kanan bawah dan keluhan tambahan yaitu

demam tinggi, nyeri makin hebat yang meliputi demam.

seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan

kembung.
Nyeri tekan dan defans muskuler Os datang ke RSUP HAM Adam Malik
terjadi di seluruh perut, mungkin
disertai dengan pungtum maksimum dengan keluhan perut kanan bawah
di regio iliaka kanan; peristaltik usus  Inspeksi : simetris, distensi (-)
dapat menurun sampai menghilang
akibat adanya ileus paralitik.  PalpasI :soepel, Nyeri tekan (+) di
Mc.burney point, defans
muscular (+)
 Perkusi : timpani, pekak hati
(+)
 Auskultasi : peristaltik (+) lemah
BAB 5
KESIMPULAN
Pasien laki-laki usia 31 tahun, datang ke Rumah
Sakit H.Adam Malik Medan dengan keluhan
utama nyeri perut kanan bawah. Pasien
didiagnosis dengan Peritonitis ec. Appendix
Perforasi. Tatalaksana yang diberikan yaitu IVFD
RL 0.9% 20gtt/i, Inj. Ceftriaxone 1 gram/12 jam,
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam, Inj. Ketorolac 30
mg/8jam, dan Paracetamol 3x500 mg. Kemudian
pasien direncanakan untuk dilakukan Laparotomi
Explorasi.