Anda di halaman 1dari 17

LAPORAN KASUS

I Putu Indra Wiadnyana / 17710061


Pembimbing : dr. Umira, Sp.JP
Identitas Pasien

Nama : Tn. I
No RM : 1639520
Usia : 47 tahun
Alamat : Kemantren 01/02 Tulangn
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Agama : Kristen
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 18 Maret 2019
Tanggal Pemeriksaan : 22 Maret 2019
Keluhan Utama
SESAK
Riwayat Penyakit Sekarang
• Penderita datang dengan keluhan sesak nafas mendadak, sesak timbul 1 minggu, memberat 1 hari
sebelum MRS.
• Sesak nafas dirasa memberat setelah beraktivitas terutama berjalan, akan sedikit berkurang bila
pasien beristirahat, pasien sering terbangun tiba tiba pada malam hari karena sesak. Pasien sulit tidur
lebih nyaman tidur sambil duduk, kadang kadang sesak dirasakan pagi hari saat bangun tidur
terutama saat akan duduk setelah posisi tidur terlentang.Pasien sebelumnya sering merasa lelah dan
ngongsro dirasakan sejak tahun 2013, tetapi jarang timbul sesak.
• Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk memberat 2 minggu sebelumnya, sering batuk sejak usia
30 tahun, penurunan berat badan -, batuk darah -, keringan dingin malam hari - dengan dahak yang
sulit dikeluarkan karena kental, dahak warna kuning kehijauan.
• Saat anamnesa pasien masih merasakan sesak, sulit bicara , bicara terpatah patah, kadang kadang
pasien batuk saat bicara.
• Pasien mengeluhkan kakinya bengkak kanan dan kiri, dirasakan sejak 1 tahun yang lalu tetapi tidak
disertai sesak, bengkak terutama jika pasien lama berdiri dan menghilang jika pasien tidur, saat
anamnesa pasien mengeluh bengkak kakinya tidak hilang walaupun sudah tiduran.
• Tidak ada keluhan dada berdebar. Nyeri dada seperti ditekan (-), nyeri dada menjalar ke lengan
rahang (-), mual (-) muntah (-) BAK banyak warna jernih kurang lebih 1 botol besar air mineral / hari,
BAB pasien lancar warna kuning coklat konsistensi lunak, tetapi 2 hari sebelum MRS pasien sulit BAB
dan harus mengedan, saat pasien mengedan terlalu kuat keluhan sesak muncul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (+) paling tinggi 140/80 mmHg sejak tahun 2013, diabetes mellitus (-),
penyakit jantung (+), asma (-), Hiperkolesterol (+), Asam urat (+)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi (-), penyakit jantung (-), asma (-), TBC (-)

Riwayat Penggunaan Obat


Clopidogrel 1x 75 mg, ramipril 1 x 5 mg, concor 1x 2,5 mg, digoxin 1x 0,25mg,
allopurinol 1 x 100mg, atorvastatin 1x 20mg . Obat kadang berubah tiap bulan
karena pasien rutin kontrol di poli jantung, tetapi 4 bulan terakhir pasien jarang
kontrol karena sibuk bekerja.
Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) rokok filter dan kretek , 1/2bungkus per hari sejak umur 16 tahun,
alkohol (-)
Riwayat Alergi (-)
6

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah


Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/menit, regular, kuat angkat lemah
Suhu Axiller : 36,8oC
Frekuensi Napas : 27 x/menit
SpO2 : 90%
7

Status Generalis
Kepala :
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor, reflek Cahaya (+/+)
Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Mulut : sianosis (-), mukosa pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa,
Trakea ditengah, tidak ada pembesaran KGB
Nyeri telan (-)
Tampak retrkasi otot sternocleidomastoid D/S
JVP : meningkat 15 cm
8

Status Generalis
Thorax: Jantung
Inspeksi :
Iktus cordis : tak tampak
Pulsasi jantung : tak tampak
Palpasi :
Iktus cordis : teraba di ICS VII anterior axillary line sinistra
Heaves : tak teraba
Getaran (thrill) : tidak ada
Perkusi :
Batas Jantung : Kanan : ICS III-VII midclavicula line dextra
Kiri : ICS IV- VII anterior axilary line sinistra

Auskultasi : S1 S2 Tunggal Reguler


Suara jantung tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
9

Status Generalis
Thorax: Pulmo
Inspeksi :

Pergerakan napas simetris kanan kiri, retraksi ICS : sulit dievaluasi ,Frekuensi 27x/menit,

Palpasi :

Gerakan nafas simetris, fremitus raba menurun tidak ada lateralisasi

Perkusi :

sonor di seluruh lapang paru , pekak hepar ICS 6 dextra

Auskultasi :

Suara nafas vesikuler menurun seluruh lapang paru, dengan pemanjangan ekspirasi, fremitus suara tidak ada
lateralisasi, Suara tambahan rhonki +/+ basah halus , wheezing +/+ ekspiratoar
10

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi :
cembung, tidak tampak massa
Auskultasi :
bising usus normal
Palpasi :
nyeri tekan (-), tidak teraba massa, undulasi(-)
Perkusi:
suara timpani, shifting dullness (-)

Ektremitas
Superior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (- - )
Inferior : deformitas (-), hangat (+ +), edema (+/+) clubbing finger (-)
11

Diagnosis Kerja Sementara

ALO + AHF + DCFC III + HHF

Planning Diagnosis :
- Laboratorium : DL, GDA, BUN SK, Profil Lipid
- Foto Thorax
- EKG
12

Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium


LAB DL 18-03-2019 LAB 19-03-2019
WBC 9,37 4,5-11,5 Na 144 146-157
RBC 5,4 4,2-6,1 K 4,2 3,5 – 5,1
HGB 15,7 12,1-17,6 Cl 102 98-102
HCT 47,6 37,0-52,0 Troponin T 24,01 <= 14
PLT 188 156-380 Asam Urat 8,7 3,4-7,0
GDS 128 <=140 Kolesterol 206 <200
BUN 11,3 6,0 – 23,0 SGOT 17 <=37
SK 1.0 0,7 – 1,2 SGPT 15 <=41
Foto Thoraks

Foto Thoraks :
Cor : Tampak membesar
Pulmo : Tampak gambaran bronkovascular pattern sampai 1/3 lateral ,
sudut costofrenicus D/S tajam
Soft tissu dan tulang dalam batas normal

Kes : Edema pulmonum dengan Cardiomelgali


EKG

Irama Sinus 70 x/menit, axis


normal, iskemia inferior , lateral.
DAFTAR MASALAH
1. Sesak nafas progesif
2. Batuk kronis
Problem List P. Dx P. Tx P. Mx
1. DOE + aktivitas ringan, ALO + edema perifer -ecokardiografi 1. Oksigen nasal 4 lpm 1. Vital sign
PND +, Ortopneu + ec AHF akut 2. Infus plug 2. SpO2 ulang
2. Riwayat HT + dekompensasi + 3. Inj lasix 12 ampul/24 jam 3. Keluhan
3. RR 27x/menit DCFC III + Iskemia 4. Nebul combiven 3x/hari pasien
4. Perkusi sonor inferior + lateral 5. Po. ISDN 3x5mg 4. Produksi urin/
5. Vesikular +/+ menurun 6. Po. Telmisartan 80mg 0-0-1 24 jam
6. Wheezing +/+, rhonki+/+ 7. Po.Spironolacton 25mg 1-
basah halus SpO2 : 90% Hiper kolesterolemia 0-0
7. Edema tungkai non pitiing 8. Po.Amlodipin 5mg 1-0-0
8. Thoraks foto : Edema Hiperurisemia 9. Po. CPG 1 x75mg
pulmonum dengan 10. Po.Atorvastatin 20mg 0-0-1
kardiomegali 11. Po.Allopurinol 100mg 0-0-1
9. EKG : iskemia inferior
lateral
10. Troponin T : 24,01
11. Lab : Hiperkolesterolemia,
hiperurisemia

1. Batuk memberat 2 Bronkitis kronik akut - 1. N Acetyl- cystein 3x 200mg 1. Vital sign
minggu, berdahak, sulit ekaserbasi 2. Keluhan
dikeluarkan, sering kumat Pasien
kumatan sejak usia 30
tahun, perokok aktif
2. whe +/+,
TERIMA KASIH