Anda di halaman 1dari 31

TRAUMA CAPITIS

Indah Purnamasari Rauf

Pembimbing Klinik : dr Wijoyo Halim, SpS


• Nama : NY. W
• Umur : 42 Tahun
Identitas

• Kelamin : Perempuan

Pasien

Agama : Islam
• Alamat : Taipa
• Masuk RS : 20 Juni 2017
• Tgl periksa : 21 Juni 2017
• Keluhan utama:
sakit kepala dan pusing
Anamnesis
• Informasi mengenai kel. utama:
pasien MRS dg keluhan jatuh dari
pohon setinggi ±3m  20 menit yang
lalu sebelum SMRS. Terdapat luka
dibagian kaki kiri dan bagian
punggung, disertai rasa nyeri pada
bagian dada dan leher. Terdapat
benjolan pada bagian kepala akibat
jatuh. Saat jatuh pasien masih sadar.
Pusing (+); muntah (+); demam (-);
pingsan (-)
Penyakit
Riwayat
• Riwayat penyakit jantung disangkal
Dahulu
• Riwayat penyakit diabetes melitus
disangkal
• Riwayat hipertensi disangkal
• Riwayat trauma (+)
• pasien MRS dg keluhan jatuh dari
pohon setinggi ±3m  20 menit yang
Sistematis lalu SMRS. Terdapat luka lecet
Anamnesis
dibagian kaki kiri dan bagian
punggung, disertai rasa nyeri pada
bagian dada dan leher. Terdapat
benjolan pada bagian kepala akibat
jatuh. Saat jatuh pasien masih sadar.
Pusing (+); muntah (+); demam (-);
pingsan (-)
• Nyeri ulu hati (-); BAB normal; BAK
normal.
Pekerjaan &
Kebiasaan
• Pasien bekerja sebagai pekerja di
salah satu perusahaan
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Apatis
Pemeriksaan
• Gizi : Baik
• Tek. Darah : 110/80 mmHg
Fisik

• Nadi : 80x/menit, reguler


Pernapasan : 20 x/menit, reguler
• Suhu : 36,5 oC
• Anemis : (-)/(-)
• Ikterus : (-)/(-)
• Sianosis : (-)/(-)
• Inspeksi
• Pergerakan dinding dada simetris
• Palpasi
Thoraks
• Nyeri tekan (-); massa (-)
• Perkusi
• Bunyi sonor (+)/(+); batas paru
normal; batas jantung normal.
• Auskultasi
• Suara napas vesikuler (+)/(+); rhonki
(-)/(-); wheezing (-)/(-);Bunyi jantung
1&2 murni reguler
• Inspeksi
• Kesan normal, tidak terdapat
Abdomen striae, sikatriks.
• Auskultasi
• Peristaltik (+) kesan normal
• Perkusi
• Nyeri ketuk (-); Bunyi timpani (+);
Hepatomegali (-)
• Palpasi
• Nyeri tekan (-); Spleenomegali (-)
• GCS
Neurologis
• E3 M5 V4
Status

• Kepala
• Posisi : Sentral
• Penonjolan : (-)
• Bentuk : Bulat
• Ukuran : Normocefal
• Nervus cranialis
• N.I  Normosmia
Neurologis • N.II
• Ketajaman pengelihatan:
Status

(6/60)/(6/60)
• Lapangan pengelihatan: (n)/(n)
• N.III,IV,VI
• Ptosis: (-)/(-)
• Exoftalmus: (-)/(-)
• Posisi bola mata: sentral/sentral
• Ukuran pupil: 3mm/3mm (isokor)
• Refleks cahaya: (+)/(+)
• Parese gerak bola mata (-)/(-)
• Nistagmus (-)/(-)
• N.V
Neurologis
• Sensibilitas N.V1 : (n)/(n)
Status

• Sensibilitas N.V2 : (n)/(n)


• Sensibilitas N.V3 : (n)/(n)
• Refleks dagu/masseter : (n)
• Refleks kornea : (n)
• N.VII
• M. frontalis : n/n
• M. orb. Ukuli : n/n
• M. orb. Oris : n/n
• Pengecap 2/3 anterior lidah: n
• N.VIII
Neurologis
• Pendengaran : n/n
Status

• Test rinne/weber : tidak dinilai


• Fungsi vestibularis: tidak dinilai
• N.IX/X
• Posisi arkus faring: n/n
• Refleks menelan/muntah: (n)/(+)
• Pengecap 1/3 post. lidah: n
• N.XI
• Memalingkan kepala : normal
• Angkat bahu : normal
• N.XII
Neurologis
• Deviasi lidah : (-)
Status

• Fasciculasi : (-)
• Atrofi : (-)
• Tremor : (-)
• Ataxia : (-)
• Leher
Neurologis
• Kaku kuduk : (-)
Status

• Tanda kernig : (-)


• Arteri karotis: teraba
• Kelenjar gondok: tidak ada
pembesaran
• Abdomen
• Refleks kulit perut: (+)
• Kolumna vertebralis: Tidak dinilai
• Ekstrimitas
Neurologis
• Motorik
Status

Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Pergerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan 4/4/4 4/4/4 4/4/4 4/4/4
Tonus otot Normal Normal Normal Normal
Bentuk otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

• Otot yang terganggu: tidak ada


• Refleks fisiologis
Neurologis Refleks Dextra Sinistra
Status

Biceps (+) (+)


Triceps (+) (+)
Radius (+) (+)
Ulna (+) (+)
KPR (+) (+)
APR (+) (+)

• Klonus
• Lutut : (-)
• Kaki : (-)
• Refleks patologis
Neurologis Refleks Dextra Sinistra
Status

Hoffman (-) (-)


Tromner (-) (-)
Babinski (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Gordon (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
• Sensibilitas
Neurologis • Nyeri : n/n/n/n
• Suhu : n/n/n/n
Status

• Rasa sikap : n/n/n/n


• Rasa nyeri dalam : n/n/n/n
• Rasa diskriminasi : n/n/n/n
• Stereognosis : n/n/n/n

• Pergerakan abnormal yang spontan:


(-)
• Gangguan koordinasi
Neurologis • Tes jari-hidung :n
• Pronasi-supinasi : n
Status

• Tes tumit : tidak dinilai


• Tes pegang jari : normal
• Gangguan keseimbangan
• Tes romberg : tidak dinilai
• Gait : tidak dinilai
• Pasien perempuan berumur 42 tahun MRS
dg keluhan jatuh dari pohon setinggi ±3m
 20 menit yang lalu sebelum SMRS.
Terdapat luka dibagian kaki kiri dan bagian
Resume
punggung, disertai rasa nyeri pada bagian
dada dan leher. Terdapat benjolan pada
bagian kepala akibat jatuh. Saat jatuh
pasien masih sadar. Pasien mengeluh
pusing dan sempat muntah. Tidak ada
keluhan demam dan pingsan, demam.
Nyeri ulu hati (-); BAB normal; BAK normal.
Pasien menyangkal terdapat riwayat
hipertensi, DM dan penyakit jantung.
Terdapat riwayat trauma. Pada
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan.
Diagnosa

•Diagnosis klinis : Sefalgia + dizzines

•Diagnosis topis :
vasokontriksi dan vasodilatasi pembuluh darah di otak

•Diagnosis etiologi :
commusio cerebri/trauma capitis ringan
Diagnosa Banding

•Contusio cerebri
•Perdarahan intracerebral
•Perdarahan subdural
•Perdarahan epidural
Tergantung derajat beratnya cedera
1) Minimal
Terapi
• Tirah Baring, kepala ditinggikan
sekitar 30° - istirahat di rumah
• Diberi edukasi agar kembali ke
rumah sakit apabila ada tanda-
tanda perdarahan epidural
seperti orangnya mulai terlihat
mengantuk (kesadaran menurun)
2) Cedera Otak Ringan (Komosio
Serebri)
Terapi
• Tirah baring, kepala dielevasikan
sekitar 30°
• Observasi di rumah sakit 2 hari
• Keluhan hilang, mobilisasi
• Simptomatik, anti vertigo, anti
emetik, anti analgetika
• Antibiotik diberi bila ada indikasi
3) Cedera Otak Sedang dan Berat
(Kontusio Serebri)
Terapi a) Terapi Umum
Untuk Kesadaran Menurun
o Lakukan resusitasi
o Bebaskan jalan nafas
(Airway), jaga fungsi
pernapasan (breathing), jaga
circulation (tidak boleh terjadi
hipotensi, sistolik sama
dengan atau lebih dari 90
mmHg), nadi, suhu (cegah
pireksia)
o Keseimbangan cairan dan
elektrolit, serta nutrisi yang
Terapi
cukup dengan kalori 50% lebih
dari normal
o Jaga kesimbangan gas darah
o Jaga kebersihan kandung
kemih, jika perlu pasang
kateter
o Jaga kebersihan dan
kelancaran jalur intravena
o Rubah posisi untuk cegah
dekubitus
o Posisi kepala di elevasikan
30°
Terapi
o Pasang selang nasogastrik
pada hari ke 2, kecuali kontra
indikasi yaitu pada fraktur
basis cranii
o Infus cairan isotonis
o Berikan oksigen sesuai
indikasi
b. Terapi Khusus
i. Medikamentosa
o Mengatasi tekanan darah tinggi
Terapi
intrakranial, berikan manitol 20%
o Simptomatis : analgesik, anti emetik,
antipiretik
o Anti epilepsi diberikan bila terjadi
bangkitan epilepsi pasca cedera
o Antibiotik atas indikasi
o Anti stress ulcer diberikan bila ada
perdarahan lambung

ii. Operasi bila terdapat indikasi


c. Rehabilitasi
o Mobilisasi bertahap dilakukan
Terapi
secepatnya setelah keadaan klinik
stabil
o Neurorestorasi dan neurorehabilitasi
diberikan sesuai dengan kebutuhan
Prognosa bergantung pada banyak faktor, antara lain
umur, beratnya cedera berdasarkan klasifikas
iGCS dan CT scan otak, komorbiditas,
hipotensi dan/atau iskemia serta lateralisasi
neurologik.