8
1
RUMUSAN
EVALUASI MASALAH
3
RENCANA
MONITORING KEGIATAN
5
4
IMPLEMENTASI
KEGIATAN
TUGAS KEPALA PUSKESMAS
PENTING!
Apabila saat pengumpulan data, responden
tidak ada di tempat Buat janji kunjungan
berikutnya
PENGGUNAAN INSTRUMEN
Blok II.
Keterangan
Keluarga
Blok III.
Keterangan
Pengumpul
Data
Blok IV.
Keterangan
Anggota
Keluarga
Blok V.
Keterangan
Individu
PROFIL KESEHATAN KELUARGA
(PROKESGA)
Indikator Keluarga Sehat
1. Pertanyaan
tertutup
Rincian 2d, 2e, 2f Jumlah Anggota Keluarga usia 10-54 tahun; 12-
59 bulan; 0-11 bulan
Isikan jumlah AK sesuai batasan usia yang tercantum dalam
pertanyaan
BLOK II. KETERANGAN RUMAHTANGGA
3. Rincian 3
Ditanyakan tentang ketersediaan air bersih yang paling sering dan paling
banyak digunakan untuk seluruh keperluan rumah tangga (bukan hanya air
minum)
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur
gali terlindung, mata air terlindung)
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai,
danau/telaga, dll)
4. Rincian 4
Ditanyakan tentang jenis sumber air bersih yang digunakan
Contoh sumber air terlindung: PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung,
mata air terlindung.
BLOK II. KETERANGAN RUMAHTANGGA
5. Rincian 5
Ditanyakan tentang ketersediaan jamban dalam bangunan
rumah yang
ditempati oleh keluarga
6 Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher
angsa/plengsengan)
1. Ya 2. Tidak (cemplung)
6. Rincian 6
Ditanyakan tentang jenis jamban keluarga yang digunakan.
BLOK II. KETERANGAN RUMAHTANGGA
7. Rincian 7
Ditanyakan tentang ART yang pernah didiagnosis Schizoprenia oleh tenaga
kesehatan medis (dokter/perawat/bidan)
8. Rincian 8
Ditanyakan tentang kepatuhan ART minum obat schizophrenia secara teratur.
Obat yang dimaksud adalah obat-obatan medis.
BLOK II. KETERANGAN RUMAHTANGGA
9. Rincian 9
Ditanyakan tentang perlakuan terhadap ART yang menderita
gangguan jiwa
dan untuk menggali informasi tentang keluarga yang tidak
didiagnosis namun
terindikasi menderita gangguan jiwa.
Termasuk tindakan pemasungan adalah pengikatan,
pengisolasian, dan penelantaran.
BLOK III KETERANGAN PENGUMPUL
DATA
2 Nama Supervisi
2. Rincian B.2
Ditanyakan kebiasaan ART yang pernah menghisap rokok/ mengunyah
tembakau
BLOK V. KETERANGAN INDIVIDU
3. Rincian B.3
Ditanyakan tentang kebiasaan AK buang air besar di jamban
4. Rincian B.4
Ditanyakan tentang kebiasaan AK menggunakan air bersih
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
5. Rincian B.5
Ditanyakan tentang AK yang didiagnosis TB Paru oleh nakes.
Probing AK yang malu untuk mengakui menderita atau
pernah menderita TB
Paru
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama
6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
6. Rincian B.6
Ditanyakan tentang kepatuhan AK minum obat TB paru
Obat yang dimaksud adalah obat medis yang diminum
paling sedikit selama 6 bulan
7 Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2
minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak bercampur
darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
7. Rincian B.7
Pertanyaan untuk menjaring suspek TB paru berdasarkan gejala
yang dirasakan oleh ART.
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
8 Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan
darah tinggi/hipertensi?
1. Ya 2. Tidak P.10a
8. Rincian B.8
Ditanyakan tentang AK yang pernah didiagnosis hipertensi oleh
nakes.
9. Rincian B.9
Pertanyaan ini untuk mengetahui kepatuhan minum obat
hipertensi secara teratur.
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
Rincian B.10b
Hasil pengukuran tekanan darah diisikan pada kotak yang
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
Berlaku untuk AK wanita berstatus menikah (usia 10-54
tahun) dan tidak hamil atau AK laki-laki berstatus menikah
(usia > 10 tahun)
11 Apakah Saudara atau pasangan menggunakan alat
kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1. Ya 2. Tidak
11. Rincian B.11
Ditanyakan tentang penggunaan alat kontrasepsi/program Keluarga
Berencana
Berlaku untuk AK berumur < 12 bulan
12 Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan?
1. Ya 2. Tidak
12. Rincian B.12
Ditanyakan tentang tempat ibu bersalin, yang termasuk fasyankes adalah RS,
RB, RSIA, puskesmas, praktik dokter, praktik bidan, klinik bersalin (PMK NO.6
Tahun 2013)
BLOK IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH
TANGGA
Berlaku untuk AK berumur 7-23 bulan
13 Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI
eksklusif?
1. Ya 2. Tidak
13. Rincian B.13
Ditanyakan pada AK usia 7-23 bulan
Ditanyakan tentang pemberian ASI eksklusif pada bayi sewaktu usia 0-6 bl
A B C D E F G H