FAM Sinistra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
2018
 Identitas Pasien

Nama Nn. N (No RM : 009930xx)

Usia 19 tahun (Lahir : 25 Nov 1997)

Agama Kristen

Alamat Jl. Pramuka, Gg. Tamiang RT 02/04 No 2, Rawasari

Pendidikan SMP

Masuk RS 17 April 2018 Melalui Poli RSIJ Cempaka Putih

DPJP Dr. Adriansyah, Sp.B

 Keluhan Utama

Benjolan di payudara kiri sejak 4 bulan SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri yang
dirasakan semakin membesar. Awalnya berukuran ± 1 cm dan tidak
nyeri. Kemudian semakin membesar dan hingga saat ini berukuran ±
3 cm.
 Riwayat Penyakit Dahulu:

•Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

•Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Pengobatan
Tidak ada
 Riwayat Pengobatan
Tidak ada

Riwayat Alergi:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
makan dan obat-obatan.
Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)

Tanda Vital
Tekanan daraH : 110/80 mmHg
Frekuensi nadi : 66 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 18 x/menit, regular.
Suhu : 36.6 0C
Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Pendengaran dalam batas normal
Hidung : Sekret yang keluar (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan pada gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris,
retraksi dinding thorax (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas setinggi ICS II di linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan ICS IV Linea parasternalis dextra,
Batas jantung kiri ICS V Linea midclavicula sinistra,
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Status Lokalis
Regio Mamae
Inspeksi: terdapat 1 benjolan di arah jam 2 regio mamae
sinistra, hiperemis (-), retraksi (-), pus (-), darah (-)
Palpasi: ukuran ± 3 cm x 3cm, nyeri tekan (-), massa padat
lunak, permukanan immobile, berbatas tegas
 Cutis dan subkutis normal
 Papila kanan dan kiri tidak menonjol
 Jaringan fibroglandular normal
 Tampak lesi solid berbatas tegas di payudara kiri pada arah jam 2
dengan ukuran ± 2,8 cm x 2,5 cm
 Aksila kanan dan kiri dan KGB tidak membesar
 Yang Diperiksa Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi rutin :
HB 9,7 mg/dL 11,7- 15,5
HT 31 % 35 - 47
Leukosit 7,76.5 10^3/µL 3,60-11
Trombosit 333 10^3/µL 150 - 440
Eritrosit 4,44 10^6/µL 3,8-5,2
Faal Hemostasis :
BT 2 menit 1-3
CT 4 menit 4-6
GDS 92 mg/dL 70-200
HbsAg (-) (-)
 Perempuan, 19 tahun datang dengan benjolan di payudara kiri yang dirasakan semakin membesar.
Berukuran ± 3 cmx 3 cm di arah jam 2, tidak nyeri, massa padat, permukaan halus, immobile, berbatas tegas
1. Fibroadenoma mamae sinistra
 Pro eksisi + pengiriman jaringan lunak biopsi
 Medikamentosa post operasi :
 Cefixime 2x100 mg
 Asam mefenamat 3x500 mg
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam