INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN

Letkol Ckm dr. Prihati Pujowaskito, Sp.JP (K), M.M.RS

Dan
Letkol Ckm (K) Dra. Sri Gunarni, M,M.RS
 PENGERTIAN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap

kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (cedera) yang tidak
seharusnya terjadi
 Kesalahan Medis
(Medical errors)
Kesalahan proses asuhan medis yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien.
Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan
rencana yang salah untuk mencapai
tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission)
 Insiden Keselamatan Pasien
1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius
3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden
yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar
ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden. Contoh :Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff
Juni 2010

• KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE)

• KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi (Preventable AE)
 STANDAR PMKP 6
Penetapan definisi kejadian sentinel oleh
Pimpinan rumah sakit, yang meliputi paling
sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan
Hasil analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam
batas waktu tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit
berdasarkan hasil RCA
 KTD
 adalah suatu insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien. Bisa akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
 Misal : reaksi transfusi, kesalahan obat, medical
error, kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi,
kejadian lain seperti ledakan infeksi mendadak
(infection outbreak)
 KNC
 Suatu commission atau omission, yang dapat mencederai
pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena
“keberuntungan”
 Misalnya : pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat, karena “pencegahan“ (suatu obat
dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau “peringanan“ (suatu obat dengan overdosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
 Investigasi Sederhana

 Investigasi sederhana adalah kegiatan

untuk menggali/mendapatkan informasi
dari setiap insiden keselamatan pasien
seperti KPC, KNC dan KTD, yang
dilaksanakan oleh unit kerja terkait dan
atau oleh Komite PMKP.
 SENTINEL
 Pasien meninggal tidak karena penyakitnya dan hasil perawatannya
berbeda dari yang diharapkan atau karena salah satu dibawah ini :
1. Tindakan yang dilakukan pada pasien yang salah atau tindakan
pada bagian tubuh yang salah
2. Bunuh diri
3. Peralatan medis dan non medis yang mencederai pasien
4. Benda tidak sengaja tertelan dan memerlukan tindakan operasi
5. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian dan
kerusakan saraf
6. Tranfusi darah : kesalahan pemberian transfusi
7. Salah obat : kesalahan pemberian obat
8. Kematian karena melahirkan
9. Penculikan atau kesalahan menyerahkan bayi
 ROOT CAUSE ANALYSIS

• Metode evaluasi terstruktur yang

mengidentifikasi akar masalah yang
menjadi penyebab outcome yang
tidak diharapkan dan tindakan-
tindakan untuk mencegah terulangnya
kejadian tersebut.
• Apa, Mengapa, Bagaimana, Siapa
………
Pelaksanaan pembahasan pada RCA harus mengikuti hal-hal
mendasar :
1. Fokus pada sistem dan bukan pada personal/petugas
2. Membahas dari penyebab khusus ke hal-hal penyebab umum
3. Lebih sering mempertanyakan : Mengapa? Mengapa ?
Mengapa?
4. Mengenali perubahan dan memperbaiki serta menerapkan
SOP yang baru untuk me-minimalisir risiko terjadinya KTD
atau cedera pada pasien
5. Setiap orang adalah profesional, setara kedudukan dan
saling menghargai
6. Menggunakan banyak masukan untuk perbaikan, namun
tetap berpegang pada acuan/standar
7. Berusaha selalu terbuka, terus terang, jujur dan iklas /
sukarela
8. Konfidensial: apa yang dibicarakan tentang siapa dan yang
dikerjakan, cukup sampai dalam ruangan itu saja
 PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan

laporan insiden keselamatan pasien, analisis
dan solusi untuk pembelajaran.
 TUJUAN

 Menurunnya KTD/KNC dan meningkatnya mutu

pelayanan dan keselamatan pasien
 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan
insiden keselamatan pasien di rumah sakit
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalah
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan
kepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang
sama dikemudian hari
 GRADING
a.Grade biru yaitu melakukan investigasi
sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
1 minggu
b.Grade hijau yaitu melakukan investigasi
sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal
2 minggu
c. Grade kuning yaitu melakukan analisis akar
masalah/RCA oleh Komite PMKP, waktu maksimal
45 hari
d.Grade merah yaitu melakukan RCA oleh Komite
PMKP dihadiri Karumkit waktu maksimal 45 hari
 Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient 1.
Involvement/ Pelaporan •Risk Grading Matrix
Communication: RKP •Risk Analysis : RCA,
Insiden FMEA
6.
Implementasi & 2.
“Measurement” Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.

SOSIALISASI Panduan
DAN DIKLAT Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
TERIMA KASIH