Anda di halaman 1dari 53

KOMPLIKASI

RINOSINUSITIS
Sinusitis bakteri akut sering terjadi, biasanya sebagai
sekuel dari infeksi pernapasan bagian atas.

Gejalanya meliputi batuk, keluar cairan purulen dari


nasal, sakit kepala, nyeri wajah dan rasa tertekan,
hidung tersumbat, nafas berbau busuk, demam,
malaise, dan kelesuan.

Sebagai hasil dari penggunaan antibiotik, insidensi


komplikasi dari sinusitis akut dan kronis mengalami
penurunan (1,2).
Komplikasi sinusitis dapat dibagi menjadi tiga
kategori: orbital, intrakranial, dan tulang.

Bab ini akan meninjau masing-masing


komplikasi secara rinci, menggambarkan
patofisiologi, evaluasi, mikrobiologi, dan terapi
medis serta bedah.
Komplikasi Orbital

Komplikasi Intrakranial

Komplikasi Tulang
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Pertimbangan Anatomis

Jarak yang dekat dari orbita ke sinus paranasal,


terutama sinus ethmoid, menjadikannya sebagai
struktur yang paling sering terlibat dalam
komplikasi sinusitis.

Anak-anak tampaknya lebih rentan terhadap


komplikasi orbital pada sinusitis, mungkin
karena lebih tingginya angka kejadian infeksi
saluran pernafasan bagian atas dan sinusitis.
Pertimbangan Anatomis

Sangat menarik bahwa dua populasi pediatrik yang berbeda


telah menunjukkan komplikasi orbital pada sinusitis akut:
anak-anak usia kurang dari 7 tahun yang berkembang
menjadi komplikasi orbital terisolasi, terutama abses
subperiosteal media, terkait dengan ethmoiditis akut, dan
anak-anak usia lebih dari sama dengan 7 tahun, biasanya
remaja pria, yang berkembang menjadi komplikasi
intrakranial orbital dan intrakranial secara bersamaan (3).

Fenomena ini mungkin terkait dengan perkembangan sinus


frontal dan sphenoid yang terkait usia
Pertimbangan Anatomis

Kongenital atau dehiscences lain pada lamina papyracea,


yang memisahkan sinus ethmoid dari orbita, memaparkan
isi orbita untuk perpanjangan langsung dari sinusitis.

Selain itu, vena oftalmika superior dan inferior tidak


memiliki katup, yang memungkinkan terjadinya
komunikasi langsung antara hidung, sinus ethmoid, wajah,
orbita, dan sinus kavernosa, dan penyebaran infeksi.
Pertimbangan Anatomis

Keterlibatan orbita terutama sebagai akibat dari tromboflebitis


dan gangguan pada drainase vena dari isi orbita.

Kombinasi flebitis dan masuknya bakteri secara langsung ke


dalam struktur perivaskular mengakibatkan apa yang umumnya
merupakan kelanjutan dari perubahan inflamasi dan infeksi.

Periosteum orbita, yaitu periorbita, adalah struktur penting


karena merupakan satu-satunya jaringan lunak penghalang
antara sinus dan isi orbita.
Pertimbangan Anatomis

Periorbita ini tersusun atas fibrosa yang dapat


dengan mudah diangkat dari tulang yang
mendasarinya.

Septum orbita adalah refleksi dari periorbita di


tepi orbita, dan melewati pusat menyatu dengan
lempeng tarsal.

Periorbita mencegah infeksi yang langsung melalui


kelopak mata ke orbita.
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Klasifikasi

Ryan Chandler mengklasifikasikan


komplikasi sinusitis orbital menjadi
lima kelompok (4):
• selulitis preseptal,
• selulitis orbita,
• abses subperiosteal,
• abses orbital,
• dan trombosis sinus kavernosus (Gambar 35.1).
Klasifikasi

Meskipun sering dianggap sebagai sesuatu


yang saling berkelanjutan, setiap komplikasi ini
harus dipertimbangkan secara terpisah dan
pengobatan harus sendiri-sendiri (Tabel 35.1).

Infeksi ini tidak eksklusif, dan komplikasi


multipel dapat terjadi pada pasien yang sama
(4,5).
Klasifikasi
Selulitis Preseptal (cont)
• Selulitis preseptal sering merupakan komplikasi
dari sinusitis ethmoid.
• Selain itu juga dapat terjadi sebagai akibat dari
infeksi pada kelopak mata dan adneksa orbital,
trauma, atau adanya benda asing (6,7).
• Selulitis preseptal bermanifestasi sebagai
kelopak mata yang bengkak, eritema, dan nyeri
tekan, serta dapat berlanjut menjadi abses
kelopak mata (Gambar 35.2), dan dapat terkait
dengan edema orbita (postseptal) (7).
Klasifikasi
Selulitis Preseptal

• Tidak ada keterbatasan gerak


ekstraokuler dan tidak ada penurunan
ketajaman visual.
• Infeksi sinonasal menyebabkan
pembengkakan periorbita sebagai
akibat dari gangguan drainase vena
pada pembuluh ethmoidal, yang
terobstruksi oleh inflamasi dan tekanan.
Tabel 35.1
Komplikasi Orbital pada Sinusitis
Temuan Khusus Terapi
Klasifikasi
Selulitis Orbital (cont)

• Selulitis orbital adalah infeksi postseptal yang


bermanifestasi sebagai edema difus isi orbita
tanpa abses tersendiri (Gambar 35.3).
• Terdapat edema dan eritema kelopak mata,
proptosis dan chemosis dengan keterbatasan
atau tidak adanya gangguan pada gerakan
ekstraokuler dan ketajaman visual yang normal.
• Pasien mungkin datang dengan nyeri dan
diplopia dan riwayat trauma orbita baru atau
operasi gigi.
Klasifikasi
Selulitis Orbital

• Pada pasien dengan diabetes dengan


ketoasidosis dan pasien yang
immunocompromised, sinusitis jamur
invasif harus diperhatikan.
• Selulitis orbital lebih dikhawatirkan
dibanding selulitis preseptal karena
dapat berkembang menjadi abses
orbital.
Klasifikasi

Abses Subperiosteum (cont)

• Dengan abses subperiosteum,


sekumpulan pus terbentuk pada
aspek medial orbita antara periorbita
dan lamina papyracea (Gambar 35.4).
• Hal ini dapat mulai sebagai phlegmon
subperiosteum yang berkembang
menjadi abses tersendiri.
Klasifikasi
Abses Subperiosteum

• Sebuah phlegmon atau abses


subperiosteum ini dibatasi oleh
pembengkakan yang dapat
menggantikan isi orbital dan bola mata
ke bawah dan lateral dengan mobilitas
normal di tahap awal.
• Abses dapat pecah melalui septum
orbita dan ada pada kelopak mata
v
Klasifikasi
Abses Orbital

• Abses orbital terjadi ketikq selulitis orbita tergabung


menjadu sekumpulan nanah tersendiri di dalam
jaringan orbital.
• Hal ini merupakan komplikasi serius yang dapat
dikaitkan dengan eksoftalmus dan chemosis yang
parah, ophthalmoplegia lengkap, dan gangguan
penglihatan dengan risiko untuk menjadi kebutaan
yang ireversibel.
• Kadang-kadang ada drainase spontan materi
purulen melalui kelopak mata.
Klasifikasi

Trombosis Sinus Kavernosa (cont)

• Tromboflebitis sinus kavernosa atau


trombosis adalah komplikasi yang dapat
dianggap sebagai komplikasi intrakranial
maupun orbita sinusitis.
• Hal ini terkait dengan nyeri orbital,
chemosis, proptosis, dan oftalmoplegia.
Klasifikasi

Trombosis Sinus Kavernosa (cont)

• Perpanjangan flebitis posterior ke dalam sinus


kavernosa mengakibatkan berkembangnya gejala
pada mata satunya.
• Keterlibatan mata kontralateral ini adalah
penampakan yang membedakan dari trombosis
sinus kavernosa.
• Hal ini dapat berkaitan dengan sepsis dan
meningismus, atau mungkin ada meningitis frank.
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Evaluasi

Suatu riwayat (termasuk infeksi pernapasan atas yang


baru saja, durasi dan perkembangan gejala, trauma
yang terakhir kali, berenang, infeksi telinga, operasi
gigi, atau infeksi dan penyakit sistemik lainnya) harus
diperoleh ketika mengevaluasi pasien dengan temuan
pada orbital.

Dekongesti dan pemeriksaan dengan rinoskopi anterior


dan endoskopi nasal dapat memperlihatkan adanya
polip atau materi purulen di bawah turbinate tengah.
Evaluasi

Mata harus dibuka untuk menilai ketajaman visual, gerakan


ekstraokuler, dan proptosis (8).

Ketika dicurigai adanya infeksi orbital, konsultasi oftalmologi


harus diperoleh segera untuk menilai status visual karena ini
dapat mempengaruhi agresivitas terapi bedah.

Tindak lanjut akhir dari pasien dengan infeksi orbital


diperlukan karena infeksi dapat berkembang selama terapi
dengan berkembangnya komplikasi baru.
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Radiografi

Radiografi foto polos konvensional memiliki keterbatasan


nilai dalam evaluasi sinusitis karena detail anatomi yang
buruk dan korelasi yang buruk dengan gejala klinis.

Computed tomography (CT) dianggap sebagai baku standar


untuk pencitraan sinus karena dapat lebih menggambarkan
anatomi bola mata, jaringan retroorbital, sinus, dan
kranium, dan memberikan informasi untuk perencanaan
tindakan bedah.
Radiografi

Dapat menunjukkan akurasi yang baik dalam


mendiagnosis rinosinusitis kronis pada anak (9).

CT dirasakan diindikasikan ketika dicurigai adanya


suatu infeksi postseptal secara klinis (berdasarkan
adanya temuan berupa proptosis, keterbatasan gerak
bola mata, atau perubahan ketajaman visual); ketika
dicurigai adanya komplikasi intrakranial; atau ketika
gejala peningkatan inflamasi preseptal dalam 24
sampai 48 jam meskipun dalam terapi (7) .
Radiografi

Penelitian ini terdiri dari potongan


sinus dan orbital yang tipis, secara
koronal dan aksial dengan kontras

CT otak juga dapat diindikasikan jika


ada gejala komplikasi intrakranial
secara bersamaan.
Radiografi
Pada selulitis preseptal, CT menunjukkan peningkatan
densitas yang menyebar dan penebalan kelopak serta
konjungtiva.

Inflamasi postseptal ditandai oleh kepadatan jaringan


lunak atau daerah low-attenuation yang berdekatan
dengan lamina papyracea (10).

Perlu dicatat bahwa m. rektus media dapat


digantikan, dinaikkan, atau dipertebal oleh edema
inflamasi dalam banyak proses infeksi pada orbital.
Radiografi

Abses terlihat sebagai area hipodens dengan peningkatan


pada tepi dan efek massa.

Abses subperiosteal muncul berdekatan dengan lamina


papyracea, tetapi juga dapat terjadi di lokasi yang
superior, berdekatan dengan atap orbital, sebagai akibat
adanya sinusitis frontalis (10).

Perluasan proses inflamasi ke dalam spasium intraconal


tampak pada CT sebagai infiltrasi yang tidak jelas dari
lemak orbital dengan hilangnya n. optikus dan otot
ekstraokuler
Radiografi

Trombosis sinus kavernosus lebih baik


ditunjukkan dengan MRI, tetapi dapat nampak
juga sebagai peningkatan vena yang buruk pada
CT kontras.

MRI dengan kontras dilakukan ketika dicurigai


adanya komplikasi intrakranial dan termasuk
gambar T1 dan T2 secara aksial dan koronal
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Mikrobiologi

Biasanya ada sedikit hubungan antara kultur yang


diambil secara acak dari hidung atau nasofaring dan
yang diambil dari aspirasi sinus.

Bahan kultur dapat diperoleh langsung dari sinus


dengan pungsi dan lavage sinus, atau selama eksplorasi
bedah.

Mungkin ada korelasi yang lebih akurat antara kultur


meatus media nasal yang diperoleh langsung secara
endoskopi, dan yang diperoleh dari sinus maksilaris (11).
Mikrobiologi

Organisme yang bertanggung jawab terhadap


sinusitis supuratif akut adalah serupa antara orang
dewasa dan anak, dan untuk sebagian besar
komplikasi sinusitis dapat mencerminkan patogen
penyebab sinusitis akut dan kronis (Tabel 35.2).

Organisme yang paling sering diidentifikasi pada


rinosinusitis akut adalah Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella dan, sebelumnya
Branhamella, catarrhalis, spesies streptokokus
lainnya, dan jarang anaerob.
Mikrobiologi

Staphylococcus aureus terlihat pada orang dewasa


dan pada anak dengan infeksi serius.

Sinusitis kronis pada orang dewasa dan anak-anak


lebih sering sebagai akibat dari bakteri anaerob serta
Streptokokus hemolitikus, Staphylococcus aureus, H.
influenzae, dan S. pneumoniae

Infeksi seringkali polimikroba dan bisa termasuk pula


bakteri enterik basil gram negatif seperti Escherichia
coli dan Proteus (12,13,14).
Mikrobiologi

Komplikasi orbital yang paling sering adalah akibat dari


spesies Streptococcus, mikroorganisme anaerob,
spesies Staphylococcus, dan organisme lain yang terkait
dengan sinusitis termasuk basil gram negatif.

Streptococcus termasuk Grup A, Grup C, dan spesies


anaerob terlibat dalam rinosinusitis dan komplikasinya.

Seri terbaru telah mengidentifikasi Streptococcus milleri


secara khusus sebagai isolat pada komplikasi intrakranial
dan orbital dari sinusitis (5,15).
Mikrobiologi

Pada pasien yang immunocompromised


dapat berkembang suatu sinusitis yang
disebabkan oleh organisme yang sama
seperti pasien yang imunokompeten, namun
mereka juga rentan terhadap patogen atipikal
dan jamur dengan perkembangan infeksi
yang invasif. (Rinosinusitis jamur dibahas
lebih lengkap dalam Bab 30 dari teks ini.)
Komplikasi Orbital
Pertimbangan Anatomis

Klasifikasi

Evaluasi

Radiografi

Mikrobiologi Komplikasi Orbital

Terapi
Terapi

Kebanyakan infeksi orbital berespon terhadap terapi


medis.

Andalan pengobatan medis adalah pemberian antibiotik


spektrum luas intravena (iv) diikuti dengan terapi oral.

Dekongestan nasal, baik topikal atau oral; mukolitik; dan


irigasi saline dapat membantu meningkatkan drainase
sinus.
Terapi
Intervensi bedah telah direkomendasikan dalam kasus di
mana ada bukti CT berupa pembentukan abses, visus
pada evaluasi awal 20/60 atau lebih buruk, komplikasi
orbital yang parah seperti kebutaan pada evaluasi awal,
berkembangnya tanda dan gejala orbital meskipun dalam
terapi medis, atau kurangnya perbaikan dalam waktu 48
jam meskipun dalam terapi medis yang agresif (7,8).

Selulitis preseptal dan selulitis orbital umumnya berespon


terhadap manajemen medis. Selulitis preseptal diterapi
dengan antibiotik, elevasi kepala,warm pack, dan
manajemen penyebab yang mendasari.
Terapi
Insisi dan drainase abses kelopak terkadang
diperlukan (7).

Pasien dengan selulitis orbital dapat mengambil


manfaat dari drainase bedah.

Sebuah abses subperiosteal dapat diobati secara


medis dan pasien harus diamati adanya tanda-
tanda progresi seperti memburuknya ketajaman
visual atau gerak bola mata atau kurangnya
perbaikan klinis setelah 48 jam terapi (16).
Terapi

Pengobatan abses orbital terdiri dari drainase dari sinus


yang terlibat dan abses.

Terapi trombosis sinus kavernosa utamanya adalah


terapi medis dengan antibiotik dosis tinggi secara IV
yang melintasi sawar darah otak dan pertimbangan
penggunaan antikoagulan.

Intervensi bedah yang terdiri dari drainase sinus yang


terlibat mungkin tepat untuk memfasilitasi drainase
sinus dan memperoleh kultur
Terapi
Andalan terapi bedah untuk sinusitis dengan komplikasi
adalah operasi terbuka konvensional seperti ethmoidektomi
eksternal dan prosedur Caldwell-Luc (Prosedur drainase
eksternal dan indikasinya dijelaskan lebih lengkap dalam Bab
26 dari teks ini.)

Bedah sinus endoskopik fungsional sekarang lebih umum


digunakan untuk drainase sinus pada pasien dengan
komplikasi infeksi.
Terapi

Perlu dicatat bahwa teknik ini bukan tanpa keterbatasan,


rongga hidung dan sinus biasanya sedikit meradang, dan
anatomi normal menjadi tersamarkan atau sulit dinavigasi
sebagai akibat dari perdarahan dan edema.

Selain drainase sinus endoskopi, abses subperiosteal


dapat dikeringkan intranasal dengan teknik endoskopi,
dalam beberapa kasus.
Terapi
Dalam kasus ini, intervensi bedah harus mencakup
pembukaan sinus ethmoid secara luas dan membuang
lamina papyracea.

Dalam kasus abses orbital, pendekatan drainase endoskopi


yang sama mencakup insisi periorbita dan drainase abses
intraconal jika lokasi dan anatomi sesuai untuk teknik ini (3).

Teknik okuloplasti yang lebih baru seperti pendekatan


transcaruncular (Gambar 35.5), yang menggunakan insisi
transconjunctival diperluas ke medial sekitar karunkula
lakrimalis, dapat mempermudah drainase abses
subperiosteal (17).