Anda di halaman 1dari 42

Pedoman ARV

Indonesia Terbaru
z z

Samsuridjal Djauzi, Evy Yunihastuti

Unit Layanan Terpadu AIDS FKUI-RSCM


z Evolusi tata laksana HIV

2004 2006 2011 2014 2018

Tes dan konseling HIV


Lebih mudah dan sederhana
Indikasi mulai terapi
Terapi lebih awal
Paduan ARV
Terapi lebih sederhana
Jenis ARV
Efek samping lebih sedikit
z
Manfaat ARV

1. Menurunkan angka infeksi oportunistik dan kematian

2. Meningkatkan usia harapan hidup

3. Meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas

4. Mencegah penularan pada pasangan

5. Mencegah penularan pada bayi


Keberhasilan ART
Expected survival of a 20-year-old person living with HIV in a high
income country
Era before ART Era of ART

Source: UNAIDS, gap report. Adapted from Lohse et al, 2007; Hoog et al. 2008; May et al, 2011; Hogg et al. 2013
z Achieving 90-90-90 targets
UNAIDS target 2030

90% 90%
90%
HIV viral
HIV on
diagno suppre
ART
sis ssion

38% 66 ?
Indonesia? % ?

Indonesian Ministry of Health, 2016


z
ARV belum dapat mengeradikasi HIV
Initial infection Latency Viral rebound

Activated
T cell

Activated Latently infected Deep-latent


Viral load

T cell T cell T cell


HIV tetap ada dalam reservoir
Limit of detection

ART

Time
Kapan mulai terapi ARV ?
z
Kapan memulai ARV?
z

CD4 berapa saja

CD4 < 350

CD4 < 350

CD4 < 200 Non CD4 : -


- Bumil,
- Bayi/anak,
- TB,
- IMS,
- Hepatitis,
AIDS - Populasi Kunci
- Serodiscordant
- Epid Meluas
HPTN 052: randomized clinical trial pasangan
serodiskordan immediate vs delayed ARV
Total HIV-1 Transmission Events: 39

Unlinked or TBD
Linked
Transmissions: 11
Transmissions: 28

One infection in immediate arm was soon after


Immediate Delayed
ART: 27 HAART
ART: 1
• 96% reduction in HIV
p < 0.001 transmission
Cohen et al NEJM 2011.
z
START Study: Randomized Comparison of
Immediate vs Delayed ART
Study endpoints
Treatment-naive Immediate (over 6 yrs)
pts with treatment
Fatal AIDS or nonfatal serious
CD4+ cell count
AIDS events (CV, liver, renal,
> 500 cells/mm³ Defer treatment and cancer)
until CD4+ cell count
(N = 4685) ≤ 350 cells/mm³ Non-AIDS–related death

Study stopped in
May 2015 due to
excess of events
(86 vs 41) in the
deferred treatment
arm

N Eng J Med 2015


z Start ART regardless CD4 count!

START
trial

TEMPRANO
trial

HPTN 052
trial
z
Rekomendasi Indikasi ARV

Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis
dan nilai CD4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).
Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa
memandang stadium klinis WHO dan nilai CD4 dan dilanjutkan seumur hidup
(sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang).

Draft PNPK HIV 2018


Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV?
1. ODHA dengan infeksi oportunistik

Efek Sindrom pulih


Pengobatan dan samping imun
pencegahan infeksi obat infeksi
oportunistik
Pemberian terapi ARV
TB: 2-8 minggu setelah obat TB

Pedoman
Infeksi/kondisi yg terapinya adalah WHO
ARV baru:cepat
 lebih jika
- CMV CD4 < 50: dalam waktu 2
- Cryptosporodiasis minggu
- PML
- Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc

2. ODHA tanpa infeksi oportunistik:


Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP
z
Kapan memulai terapi?

Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, kemudian


dilanjutkan dengan pengobatan ARV sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama
pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi).
ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/mm3)
harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB
(ungraded).

Draft PNPK HIV 2018


z
Pemberian ARV pada meningitis
cryptococcus

 Ditunda sampai 6 minggu setelah terapi


cryptococcus
Pilihan Obat ARV
z
Paduan ARV yang digunakan
Terapi ARV dulu
Terapi ARV sekarang
z
Rekomendasi paduan ARV lini pertama

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam


pilihan bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

Pedoman Nasional Antiretroviral 2014 (Permenkes no 87 tahun 2014)


z
Efavirenz (EFV) Safety in Pregnancy
Incidence of neural tube
defects 0.05%
⩬ general population

No evidence of an increased risk of overall or central nervous system


congenital anomalies associated with first-trimester exposure to efavirenz
Ford, et al. AIDS 2014, 28 (Suppl 2):S123–S131
ENCORE1 Study: (EFV 400 mg vs 600 mg QD)
z + TDF/FTC

Randomisation* W48 W96


1:1
Double-blind

> 16 years N = 324 TDF/FTC + EFV 400 mg


ARV-naïve (2 x 200 mg pills + 1 placebo pill) QD
HIV RNA > 1,000 c/mL
CD4 cell count: 50-500/mm3
Creatinine clearance N = 312 TDF/FTC + EFV 600 mg
> 50 mL/min (3 x 200 mg pills) QD

*Randomisation was stratified by clinical site and by HIV RNA (< or > 100,000 c/mL) at screening

 Objective
– Non inferiority of EFV 400 mg at W48: % HIV RNA < 200 c/mL by modified
intention to treat analysis (all randomised participants who received at least
1 dose of study drug and at least one follow-up visit), 2-sided significance level
of 5%, lower margin of the 95% CI for the difference = -10%, 90% power

Encore1 Study Group, Puls R. Lancet 2014;383:1474-82; ENCORE1 Study Group. Lancet Infect Dis 2015;15:793-802
z

Adverse
events in
48 weeks

Adverse
events in
96 weeks

Encore1 Study Group, Puls R. Lancet 2014;383:1474-82


Non inferiority of EFV400 vs EFV600 in 96 weeks
z
Response to treatment at week 96, globally and by baseline
HIV RNA (< 100,000 c/mL or > 100,000 c/mL)

Encore1 Study Group, Puls R. Lancet Infect Dis 2015;15:793-802


z
Rekomendasi paduan ARV lini pertama

Paduan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam


pilihan bentuk KDT
Paduan • AZT + 3TC + NVP
alternatif • AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + EFV400 *
• TDF + 3TC (atau FTC) + EFV400 *

* Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan ODHA yang


menggunakan rifampisin
Draft PNPK HIV 2018
z
Paduan ART lini 1
pada anak (3-10 tahun)

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan AZT+3TC+EFV

ABC+3TC+NVP
ABC + 3TC+EFV
Alternatif AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
TDF + 3TC (atau FTC) + NVP

Draft PNPK HIV 2018


z
Paduan ART lini 1
pada anak < 3 tahun

Mulai dengan salah satu paduan

Pilihan (ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Alternatif (ABC atau AZT) + 3TC + NVP

Draft PNPK HIV 2018


z
Pilihan ARV pada Keadaan khusus

 1. Penderita TBC

 2. Penderita Hepatitis B

 3. Penderita anemia
z
Pemantauan

 Klinis

 CD4

 Viral load
z
Kegagalan Terapi
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan
kepatuhan yang baik
Munculnya infeksi oportunistik
baru atau berulang
Gagal klinis
Dewasa: CD4 ↓ sampai < nilai
awal;
Gagal CD4 persisten <100 sel/cc selama
1 thn; CD4 turun 50% dari nilai
imunologis tertinggi
Anak <5 thn:
CD4 persisten <200 sel/cc atau
Gagal virologis <10%
VL > 1000
kopi/cc
z Respons virologis terapi ARV

Early virologic failure


Virologic rebound
(failure)
Viral load

1000 copies/mL

Persistent
low level viremia
40 copies/mL
Virologic blip
Virologic suppressed

Time
z
Resistensi dan kriteria kegagalan
terapi

Resistance CD4 drop

Viral load
Non-
Adherence
Clinical
1 2 3 4 5

Started
HAART Time after treatment
z
Pemantauan setelah pemberian ART
Pemantauan viral load

Viral load terbatas


Rekomendasi Viral load rutin
(Terduga gagal klinis atau
(Deteksi dini gagal virologis)
Pemeriksaan viral load rutin imunologis

dilakukan pada bulan ke 6


dan ke 12 setelah memulai Pemeriksan viral load
ARV dan berikutnya setiap
12 bulan (rekomendasi
Viral load >1000 kopi/ml
sesuai kondisi, kualitas
bukti sangat rendah).
Evaluasi kepatuhan pengobatan

Ulang pemeriksaan viral load


setelah 3-6 bulan

Viral load Viral load


≤1000 kopi/ml >1000 kopi/ml

Pertahankan terapi ARV


Ganti ke terapi ARV lini kedua
lini pertama

Draft PNPK HIV 2018


z
Pemantauan setelah pemberian ART
Pemantauan CD4

Rekomendasi
Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin, pemeriksaan
CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat didiagnosis HIV, 6
bulan setelah pengobatan, sampai indikasi menghentikan kotrimoksazol
(rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah).

Draft PNPK HIV 2018


z Paduan ART lini 2
pada dewasa dan remaja

Regimen lini pertama yang Pilihan regimen lini ke-


digunakan
2
TDF + 3TC (atau FTC) + AZT + 3TC + LPV/r
EFV
VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r
TDF + 3TC (atau FTC) +
TB AZT + 3TC + LPV/r dosis
NVP
ganda
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (atau) + LPV/r
AZT + 3TC + NVP
VHB AZT + 3TC + TDF + LPV/r
d4T + 3TC + EFV TB TDF + 3TC (atau) + LPV/r
dosis ganda
d4T + 3TC + NVP
Draft PNPK HIV 2018
Paduan ART lini 2
z
pada anak (0-10 tahun)

Pilihan regimen lini ke-


Paduan terapi ARV lini pertama 2
ABC+3TC+ LPV/r AZT + 3TC + EFV
Paduan
berbasis AZT+3TC +LPV/r
ABC atau TDFa + 3TC (atau
LPV/r
FTC) + EFV
Paduan ABC atau TDF + 3TC
berbasis (atau FTC) + EFV (atau AZT + 3TC + LPV/r
NNRTI NVP)
AZT + 3TC +EFV (atau
ABC atau TDFa + 3TC (atau
NVP) FTC) + LPV/r

aTDF hanya dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun Draft PNPK HIV 2018
z GeneXpert (Xpert Mtb/Rif)
z
Tes Resistenasi

 Lebih diutamakan untuk kesehatan masyarakat bukan individual

 Individual mungkin berarti jika akan menggunakan lini 3


z
Point of Care

 Pemeriksaan dengan menggunakan alat


laboratorium yang lebih sederhana dan
mudah dioperasionalkan
samsuridjal@yahoo.com
Mauliat
e godang evy.yunihastuti@gmail.com

Terima Kasih Tesekkurler

Xie_Xie
z Grazie tanto Maraming Salamat
Syukriya Spasibo balshoye

Kamsa hamaida
Khap kun kop Kiaora Korua
Muito Obrigado
Matur nuwun merci
z Pemantauan setelah pemberian ART
Toksisitas dan pilihan subsitusi pada dewasa dan anak >5 tahun
ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1
TDF Disfungsi tubulus Sudah ada penyakit ginjal sebelumnya Dewasa= AZT
renalis Usia lanjut Anak = AZT atau ABC
Sindrom Fanconi IMT < 18,5 atau BB < 50 kg pada dewasa
DM tak terkontrol Jangan memberikan TDF
Hipertensi tak terkontrol pada pasien dengan eLFG
Penggunaan bersama obat nefrotoksik lain atau <50 ml/menit, hipertensi
boosted PI tidak terkontrol, diabetes
Menurunnya densitas Riwayat osteomalasia dan fraktur patologis yang tidak terkontrol, atau
mineral tulang Faktor risiko osteoporosis atau bone-loss adanya gagal ginjala
lainnya
Defisiensi vitamin D .
Asidosis laktat atau Penggunaan nukleosida analog yang lama
hepatomegali dengan Obesitas
steatosis Penyakit hati
Eksaserbasi hepatitis B Jika TDF dihentikan karena toksisitas lainnya Gunakan alternatif obat
(hepatic flares) pada koinfeksi hepatitis B hepatitis lainnya seperti
entekavir
a Pada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal,
pilihan lain adalah dengan menggunakan ABC
z
Pemantauan setelah pemberian ART
Toksisitas dan pilihan subsitusi pada dewasa dan anak >5 tahun

ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1


AZT Anemia atau neutropenia berat Anemia atau neutropenia Dewasa: TDF, atau
sebelum mulai terapi pertimbangkan
Jumlah CD4 ≤ 200 sel/mm3 penggunaan AZT dosis
(dewasa) rendahb,a
Anak: ABC atau TDF
(usia > 3 tahun)
Intoleransi saluran cerna beratc Dewasa: TDF
Anak: ABC atau TDF
(usia > 3 tahun)
Asidosis laktat atau hepatomegali IMT > 25 atau BB > 75 kg Dewasa: TDF
dengan steatosis (dewasa) Anak: ABC atau TDF
Miopati, lipoatrofi atau Penggunaan nukleosida (usia > 3 tahun)
lipodistrofi analog yang lama
aPada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal,
pilihan lain adalah dengan menggunakan ABC
b Dosis rendah AZT adalah 250 mg dua kali sehari untuk orang dewasa
z
Pemantauan setelah pemberian ART
Toksisitas dan pilihan subsitusi pada dewasa dan anak >5 tahun

ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1


EFV Toksisitas CNS Sudah ada gangguan Pertimbangkan penggunaan EFV
persisten (seperti mental atau depresi dosis rendah (400 mg/hari) atau
mimpi buruk, depresi, sebelumnya subsitusi dengan NVP.
kebingungan, Penggunaan siang hari Jika pasien tidak dapat
halusinasi, psikosis) mentoleransi NVP dan EFV,
Kejang Riwayat kejang gunakan RPV. Jika tidak dapat
juga, gunakan LPV/rd atau pada
Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit liver
anak dapat digunakan NRTI
sebelumnya
ketigae
Koinfeksi VHB dan VHC
Penggunaan bersama
obat hepatotoksik lain

dIntroduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah
terjadi kegagalan terapi.
ePenggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain
z
Pemantauan setelah pemberian ART
Toksisitas dan pilihan subsitusi pada dewasa dan anak >5 tahun

ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1


NVP Hepatotoksisitasg Sudah ada penyakit liver Substitusi dengan EFV600
sebelumnya Jika pasien tidak dapat mentoleransi
Koinfeksi VHB dan VHC NVP dan EFV600, gunakan RPV atau
Penggunaan bersama obat EFV400 Jika tidak dapat juga, gunakan
hepatotoksik lain LPV/rd atau pada anak dapat
jumlah CD4 baseline tinggi, digunakan NRTI ketigae
CD4 >250 sel/mm3pada
perempuan
CD4 >400 sel/mm3pada pria
Hipersensitivitas obatf Faktor risiko tidak diketahui
dIntroduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi kegagalan terapi.
ePenggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain
fLesi kulit yang berat didefinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi mirip serum sickness, atau lesi

disertai gejala konstitusional seperti demam, lesi oral, melepuh, edema fasial, konjungtivitis. Sindrom Stevens-Johnson dapat
mengancam jiwa, oleh karena itu hentikan NVP atau EFV, 2 obat lainnya diteruskan hingga 1-2 minggu ketika ditetapkan paduan
ARV berikutnya.
gHepatotoksisitas yang dihubungkan dengan pemakaian NVP jarang terjadi pada anak terinfeksi HIV yang belum mencapai usia

remaja.