BED SIDE TEACHING

Disusun oleh:
Anisa Fitria Dewi
Ita Anggraini
Melyana

Preseptor:
H. Uun Sumardi, dr., SpPD-KPTI,KIC

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RS UMUM PENDIDIKAN HASAN SADIKIN BANDUNG
 KETERANGAN UMUM
 Nama : AS
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Usia : 14-08-1999 (18 tahun)
 Alamat : Cikalong, Wetan
 Pekerjaan : Pelajar
 Status Perkawinan : Belum menikah
 Agama : Islam
 Bangsa : Sunda
 Tanggal masuk RS : 22-03-2017
 Tanggal pemeriksaan: 28-03-2017
ANAMNESIS
• Keluhan utama:
Bengkak di seluruh tubuh.
ANAMNESIS
• Anamnesis khusus:
Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke RS dengan
keluhan bengkak di seluruh tubuh sejak 3 minggu SMRS.
Bengkak muncul secara bertahap, mulai dari bagian
kelopak mata, pipi, kedua tangan, perut, dan kemudian
menjalar pada kedua kaki. Bengkak mulai terlihat saat
bangun tidur (pagi hari).
Keluhan disertai gangguan BAK, yaitu menjadi lebih
sedikit (1-2x/hari, ±100 cc, sekitar 1 gelas air mineral) dan
berwarna kuning pekat, tetapi tidak terdapat darah pada
urin. Awalnya pasien mengeluhkan sesak napas saat
berbaring, terutama ketika masih terdapat bengkak di
bagian perut. Namun sekarang sudah tidak ada sesak
napas lagi saat hilangnya bengkak di bagian perut tersebut.
Pasien mengeluhkan perut terasa kembung, badan terasa
lemas, dan terjadi kenaikan berat badan sebesar 12 kg
selama 1 bulan terakhir.
ANAMNESIS
• Anamnesis khusus:
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi,
dengan tekanan darah tertinggi 130/100. Keluhan
demam, batuk, pilek sebelum bengkak muncul tidak ada.
Tidak ada keluhan jantung berdebar maupun nyeri
dada. Tidak ada riwayat penyakit jantung, penyakit
kuning, kencing manis, muntah darah, atau pun BAB
berdarah. Riwayat ruam kemerahan di wajah jika
terkena cahaya matahari disangkal. Tidak ada riwayat
penggunana obat-obatan.
Anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah
mengalami keluhan seperti ini. Terdapat riwayat
tekanan darah tinggi di keluarga. Tidak ada riwayat
penyakit kelainan ginjal, kencing manis, asma, maupun
alergi di keluarga.
Pemeriksaan Fisik
Kesan Umum

Keadaan Umum Tanda Vital

• Kesan sakit: Tampak sakit • Tekanan darah: 110/80 mmHg
sedang • Nadi: 80 x/menit , reguler
• Kesadaran: Compos mentis • Respirasi: 24 x menit, pola
• Gizi : Kesan cukup abdominothorakal
• BB : 55 kg • Suhu : 36,7oC
• TB : 155 cm • Fetor uremikum (-)
• BMI: 22,89
Pemeriksaan Khusus
Kepala

• Rambut: warna hitam, tidak mudah dicabut,

kuantitas cukup, distribusi merata, tekstur halus
• Kulit kepala: tidak tampak lesi, massa (-)
• Tengkorak: simetris, deformitas (-), benjolan (-),
nyeri (-)
• Muka: simetris, gerakan involunter (-), massa (-) ,
edema (-), lesi (-), puffy face (-)
Pemeriksaan Khusus
Kepala

▫ Mata:
 letak di tengah (orthotropia)
 duksi kanan dan kiri baik, versi baik
 Palpebra: hiperemis -/-, edema +/+
 Kornea: jernih
 Pupil: bulat isokor ODS o 3 mm, refleks cahaya +/+
 Konjungtiva: tidak anemis
 Sklera: tidak ikterik
 Reaksi konvergens: +/+
Pemeriksaan Khusus
Kepala

▫ Telinga:
 Heliks, antiheliks: lesi (-), massa (-) , edema (-)
 CAE tenang +/+, serumen -/-, sekret -/-, perdarahan
-/-, membran timpani sulit dinilai
▫ Hidung:
 Simetris, deviasi septum (-), pernafasan cuping
hidung (-), mukosa tenang +/+, sekret -/-, nasal
polip -/-
Pemeriksaan Khusus
Kepala

▫ Mulut:
 Bibir: pucat, sianosis perioral (-), kering (+), edema
(-), pursed lip breathing (-)
 Gusi: hiperemis (-), anemis (-), atrofi (-), hipertrofi
(-), edema (-), perdarahan (-)
 Gigi: diskolorisasi (-)
 Lidah: warna merah muda, pergerakan normal,
deviasi (-), papil atrofi (-), tremor (-), ulkus (-),
fasikulasi (-)
Pemeriksaan Khusus
Kepala

 Rongga mulut:
 Atap: warna merah muda, palatum durum dan palatum
mole intak, bifid uvula (-)
 Uvula: ditengah, deviasi (-), edema (-), lesi (-)
 Mukosa bukal: warna merah muda, lesi (-)
 Tonsil: T1 – T1 tenang, detritus (-/-), kriptae (-/-) tidak
melebar
 Faring: mukosa tenang, hiperemis (-), edema (-), lesi (-)
Pemeriksaan Khusus
Leher dan Ketiak

• JVP: tidak meningkat

• Hepatojugular refluks: tidak dinilai
• KGB: tidak teraba membesar
• Kelenjar tiroid: tidak teraba membesar
• Trakea: letak ditengah, simetris
• Kaku kuduk (-)
• KGB axilla: tidak teraba membesar
Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Depan)

• Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, retraksi suprasternal (-),

retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-), deformitas (-),
lesi (-), iktus kordis tidak terlihat, tumor (-), pembesaran vena
(-)
• Palpasi: lesi (-), vokal fremitus kanan=kiri, iktus kordis: ICS V
mid clavicular line sinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)
• Perkusi:
▫ Pulmo: sonor kanan=kiri
▫ Cor:
 Batas kanan jantung: linea sternum dekstra
 Batas kiri jantung: mid clavicular line sinistra
 Batas atas jantung: ICS III
Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Depan)

• Auskultasi
▫ Pulmo: vesicular breath sound, vocal resonance
kanan=kiri, ronkus (-/-), wheezing (-/-), crackles
(-/-)
▫ Cor: bunyi jantung S1=S2 murni reguler, S3 (-), S4
(-), murmur (-)
Pemeriksaan Khusus
Thoraks (Belakang)

• Inspeksi: bentuk dan gerak simetris, pergerakan

normal
• Palpasi: taktil/vokal fremitus kanan=kiri
• Perkusi:
▫ Batas bawah paru kanan dan kiri: setinggi
vertebrotorakal 10
▫ Auskultasi: vesicular breath sound, vokal resonans
kanan=kiri, suara tambahan (-)
Pemeriksaan Khusus
Abdomen

• Inspeksi:
▫ Bentuk: cembung
▫ Kulit: lesi (-), venektasi (-)
▫ Gerak nafas: abdominothorakal
• Palpasi:
▫ Dinding perut: lembut, nyeri tekan (-)
▫ Hepar: sulit dinilai
▫ Lien: sulit dinilai
▫ Ginjal : kanan dan kiri tidak teraba membesar
Pemeriksaan Khusus
Abdomen

• Perkusi:
 Tympani, ascites (+), PS/PP (+/+)
 Nyeri ketuk sudut kostofrenikus (-/-)
 Ruang traube kosong
• Auskultasi :
 Bising usus (+) normal, bruit (-)
Pemeriksaan Khusus
Ekstremitas

• Lipat paha: KGB inguinal tidak teraba membesar,

tidak teraba massa, pulsasi arteri femoralis (+)
kanan=kiri
• Ekstremitas:
▫ Bentuk simetris, deformitas (-), lesi (-), palmar
erythema (-), clubbing fingger (-), edema pitting
ekstremitas atas (+/+), edema pitting ekstremitas
bawah (+/+)
▫ Pergerakan: full ROM
▫ Kulit: akral hangat, CRT < 2’’
• Sendi: tidak diperiksa
• Pemeriksaan neurologis: tidak dilakukan
Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan darah rutin • Urinalisis

• Pemeriksaan darah kimia ▫ Protein
▫ Albumin ▫ Sedimen
▫ Lipid profil • EKG
▫ Elektrolit (Na, K) • Biopsi ginjal
▫ Ureum
▫ Kreatinin
Diagnosis Banding
• Susp. sindrom nefrotik primer
• Susp. sindrom nefrotik sekunder
• Susp. gagal jantung
Diagnosis Kerja
• Susp. sindrom nefrotik
Tindakan
• Bed rest
• Diet : rendah garam + normal protein (1-2 gr/kg/hari)

• R/ furosemid 5mg IV inj No. I

S Imm
• R/Infus set No. I
S Imm
• R/ spuit 3cc No. I
S Imm

• Monitoring KU dan VS
TERIMA KASIH