Program Jaminan

Kesehatan
Nasional
Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

Konvensi ILO 102 tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
tahun 1952 persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

 Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
Jaminan Sosial adalah bentuk pelindungan sosial untuk
menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi
kebutuhan dasar hidupnya yang layak

 Jenis Program Jaminan Sosial dan penyelenggaranya :

1. Jaminan Kesehatan oleh BPJS Kesehatan 01 Jan 2014
2. Jaminan Kecelakaan Kerja
3. Jaminan Hari Tua BPJS Ketenagakerjaan
4. Jaminan Pensiun 01 Juli 2015

5. Jaminan Kematian
 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

 ASPEK REGULASI

BEBERAPA REGULASI YANG MENJADI DASAR PELAKSANAAN PROGRAM JKN:

1. UU No. 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
2. UU No. 24 Tahun 2011
tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
3. Perpres No. 12 Tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan
4. Perpres No. 111 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
5. Permenkes No. 69 Tahun 2013
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan
6. Permenkes No. 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan

8
 Lanjutan...

8. Permenkes No. 28 Tahun 2014**

tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
9. Kepmenkes No 328 Tahun 2013
tentang Formularium Nasional
10. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013
tentang Asosiasi Faskes
11. SE Menkes No. 31 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan
12. SE Menkes No. 32 Tahun 2014
tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta BPJS Kesehatan Pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
13. Permenkes No. 59 Tahun 2014
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Nasional

*Permenkes No 27 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 16 Juni 2014

**Permenkes No 28 Tahun 2014 diundangkan pada tanggal 25 Juni 2014
9
KEPESERTAAN
 Pekerja Penerima Upah

Bukan Penerima Pekerja Bukan

Bantuan Iuran Penerima Upah
(Bukan PBI) (mandiri/perorangan)

Peserta
Bukan Pekerja
Jaminan
Kesehatan
Penerima Fakir Miskin
Bantuan Iuran
(PBI) Orang Tidak Mampu

PBI ada 2 : APBD (jamkesda) & APBN (jamkesmas)

 Pegawai Negeri Sipil
Pekerja Penerima Upah
Anggota TNI / Polri
(PPU)
adalah Setiap orang yang
bekerja Pejabat Negara
Pada pemberi kerja Pegawai Pemerintah
dengan menerima Non Pegawai Negeri

gaji atau upah

Pegawai Swasta

Pekerja yang tdk termasuk

di atas yang menerima upah
 Notaris/pengacara/LSM dsb

Dokter Praktek swasta/bidan

Pekerja Bukan Penerima swasta/mantri dsb
Upah (PBPU)
adalah : Setiap orang Pedagang/Penyedia jasa dsb
yang bekerja atau
berusaha atas resiko Petani/peternak dsb
sendiri
(Perorangan/mandiri) Nelayan dsb

Ojeg, montir,supir dsb

 Investor

Pemberi Kerja

Bukan Pekerja (BP) Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan

Bukan Pekerja yg tidak

termasuk kriteria diatas
 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Seluruh
• PBI (Jamkesmas) penduduk
Tahap • TNI/POLRI dan yang belum
pertama Pensiunan masuk
mulai • PNS & Pensiunan sebagai
Tahap
tanggal • JPK JAMSOSTEK Selanjutnya Peserta BPJS
1 • BUMN Kesehatan
paling
Januari • Usaha
lambat
2014 Besar,sedang
tanggal 1
Kecil
Januari 2019
 Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)
Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Anak kandung, anak

Isteri/Suami yang sah tiri dan/atau anak
dari peserta angkat yang sah dari
peserta
• Tidak atau belum pernah menikah atau
tidak mempunyai penghasilan sendiri
• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun
atau belum berusia 25 (dua puluh lima)
tahun yang masih melanjutkan pendidikan
formal
Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,
Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)
IURAN
 Iuran

PBI Dibayar oleh

Rp. 19.225,- /org/bulan
pemerintah

Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5%

Per 1 Juli 2015
Pekerja Dibayar oleh Pemberi Pemberi Kerja 4% Pekerja 1%
Penerima Kerja dan Pekerja Gaji Pokok + Tunjangan tetap
Upah (PPU) sesuai PTKP K-1
Min UMP Maks 2X PTKP K-1
Tambahan Kel lainnya 1%

Pekerja Bukan Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln

Penerima Upah Dibayar oleh peserta
Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln
(PBPU)& Bukan yang bersangkutan Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Pekerja (BP)

Khusus PPU : PNS, TNI, Polri, Pejabat Negara, dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri
sebesar 2% (dari gaji/upah + tunjangan keluarga perbulan) + 3 % dr pemerintah
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri
 Cakupan Pelayanan Tingkat Pertama
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 16
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan
kesehatan non spesialistik yang meliputi:
a. administrasi pelayanan;
b. pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non
operatif;
e. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;
h. Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
 Cakupan Pelayanan Medis
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 17
1. Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan
rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi
tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh
bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
2. Pelayanan kesehatan sesuai dengan panduan klinis yang ditetapkan oleh
Menteri.
PMK No 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
PNPK : Panduan Nasional Praktek Klinik
 Cakupan pelayanan Dokter Gigi
(faskes primer)
Pasal 52 Peraturan BPJSK No 1 Tahun 2014
1) administrasi pelayanan
2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
3) premedikasi
4) kegawatdaruratan oro-dental
5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)
6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit
7) obat pasca ekstraksi
8) tumpatan komposit/GIC
9) skeling
Catatan:
Skeling 1 kali setahun (SE Diryan No 011 Tahun 2014)
 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan
pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang
yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata
pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan
strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan
tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS
Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

• Permenkes No 1 Tahun 2012 tentang sistem rujukan

• Dirjen BUK Kemenkes tahun 2012 >> pedoman sistem rujukan
nasional
• PerGub SULUT no 17 tahun 2013 ttg sistem rujukan wilayah sulut
 Rujukan Berjenjang

Tersier DRG/INA
Rs type A/B CBG’S

Sekunder
DRG/INA
RS type C/D CBG’S

(Gatekeeper)
Primer
PKM,Klinik, DPP
Kapitasi

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik, Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
yang kerjasama dg BPJS
Kondisi Gawat Darurat Kesehatan

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

 PMK No. 28
Rujukan Berjenjang Th 2014

• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang

dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
• Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
kedua atau tingkat pertama, kecuali pada keadaan
gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan
pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas
 RUJUKAN BERJENJANG
Perpres No 12 Tahun 2013 Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 15
Pasal 29 ayat 1 sd ayat 5
 Permenkes No 28 & 59 Tahun 2014

Program rujuk balik (ke faskes primer)

Program Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis:
1. Diabetes mellitus
2. Hipertensi
3. Jantung
4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK)
6. Epilepsy
7. Gangguan kesehatan jiwa
8. Stroke, dan
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE)
10.Penyakit kronis lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan
bersama Organisasi Profesi
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan
stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik yang dibuat
dokter spesialis/sub spesialis.
 Program Rujuk Balik
Kasus yang Diagnosisnya sudah ditegakkan oleh Dokter
Spesialis
Kondisi pasien stabil/terkontrol
Ketentuan rujuk balik:
1) Dokter faskes primer meneruskan pelayanan obat
rujukan balik dr dokter faskes rujukan
2) Bila kondisi pasien stabil, dilayani 3 kali di Faskes Primer
kemudian kunjungan ke-4 dirujuk ke RS. Bila kondisi
tidak stabil, sewaktu-waktu dapat dirujuk ke RS
3) Tiap kali kunjungan diberi pengobatan untuk 1 bulan
 Pelayanan Obat rujuk balik

Dilayani oleh ruang farmasi Puskesmas, apotek atau

instalasi farmasi klinik Pratama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan
Daftar Obat Program Rujuk Balik ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi terkait
Mekanisme penyediaan obat diatur melalui Perdir BPJS
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
 Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Iuran (PBI)
Pekerja
Pekerja
Bukan Bukan Orang Tidak
Penerima Fakir Miskin
Penerima Pekerja Mampu
Upah
Upah

Kelas I dan Kelas I, II Kelas I, II

Kelas III Kelas III
II dan III dan III

*PBI tidak dijamin jika naik kelas

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur non medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan
efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Sistem Pembayaran

37
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PERMENKES No. 59 Tahun 2014

Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut
Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas
paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis penyakit dan prosedur.

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter,

akomodasi, tindakan, pemeriksaan
penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam paket
INA CBG’s
38
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013
Pasal 24
(1) Pelayanan obat, Alat Kesehatan, dan bahan medis habis
pakai pada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan
merupakan salah satu komponen yang dibayarkan dalam
paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2)Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada
Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum
dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan kepala/direktur
rumah sakit.

www.bpjs-kesehatan.go.id
39
 Lanjutan....
Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 69
(2) Pelayanan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan merupakan
salah satu komponen yang dibayarkan dalam paket INA-CBG’s.
(3) Dalam hal obat yang dibutuhkan sesuai indikasi medis pada
fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan tidak tercantum
dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain
berdasarkan persetujuan Komite Medik dan Kepala/Direktur
Rumah Sakit.
(4) Pelayanan obat yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs,
baik mengacu pada Formularium Nasional, tidak dapat
ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan serta tidak dapat
dibebankan kepada Peserta.
www.bpjs-kesehatan.go.id
40
 PMK No. 28
Th 2014

Larangan menarik iur biaya untuk obat

• Penggunaan obat di luar Formularium nasional di
FKRTL hanya dimungkinkan setelah mendapat
rekomendasi dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi
dengan persetujuan Komite Medik atau
Kepala/Direktur Rumah Sakit yang biayanya sudah
termasuk dalam tarif INA CBGs dan tidak boleh
dibebankan kepada peserta.
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013

Pasal 26
(1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat
Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.

www.bpjs-kesehatan.go.id
42
 Lanjutan....
Permenkes 71 Tahun 2013

Pasal 26
(1) Pelayanan Alat Kesehatan sudah termasuk dalam paket
Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s).
(2) Fasilitas Kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan Alat
Kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.

www.bpjs-kesehatan.go.id
43
 Lanjutan....

Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014 pasal 68

(2) Pelayanan alat kesehatan di fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan sudah termasuk dalam paket INA-CBG’s.
(3) Fasilitas kesehatan dan jejaringnya wajib menyediakan alat
kesehatan yang dibutuhkan oleh Peserta sesuai indikasi
medis.
(7) Alat kesehatan yang sudah termasuk dalam paket INA-CBGs
tidak dapat ditagihkan tersendiri kepada BPJS Kesehatan
dan tidak dapat dibebankan kepada Peserta.

www.bpjs-kesehatan.go.id
44
Peraturan presiden no 12 tahun 2013 ttg JKN

(Pasal 40) Fasilitas kesehatan sebagaimana dimaksud

tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan
kesehatan pada peserta

Peraturan Menteri Kesehatan No. 28 Th 2014

Fasilitas kesehatan tidak diperbolehkan

meminta iur biaya kepada peserta selama
mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan
sesuai dengan haknya.
Permenkes Nomor 59 Tahun 2014
PELAYANAN AMBULAN YANG TIDAK DIJAMIN
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination

yang of Benefit
ditetapkan
oleh Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas • memenuhi persyaratan

(credentialing)
Kesehatan milik
• wajib bekerjasama dengan
Pemerintah, BPJS Kesehatan
TNI, POLRI

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan milik • dapat menjalin kerjasama
swasta dengan BPJS Kesehatan
 KEWAJIBAN PEMBERI KERJA DAN
PEKERJA MENJADI PESERTA BPJS
 Kepesertaan BPJS Kesehatan bersifat WAJIB
Dasar hukum :
1. Pasal 4 Huruf g Undang Undang nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial;
2. Pasal 4 Huruf g Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
“BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan
prinsip :
g. kepesertaan bersifat wajib”
 Pemberi Kerja Wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya secara bertahap
menjadi peserta BPJS
Dasar hukum :
1. Pasal 13 ayat (1) Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
2. Pasal 15 ayat (1) Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial)
“Pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya dan
pekerjanya sebagai peserta kepada Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial, sesuai dengan program jaminan sosial yang diikuti”
 KEWAJIBAN PEMBERI KERJA DAN
PEKERJA MENJADI PESERTA BPJS
 Pentahapan kepesertaan diatur lebih lanjut dengan Peraturan
Presiden
Dasar hukum :
1. Pasal 13 ayat (2) Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional;
2. Pasal 15 ayat (3) Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)
“Pentahapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur lebih
lanjut dengan Peraturan Presiden.”

 Untuk BPJS Kesehatan Pentahapan peserta diatur dalam Peraturan

Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
sebagaimana diubah terakhir dengan dan Peraturan Presiden
Nomor 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
 KEWAJIBAN PEMBERI KERJA DAN
PEKERJA MENJADI PESERTA BPJS

 Semua BUMN, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil wajib
menjadi peserta BPJS Kesehatan selambat-lambatnya 1 Januari 2015
tanpa ada pengecualiaan ataupun syarat apapun.
Dasar hukum :
Pasal 6 ayat (3) huruf a Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013
tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana diubah terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 111 tahun 2013 tentang Perubahan atas
Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
“Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan
selain Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2), bagi:
a.Pemberi Kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar,
usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1
Januari 2015”
 SANKSI dalam UU BPJS
Sanksi

Administratif Pidana
(Pasal 17 UU (Pasal 55 UU
BPJS) BPJS)

Tidak mendapat Pidana Penjara Pidana Denda

Teguran Tertulis Denda pelayanan
Publik tertentu 8 Tahun 1 Milyar

 Ketidakpatuhan dalam melaksanakan

Pendaftaran Bagi Pemberi Kerja yang
 Ketidakpatuhan dalam menyampaikan data tidak patuh dalam
yang lengkap dan benar serta perubahannya pembayaran iuran,
 Dikenakan oleh BPJS (teguran dan denda) melanggar ketentuan Pasal
 Dikenakan oleh Pemerintah/Pemda untuk tidak 19 Ayat (1) atau Ayat (2)
mendapat pelayanan publik tertentu
 KETENTUAN PIDANA
Pasal 55 UU No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial:
“Pemberi Kerja yang melanggar ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
19 ayat (1) atau ayat (2) dipidana dengan pidana penjara paling lama 8
(delapan) tahun atau pidana denda paling banyak Rp1.000.000.000,00
(satu miliar rupiah)“

Pasal 19
(1) Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban Peserta
dari Pekerjanya dan menyetorkannya kepada BPJS.
(2) Pemberi Kerja wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi
tanggung jawabnya kepada BPJS.

Pasal 1 UU No. 24 tahun 2011, Pemberi kerja adalah:

- Perorangan, pengusaha, badan hukum, atau badan lainnya yang
memperkerjakan tenaga kerja atau
- Penyelenggara negara yang memperkerjakan pegawai negeri dengan
membayar gaji, upah atau imbalan dalam bentuk lainnya
 Kewenangan BPJS
Pasal 11 huruf a, c, f, & g UU No. 24 tahun 2011

a. Menagih pembayaran iuran, yang dimaksud dengan “menagih” adalah

meminta pembayaran dalam hal terjadi penunggakan, kemacetan, atau
kekurangan pembayaran Iuran (Penjelasan)
c. Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan peserta dan
pemberi kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan
perundang undangan jaminan sosial nasional.
f. Mengenakan sanksi administrasi kepada peserta atau pemberi kerja yang
tidak memenuhi kewajibannya.
g. Melaporkan Pemberi Kerja kepada instansi yang berwenang mengenai
ketidakpatuhannya dalam membayar Iuran atau dalam memenuhi
kewajiban lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(kewajiban lain antara lain adalah kewajiban mendaftarkan diri dan
Pekerjanya sebagai Peserta, melaporkan data kepesertaan termasuk
perubahan Gaji atau Upah, jumlah Pekerja dan keluarganya, alamat Pekerja,
serta status Pekerja)
 PERINTAH UNDANG-UNDANG
UU No. 13 Tahun 2003 Tentang
Ketenagakerjaan

Pasal 35 ayat 3 :

“Pemberi kerja sebagaimana dimaksud dalam ayat (1 ) dalam

mempekerjakan tenaga kerja wajib memberikan perlindungan yang
mencakup kesejahteraan, keselamatan dan kesehatan baik mental
maupun fisik tenaga kerja”.
Petugas Pemeriksa
Pasal 14 Ayat (1) PP 86 Tahun 2013

Dalam melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan atas

kepatuhan dalam penyelenggaraan program jaminan sosial,
BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa.

Pasal 1 angka 2 Peraturan Direksi Nomor 162 Tahun 2013

Petugas Pemeriksa adalah Pegawai BPJS Kesehatan yang

diangkat oleh Direksi BPJS Kesehatan dan diberi tugas,
wewenang, fungsi dan tanggung jawab untuk melaksanakan
pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan dalam
penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
 Pemeriksaan di PP 86 tahun 2013
• Pengenaan Sanksi Administratif oleh BPJS
didasarkan pada pengawasan dan
pemeriksaan
• BPJS wajib melaporkan ketidakpatuhan
Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara
kepada instansi yang bertanggungjawab di
bidang ketenagakerjaan
• BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa
• BPJS membuat tata cara dan mekanisme kerja
pengawasan dan pemeriksaan
 IMPLEMENTASI PENGAWASAN
DAN PEMERIKSAAN KEPATUHAN
PENDAFTARAN KEPESERTAAN
KEPATUHAN
PENDAFTARAN • Pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya
PESERTA dan pekerjanya sebagai peserta kepada BPJS
• Setiap orang selain pemberi kerja, pekerja dan penerima
bantuan iuran yang memenuhi persyaratan kepesertaan
wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya
sebagai peserta kepada BPJS.
PENYAMPAIAN DATA
OBJEK PENGAWASAN DAN KEPATUHAN
PENYAMPAIAN DATA • Dalam melakukan pendaftaran pemberi kerja wajib
PEMERIKSAAN
PESERTA memberikan data dirinya dan pekerjanya secara lengkap
dan benar
• Serta wajib memberikan data menganai dirinya dan anggota
keluarganya secara lengkap dan benar kepada BPJS
PEMBAYARAN IURAN
KEPATUHAN • Pemberi Kerja wajib memungut Iuran yang menjadi beban
PEMBAYARAN IURAN Peserta dan tanggung jawabnya serta menyetorkannya
kepada BPJS
• Peserta yang bukan Pekerja dan bukan penerima Bantuan
Iuran wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi
Dalam rangka pengawasan dan pemeriksaan tanggung jawabnya kepada BPJS.
kepatuhan, berdasarkan Pasal 14 Ayat (1) PP No. 86
Tahun 2013 BPJS Kesehatan mengangkat Petugas
Pemeriksa untuk menjalankan fungsi pengawasan
dan pemeriksaan kepatuhan.
 Slide Penutup

Terima kasih

Kartu Indonesia Sehat

Kalau Gotong royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS BPJS Kesehatan

Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan