PRESENTASI REFERAT

TRAUMATIC BRAIN INJURY

CONSTELLO DI MARGT
01073170001

Pembimbing: dr. Melanie Widjaja, SpA

 • Angka kecacatan dan kematian tertinggi dari semua jenis
trauma pada anak
• Perbedaan struktur anatomi dan fisiologi otak pada anak
dan orang dewasa
• Bisa terjadi sekuele pada anak
• Tujuan dilakukannya penulisan adalah untuk
memberikan
PENDAHULUAN • Pengenalan mengenai trauma otak akibat cedera
kepala
• Menjelaskan prosedur diagnosis
• Tatalaksana awal bagi dokter umum
• Dokter umum harus memiliki pengetahuan yang baik
sehingga tidak salah dalam melakukan prosedur yang
dapat merugikan pasien.
DEFINISI: “Sebuah bentuk kerusakan struktur atau jaringan otak yang di dapat setelah
terjadinya trauma yang dapat merusak fungsi normal otak.”

Trauma Primer Trauma Sekunder

Kerusakan struktur otak yang muncul saat Kerusakan struktur otak yang merupakan
itu juga bersamaan dengan kejadian akibat tidak langsung dari trauma yang terjadi
muncul seiring berjalannya waktu
‐ Patah tulang tengkorak
‐ Kontusio
‐ Iskemia
‐ Hematoma epidural
‐ Hematoma subdural ‐ Hipoksia
‐ Perdarahan subaraknoid ‐ Edema serebral
‐ Perdarahan intraventrikel ‐ Kenaikan tekanan intra kranial yang dapat
‐ Perdarahan intraserebral berlanjut menjadi herniasi
‐ Hematoma intraserebral akibat kontusio ‐ Meningitis
diffuse axonal injury (DAI) ‐ Perubahan neurotransmitter mengarah pada
‐ Pseudo aneurysm dan diseksi vaskular epilepsi
‐ Sekuele neurologis lainnya.

3
 Epidemiologi

Cedera otak pasca trauma terjadi pada 280 dari 100.000 anak di
dunia setiap tahunnya

Selama setahun, sebanyak 475.000 anak usia 0 hingga 14 tahun di Amerika Serikat mengalami cedera
otak akibat trauma kepala, dimana 90% mengalami cedera kepala ringan, 37.000 anak harus dirawat di
rumah sakit, dan 2.685 anak meninggal akibat kecelakaan
4
 Epidemiologi

Sebuah studi terhadap anak usia 0 sampai 14 tahun, menyatakan bahwa

kunjungan ke IGD akibat cedera kepala paling banyak ditemukan pada
anak usia 0 sampai 4 tahun yaitu 1.035 kasus per 100.000 anak

angka kematian per tahunnya lebih tinggi pada usia kurang dari 4 tahun
jika dibandingkan dengan anak usia lebih dari 4 tahun 5
Penyebab Tersering dari Trauma pada Anak Bervariasi berdasarkan Usia

Usia Penyebab trauma Penjelasan

Bayi baru lahir - Trauma kepala saat Bayi baru lahir banyak mengalami trauma kepala akibat
partus penggunaan alat bantu lahir seperti forsep dan vakum, serta
o Hematoma keadaan hipoksemia meningkatkan risiko perdarahan
subgaleal intrakranial
o Sefalhematom
o Perdarahan
intrakranial
Bayi Kekerasan anak dan Bila ditemukan lesi multipel dan mekanisme yang tidak jelas
kecelakaan maka patut dicurigai sebagai kekerasan anak

Balita dan Usia sekolah Kecelakaan tidak Akibat kemampuan motorik yang meningkat, maka angka
sengaja trauma kepala akibat jatuh dan ketidaksengajaan pun tinggi

Remaja Kecelakaan sepeda Pelatih dan pemain harus ditingkatkan kewaspadaan dan
atau sepeda motor dan teknik olahraga yang aman dan benar
trauma kepala akibat
olahraga
ANATOMI

Tulang Sutura Fontanel

1. 2 Frontalis 1. Metopis 1. Anterior

2. Koronal 18 bulan – 2 tahun
2. 2 Parietalis 2. Posterior
3. 1 Oksipitalis 3. Sagitalis 3. 2 Mastoid ≤ 6 bulan
4. Lambdoid 4. 2 Sfenoidalis
Tetap terbuka hingga dekade 2
Struktur Anatomis Kepala Anak yang Membuat Rentan terhadap Trauma

Epidermis, dermis, kulit kepala, Kulit masih rentan akan robekan dan luka, serta lemak

Kulit lemak subkutan, galea subkutan sedikit sehingga perlindungan terhadap

aponeurotica tekanan eksternal sangat lemah

Kranium belum tertutup rapat dan sutura mudah

Kranium Tulang tengkorak
bergerak, serta ukuran kepala yang besar

Pelindung myelin belum sempurna, serabut syaraf rentan

Syaraf Otak dan serabut saraf
pecah, dan otak masih sangat lembut
Otot leher dan kemampuan menyangga leher belum
Leher Tulang leher
sempurna
FISIOLOGI

“keseluruhan dari ruang

intrakranial yang terdiri dari otak
(+80%), darah (+10%), dan cairan
serebrospinal (+10%), adalah
selalu tetap dan konstan, saat
terjadi penambahan volume dari
salah satu komponen harus diikuti
dengan penurunan volume dari
komponen lainnya”
Autoregulasi
CPP = MAP - ICP

MAP = 1,5 x (usia) + 55 mmHg

CBB

PaO2 PaCO2 Autoregulasi

KLASIFIKASI

GCS PTA Hilang Kesadaran

Ringan 13 - 15 < 24 jam < 30 menit
Sedang 9 - 12 24 jam sampai < 7 hari 30 menit sampai < 24 jam
Berat 3-8 ≥ 7 hari > 24 jam

Dengan Penyulit
radiologic findings
Tanpa Penyulit
MANIFESTASI KLINIS FOKAL/GENERAL AKUT/KRONIK PRIMER/SEKUNDER

Gejala umum Peningkatan ICP Cushing Triad

• Mual • Penurunan kesadaran • Bradicardi

• Muntah • Kejang • Hipertensi
• Menolak diberi makan • Muntah proyektil • Irregular breathing
• Menangis dengan suara tinggi
• Rewel
• Postur tonik
• Papil edem Sekuele Herniasi otak
• Gangguan keseimbangan dan gerak
• Gangguan pengelihatan • Kesulitan dalam proses belajar • Nyeri kepala
• Paralisis • Gangguan atensi • Penurunan kesadaran
• Gangguan terhadap fungsi kandung kemih • Autisme • Pupil anisokor
• Apraksia • Refleks cahaya melambat
PTA Fraktur basis cranium
• Gangguan bicara • Pola napas abnormal
• Retrograde • Racoon eye • Gangguan bahasa • Paralisis
• Anterograde • Battle sign • Gangguan bersosialisasI
• Otorea
• Rinorea
• Hemotimpani
 Segera SETELAH primary survey

ANAMNESIS Cepat, rinci, tepat

Mekanisme trauma Warning sign Klasifikasi cedera kepala Remaja dan dewasa muda?

• Ketinggian? • Nyeri kepala? • Durasi penurunan • Drug abuse

• Membentur sesuatu? • Penurunan kesadaran? kesadaran? • Alkohol
• Menggunakan helm? • Kejang? • Hilang ingatan?
• Terlempar dari • Muntah tanpa rasa mual?
kendaraan? • Cairan yang keluar dari
• Jarak terjatuh? telinga/hidung/mulut?
Lain-lain • Alergi
• Terseret? • Kaku leher?
• Past illness (hemophilia,
• Posisi jatuh? • Bagian tubuh yang mengalami
gangguan perdarahan)
• Tubuh mana saja perdarahan?
yang terbentur?

CT? Inkonsistensi? Kekerasan pada anak

PEMERIKSAAN FISIS
PRIMARY SURVEY
Airway : jalan nafas dan imobilisasi trauma leher
Breathing : apakah bernafas spontan dan memberikan oksigen bila dibutuhkan
Circulation : penilaian sirkulasi dan pemasangan jalur intravena apabila dibutuhkan
Disability : penilaian derajat kesadaran anak dengan menggunakan GCS pediatrik
Exposure : penilaian kadar glukosa darah

SECONDARY SURVEY
Kepala dan leher Fraktur Basis Kranii Lain-lain

• Hematoma • Jejas trauma

• Laserasi • Memar kebiruan
• Depresi tulang • Deformitas
• Penonjolan fontanel • Kekakuan
• Penumpukan cairan • Bagian yang tertinggal di area
dada saat pernafasan
• Nyeri tekan
• Benjolan
• Krepitasi yang tidak sengaja
Pemeriksaan Neurologis Penurunan Kesadaran

SARAF KRANIALIS MOTORIK REFLEKS

Refleks batang otak

• N. II, III : Refleks pupil • Tonus otot
• N. III, IV, VI : Doll’s eye* • Simetrisitas Fisiologis Patologis Klonus
• N. V, VII : Refleks kornea • Respons terhadap
• N. IX, X : Refleks muntah** nyeri

LESI UMN?
*Tidak perlu dilakukan jika dicurigai ada cedera servikal
**Dapat meningkatkan tekanan intrakranial
PEMERIKSAAN PENUNJANG
UTAMA  PENCITRAAN Konfirmasi
peningkatan
TIK pada
pasien
pediatrik
Profil darah lengkap + GDS Foto polos X-Ray CT SCAN! Pungsi Lumbal

• Lesi multiple • Evaluasi Risiko herniasi

• Tanda fraktur • Prognosis opening
• Indikasi pressure >20
mmHg
Algoritma Indikasi Pemeriksaan CT Scan Kepala
TATALAKSANA
Farmakologi

Menurunkan ICP Non Farmakologi

Ventricular drain

Meningkatkan
Kraniotomi dekompresi
intracranial vault size

FIXED BOX!
 PERHATIKAN CPP
Resusitasi Syok Hipovolemik  Worsening

HIPERTENSI INTRAKRANIAL
TIK < 20 mmHg TIK > 20 mmHg selama > 5 menit
atau
dengan gejala peningkatan TIK
Tekanan Darah Sistolik

indikasi
Menjaga CPP dalam batas normal
≥ 75 persentil ≤ 90 persentil
HIPEROSMOLAR
Kurangi
• Elektrolit dan fungsi ginjal tiap 8 jam
cairan
• Diuresis tiap 6 jam
resusitasi

Hipertonik Saline Manitol

Inisial : (3%) 2 – 6 mL/KgBB Dosis : 0,5 – 1 gram/KgBB

Maintenance : 0,1 – 1,5 mL/KgBB/jam Durasi : 20 – 30 menit
Dilanjutkan selama 7 hari Interval : 4 – 8 jam
 Menurunkan CPP
Prinsip Terapi
O2 dan nutrisi ke otak berkurang

Cegah sebelum ini terjadi

JANGAN menambah beban kerja otak

(Cerebral Metabolic Rate)

LOW LEVEL FUNCTIONING OF NORMAL

Kompartmen Kompensasi dengan Edem/massa yang

normal dalam menurunkan CSF dan terlalu tinggi
kranium blood, TIK meningkat menyebabkan TIK
namun tidak sangat meningkat drastis, Hindari kejang Normoglikemi Normal Sat O2 Tirah baring
tinggi meningkatkan risiko
herniasi Kurangi nyeri Normotermi Normal sat CO2

Menurunkan produksi CSF
Efek gravitasi
Menurunkan risiko kejang
• TBI dengan infeksi
• GCS < 8
Menjaga normotermi
Mengurangi rasa nyeri
• Elevasi kepala 15 – 30 derajat Acetazolamide
Dosis : 20 – 100 mg/KgBB/hari
• Melepas kemeja/kalung yang mengikat leher
Dibagi dalam 3 dosis
Max : 2 gram/hari
Memaksimalkan drainase vena jugular
Diazepam IV Fenitoin IV
Dosis : 0,3 – 0,5 mg/KgBB Initial : 10 – 20 mg/KgBB
Kecepatan : 1 – 2 mg/menit Kecepatan : 1 mg/KgBB/menit
Maintenance : 4 – 8 mg/KgBB/hari
Assisted cooling/assisted heating Normoglikemia Target : 80 – 120 mg/dL
Parasetamol Hipo : Iskemik
Dosis : 10 – 15 mg/KgBB/kali Hiper : Peningkatan TIK
Interval 4 – 6 jam
Max 5 dosis @ 2,6 gram dalam 24 jam Normal saturasi O2 O2 supplementation
Target ≥ 95%
Tindakan invasive seminimal mungkin
Normal saturasi CO2 Hiperventilasi terkontrol
Sedasi : Morfin/midazolam drips
Blok neuromuscular : Pankuronium/atrakurium Target PaCO2 32 – 35 mmHg
PROGNOSIS
Studi kohort Dalam 10 tahun
15% kedepan memiliki
prognosis yang baik

GCS 3-4

Dalam 1 tahun
kedepan memiliki
angka kematian yang
54% tinggi

22
PROGNOSIS
GCS
Respon pupil

Mekanisme trauma
ANGKA KEMATIAN
Hipotermia
KESIMPULAN
Trauma kepala memiliki Penyebab : kecelakaan Anak dengan trauma
angka kejadian yang mobil, terjatuh saat kepala memiliki angka
tinggi terutama pada bermain, dan bisa juga kecacatan dan kematian
anak akibat kekerasan rumah tertinggi dari seluruh
tangga jenis trauma pada anak

Manifestasi klinis berupa Penting bagi tenaga Resusitasi wajib

nyeri kepala, mata buram, kesehatan adalah dilakukan, namun
muntah, kejang dan mendiagnosa jenis cedera resusitasi harus dilakukan
kelainan neurologis otak serta melakukan dalam pengawasan ketat
lainnya pemeriksaan penunjang supaya tidak
meningkatkan TIK
DAFTAR PUSTAKA
1. Covassin T, Moran R, Elbin R. Sex differences in reported concussion injury rates and time loss from participation: An update of
the national collegiate athletic association injury surveillance program from 2004–2005 through 2008–2009. Journal of athletic
training. 2016; ed ke 51: h189-194.
2. Childers C, Hux K. Environmental accommodations for a child with traumatic brain injury. Brain Inj. 2013; ed ke 27: h850-861.
3. Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric traumatic brain injury: Characteristic features, diagnosis, and management. Neurol med
chir. 2017; ed ke 52: h82-93.
4. Huelke D. An overview of anatomical considerations of infants and children in the adult world of automobile safety design. Annu
Proc Assoc Adv Automot Med. 2009; ed ke 42: h93-113.
5. Anonimus. Growth and puberty. dalam: Lissauer T, Clayden G. Ilustrated textbook of pediatrics. London: Elsevier saunders; 2012.
h182-202.
6. Anonimus. Anatomy of the newborn skull. Stanford children's health. 2019. diunduh dari:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anatomy-of-the-newborn-skull-90-P01840. diakses tanggal 24 Februari
2019.
7. Kiesler J, Ricer R. The abnormal fontanel. Am fam physician. 2003; ed ke 67: h2547-2552.
8. Lander A, Newman J. Paediatric anatomy. Elsevier. 2013. diunduh dari: https://www.surgeryjournal.co.uk/article/S0263-
9319(13)00003-3/pdf. diakses tanggal 24 Februari 2019.
9. Sankhyan N, Vykunta Raju K, Sharma S, Gulati S. Management of raised intracranial pressure. Indian j pediatr. 2010; ed ke 77:
h1409-1416.
10. Rangel-Castillo L, Gopinath S, Robertson C. Management of intracranial hypertension. Neurol clin. 2008; ed ke 26: h521-541.
DAFTAR PUSTAKA
1. Mazzola C, Adelson P. Critical care management of head trauma in children. Critical Care Medicine. 2012; ed ke 30: h393-401.
2. Wykes V, Vindlacheruvu R. Intracranial pressure, cerebral blood flow and brain oedema. Surgery (Oxford). 2015. Diunduh dari:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0263931915001222. Di akses tanggal 1 Maret 2019.
3. Anonimus. Pediatric Traumatic Brain Injury: Overview. Asha. 2019. diunduh dari:https://www.asha.org/Practice-Portal/Clinical-
Topics/Pediatric-Traumatic-Brain-Injury. diakses tanggal 24 Februari 2019.
4. Anonimus. Konsensus trauma kepala anak. Ed ke 1. Jakarta: IDAI; 2016. h1-21.
5. Netter F, Brueckner J. Atlas of human anatomy. ed ke 7. Philadelphia: Elsevier: 2019; h735-736.
6. Nemeroff CB, Weinberger D, Rutter M, MacMillan HM, Bryant RA, dkk. DSM-5: a collection of psychiatrist views on the changes,
controversies, and future directions. Ed ke 5. BioMed Central Ltd; 2013.
7. C. Tasker R. Elevated intracranial pressure (ICP) in children: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.com. 2019. Diunduh
dari: https://www.uptodate.com/contents/elevated-intracranial-pressure-icp-in-children-clinical-manifestations-and-
diagnosis?csi=6ad00c35-dd9e-4920-9f36-247012bd9a2f&source=contentShare. Diakses tanggal 3 Maret 2019.
8. Taylor G, Myers S, Kurth D, Duhaime A, Yu M, McKernan M, dkk. Hypertonic saline improves brain resuscitation in a pediatric
model of head injury and hemorrhagic shock. Journal of Pediatric Surgery. 1998; ed ke 31: h65-71.
9. Hisam M, Sudadi, Raharjo S. Perbandingan Pemberian Mannitol 20 % Dosis 0.5g/KgBB dengan Natrium Laktat Hipertonik Dosis
1.5 ml/KgBB terhadap efek relaksasi otak pada pasien cedera otak traumatik yang dilakukan kraniotomi. Jurnal komplikasi
anestesi. 2015; ed ke 3: h20-30.
10. Vavilala MS, Tasker RC. Severe traumatic brain injury in children: Initial evaluation and management. Uptodate. 2019. Diunduh
dari : https://www.uptodate.com/contents/severe-traumatic-brain-injury-in-children-initial-evaluation-and-
management?csi=2a325fe2-3bd0-4e1b-a6c2-8ec62954096f&source=contentShare. diakses tanggal 2 Maret 2019.