Anda di halaman 1dari 27

Titis Sulasti NIngsih/ UIN SYARIF HIDAYATULLAH JKT

/41171097000021
Outline
Data Identitas Pasien

Patofisiologi Penyakit

Data Klinis Pasien

Interpretasi Data Klinis

Terapi Pengobatan Pasien

Analisis SOAP
Pendahuluan
• Tuberkulosis adalah penyakit
menular langsung yang disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosis,
yang sebagian besar (80%)
menyerang paru-paru.
• Mycobacterium tuberculosis
termasuk basil gram positif,
berbentuk batang, dinding selnya
mengandung komplek lipida-
glikolipida serta lilin (wax) yang
sulit ditembus zat kimia.
• Umumnya Mycobacterium
tuberculosis menyerang paru dan
Patofisiologi Penyakit
Data Identitas Pasien 1
Nama Ny. IR
Umur 25 th
Alamat Jl. Raya RT 02/ RW 04, Cengkareng Barat
BB/TB 50 Kg/ 155 Cm
pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Ruang asal Isolasi
Tggl masuk RS 30/03/2018
Pindah ruangan/ tggl Sirsak / 31/03/2018
Alasan masuk RS Pasien sesak, lemas, pusing, mual, nyeri perut
Diagnosa utama Diabetes, Maag , fatigue
Diagnosa sekunder TB Paru +
Riwayat alergi -
Riwayat penyakit Diabetes
Riwayat pengobatan -
Nama dokter PJ dr. Meliana Sp.PD
Riwayat sosial menyusui
Riwayat keluarga ayah penderita diabetes
Kondisi Lingkungan area padat penduduk, banyak sampah, udara pengap, dan kurang masuk
cahaya matahari
Pemeriksaan saat masuk IGD

• Tekanan darah: 123/78 mmHg


• Nadi: 133 x/menit
• Suhu tubuh: 36°C
• Pernapasan (RR): 21 x/menit
• Saturasi O2: 93 %
• Cek sputum: +
• Keluhan: sesak +, lemas, nyeri perut, mual.
Data Klinis Pasien
A. Tanda Vital

Tanggal
Nilai 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
No Data klinik
normal /03/1 /4/2 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 /4/20 13
8 018 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 /4/18
1 suhu (°C) 36,5-37,5 39,9 37,6 36 36,8 38,6 36,6 36 36,6 37,2 36 36,8 35,4 36,8 36,2
nadi
2 (x/menit) 60-100 86 86 84 80 84 86 86 82 88 84 87 86 84 86
3 RR (x/menit) 14-20 22 24 26 25 22 22 24 18 20 22 22 22 22 24
tekanan
darah 120/ 110/ 110/ 120/ 120/ 110/ 110/ 110/ 120/ 110/ 110/ 110/ 110/8 110/
4 (mmHg) 120/80 80 70 80 70 80 80 80 70 80 70 80 70 0 70
mual/muntah mual mual mual mual mual mual
5 /diare - + + + + + + - - - - - - - -
<200
6 GDS mg/dl 264 197 291 308 288 224 140 164 234 280 282 435 328 357
7 nyeri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Data Klinis Pasien
B.Pemeriksaan Lab

Tanggal
No Data Laboratorium Rentang normal
27-Mar 29-Mar 30-Mar 8-Apr 11-Apr
1 Hb 11,7 - 15,5 g/dl 11,6 10,3
2 leukosit 3,6 - 11,0 nbu/uL 14,2 11,8
3 trombosit 150 - 440 nbu/uL 629 530
4 hematokrit 35 -74 w/% 36 32
5 Kalium 3,5 - 5,0 mmol/L 4,4 3,9
6 Natrium 136 - 146 mmol/L 134 135
7 Clorida 98 - 106 mmol/L 98 97
< 6 % diabetes baik, < 6,5
% kontrol sedang, 6,5 - 8
8 HBA1C % tidak terkontrol 13,1 %
9 Glucose sure step < 110 mg/dl 316 227
10 Keton darah < 0,6 mol/L 0,6
11 BTA I negatif (+2)
12 BTA II negatif (+3)
13 bilirubin total 0,1 - 1,0 mg/dl 1,5 1,0 0,5
14 bilirubin direk 0 - 0,2 mg/dl 1,1 0,5 0,4
15 bilirubin indirek < 0,6 mg/dl 0,4 0,5 0,1
Data Klinis Pasien
16 Kreatinin 0,5 - 1,0 mg/dl 0,3
17 Ureum 15,0 - 40,0 mg/dl 17
18 pH 7,35-7,45 7,43
19 pCO2 83-108 32
20 HCO3 21-28 21
21 SGOT 0 - 35 U/L 26 260 55
22 SGPT 0 - 35 U/L 31 175 109
23 Albumin 3,4 - 4,8 g/dl 2,8
24 Gram batang negatif (-) +
25 Gram batang positif (-) +
26 Epitel (-) +
+
(pseudophyta)
27 Jamur (-)
Terapi Pengobatan Pasien
Tanggal pemberian obat
No Nama obat Dosis regimen Indikasi 31 1 2 3 4 5 6
/03/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018
1 4 FDC (H,R,Z,E) (p.o) 2-0-2 OAT √ √ √ √ √ √
2 fluconazole (p.o) 1x150 mg Antifungi √ √ √ √ √

3 cefoperazon (i.v) 3x1 g Antibiotik √ √ √ √ √ stop stop


4 novorapid (s.c) 3x10 Unit Insulin √ 1x √ √ √ 3x √ √ 3x8Unt √
5 inhalasi c.p inhalasi Bronkodilator √ √ √ √ √ √ menolak
6 Nacl 0,9 % (i.v) /8 jam Cairan isotonis √ √ √ √ √ √ √
7 parasetamol (p.o) 3x500 mg Antipiretik √ √
8 metformin (p.o) 3x500mg OHO √ √ √
9 ondansentron (i.v) 2x8 mg Antiemetik √ √
10 levemir (s.c) 1x10 unit Insulin √ √
11 omeprazol (i.v) 1x40 mg Peptik ulser √ √
12 cefixime (p.o) 2x200 mg Antibiotik √ √
Penambah nafsu
13 curcuma (p.o) 3x1 tab makan
14 musin (sukralfat) (p.o) 3x15 ml Peptik ulser √
15 rifampisin (p.o) 1x300 mg Antibiotik
16 INH (p.o) 1x300mg Antibiotik
(p.o) 1x2 tab
17 etambutol 500mg Antibiotik
18 omeprazol (p.o) 1x20mg Peptik ulser
Terapi Pengobatan Pasien
Nama obat Dosis regimen 7 8 9 10 11 12 13 14
Indikasi
/4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/18 /4/18
4 FDC (H,R,Z,E) (p.o) 2-0-2 OAT √ stop stop stop stop stop stop p
fluconazole (p.o) 1x150 mg Antifungi √ √ √ √ √ √ √ u
cefoperazon (i.v) 3x1 g Antibiotik stop stop stop stop stop stop stop l
√ √ √
novorapid (s.c) 3x10 Unit Insulin stop stop stop 3x14Unt 3x18Unt 3x20Unt √ 3x25Unt a

inhalasi c.p inhalasi Bronkodilator menolak menolak menolak stop stop stop stop n
Nacl 0,9 % (i.v) /8 jam Cairan isotonis √ √ √ √ √ stop stop g
parasetamol (p.o) 3x500 mg Antipiretik
metformin (p.o) 3x500mg OHO √ √ √ stop stop stop stop
ondansentron (i.v) 2x8 mg Antiemetik √ √ √ √ √ √ √
√ √
levemir (s.c) 1x10 unit Insulin √ √ √ √ 1x15Unt 1x20Unt √ 1x30Unt
omeprazol (i.v) 1x40 mg Peptik ulser √ √ √ √ √ stop stop
cefixime (p.o) 2x200 mg Antibiotik √ √ √ √ √ √ √
Penambah nafsu
curcuma (p.o) 3x1 tab makan √ √ √ √ √ √ √
musin
(sukralfat) (p.o) 3x15 ml Peptik ulser √ √ √ √ √ √ √
rifampisin (p.o) 1x300 mg Antibiotik √ √
INH (p.o) 1x300mg Antibiotik √ √
etambutol (p.o) 1x2 tab 500mg Antibiotik √ √
omeprazol (p.o) 1x20mg Peptik ulser √ √
Drug Related Problem
Analisis SOAP
Data Identitas Pasien 1
Nama Tn. M Handri
TTL/Umur 36 th
Alamat Kp.Utan bahagia RT 08/ RW 04, Cengkareng Timur
Pekerjaan Driver Ojek
BB/TB 45 Kg/150 Cm
Ruang asal Isolasi
Tggl masuk RS 29/03/2018
Pindah ruangan/ tggl Sirsak / 30/03/2018
Diagnosa TB relaps, dispnea
Alasan masuk RS Napas sering sesak, sputum + , mual, batuk kering
Riwayat alergi -
Riwayat penyakit DM + , asma +
Riwayat pengobatan -
Nama dokter dr. Hermawan Sp.P
Status pasien JKN PBI
Riwayat sosial merokok
Riwayat keluarga ibu pernah punya riwayat TB paru
Kondisi Lingkungan area padat penduduk, banyak sampah, udara pengap, dan kurang masuk
cahaya matahari
Pemeriksaan saat masuk IGD

• Tekanan darah: 131/84 mmHg


• Nadi: 152 x/menit
• Pernapasan (RR): 28 x/menit
• Suhu tubuh: 37,8°C
• Cek Sputum: +
• Kondisi: napas sesak dan terjadi sering, batuk +
Data Klinis Pasien
A. Tanda Vital
Tanggal
Data klinik 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9
/03/18 /03/18 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/2018
suhu (°C) 36,8 36,8 36,4 36,6 36,6 36,8 36,8 36,8 36,4 36,6 36,4
nadi (x/menit) 82 80 86 88 86 84 86 86 88 84 82
RR (x/menit) 26 22 24 23 22 20 22 86 22 20 20
tekanan darah (mmHg) 110/80 116/80 120/70 110/80 110/80 140/60 130/70 110/80 120/80 120/80 110/70
sesak/muntah/mual + + + + + + + sesak + sesak + sesak + sesak +
Batuk + + + + + + + + + + +
Berat badan 45 45 45 45 45 45 45 47 50 49 50

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
/4/2018 /4/2018 /4/2018 /4/18 /4/18 /4/18 /4/18 /4/18 /4/18 /4/18

suhu (°C) 37,2 36,6 36,8 36,5 36,9 36,8 36,2 36,8 35,8 36,2
nadi (x/menit) 88 82 86 84 88 88 86 86 82 87
RR (x/menit) 20 24 22 23 22 22 22 24 22 24
tekanan darah (mmHg) 110/70 110/70 110/80 110/70 120/80 110/80 110/80 130/80 110/70 110/80
sesak/muntah/mual sesak + sesak + sesak + sesak + sesak + sesak + sesak + sesak + sesak + sesak +
Batuk + jarang + jarang jarang jarang jarang jarang jarang jarang
Berat badan 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50
Interpretasi Data Klinis
Hari pertama masuk ruang IGD -> Pasien mengalami kejang, muntah,
demam
Diagnosa Utama -> Malfungsi VP Shunt, dari Rekam Medik pasien
ZKS melakukan pemasangan VP Shunt pada April
2017 karena penyakit Hidrosefalus.
Tindakan yang dilakukan -> Harus segera di operasi Repair VP Shunt.
Data Tanda Vital -> Tekanan darah pasien tinggi yaitu 142/92, Suhu
tubuh tinggi yakni 38 °C.
Nilai Pemeriksaan Darah -> Nilai Trombosit kurang (199), hal ini
berdasarkan literatur (Pedoman Interpretasi Data Klinik,2011)
dikarenakan pasca operasi terkait dengan perdarahan spontan
dalam jangka waktu lama dan penggunaan obat asam valproat
yang menurunkan jumlah platelet.
Interpretasi Data Klinis
Nilai KHER -> Nilai KHER 2 hari berturut-turut mengalami penaikan
yakni 33,1 dan 33,0. KHER adalah konsenterasi Hemoglobin
Eritrosit Rata-rata , semakin kecil sel, makin tinggi konsenterasinya.
Dari hasil yang didapat, menunjukkan konsenterasi KHER yang
meningkat yang berarti bahwa sel semakin kecil. Walaupun
meningkat, hanya selisih 1 angka dr range normal yakni 28-32.
Perhitungan KHER tergantung dari Hb dan Hct.
Nilai Analisa Gas Darah -> PO, PCO2 , HCO3, O2 Saturasi, BE, Total
CO2 yang menurun. Analisa ini dilakukan untuk mengetahui nilai
asam basa dalam darah.
1. PO menurun, dapat terjadi akibat anemia, hipoventilasi akibat
gangguan fisik atau neuromuskular. Nilai ini menunjukkan kemampuan
paru-paru dalam menyediakan oksigen bagi darah.
2. PCO2 menurun, Dapat terjadi akibat hipoksia, anxietas, dan emboli
paru. Penurunan PCO2 juga dapat disebabkan oleh hiperventilasi,
penurunan fungsi paru,
3. Penurunan HCO3 -> Penurunan bikarbonat menunjukkan adanya alkalosis
respiratori (akibat peningkatan ventilasi alveolar dan pelepasan CO2 dan
air) atau adanya asidosis metabolik (akibat akumulasi asam tubuh atau
hilangnya bikarbonat dari cairan ekstraseluler
4. Penurunan 02 Saturasi -> Digunakan sebagai evaluasi jumlah oksigen yang
diangkut oleh hemoglobin. Konsenterasi ini tergantung dari jumlah
hemoglobin.
Nilai Elektrolit -> Nilai kalium yang meningkat. Hal ini disebabkan oleh
penurunan eksresi kalium, seperti asidosis, gagal ginjal, kerusakan sel
(operasi). Pasien ZKS menerima terapi diuretik kuat Acetazolamide, lalu
diberikan infus KAEN 1B + KCl 10 mEq agar tidak terjadi nya hipokalemia
kemungkinan ini yang membuat kadar kalium meningkat, tetapi sehari
setelahnya kadar kalium kembali normal.
Analisis SOAP
No S,O Terapi A P
1 Post Operasi Gentamisin Dokter memberikan gentamisin Dosisnya kurang, dan
60 mg selama 24 jam. seharusnya frekuensinya 3 x
Range dosis yang seharusnya
dalam satu hari.
adalah 75 mg dibagi menjadi
setiap 8 jam. Sekali penggunaan
adalah 25 mg.

2 Post Operasi Ranitidine diberikan 2 Berdasarkan resep dokter Range dosis yang
x ½ amp. Ranitidine diberikan 2 x ½ seharusnya adalah 20-40
amp. 1 amp. Berisi 50 mg/2 mg/hari terbagi dalam 6-8
mL. jam.

3 Post Operasi Phenytoin 30 mg Dosis udah masuk range tetapi Pemberian phenytoin
setiap 12 jam berdasarkan fornas pemberian seharusnya 4 hari.
phenytoin IV terlalu lama yakni
sekali.
5 hari. Seharusnya 4 hari,
(FORNAS)
Analisis PCNE
Kode Domain Utama Keterangan
Efektivitas P1.1 Obat tidak efektif atau pengobatan gagal Tidak Ada
Terapi
P1.2 Efek Obat tidak Optimal Tidak ada
P1.3 Pengobatan tanpa indikasi Tidak ada
P1.4 Ada indikasi yang tidak diterapi Tidak ada, pengobatan yang diberikan untuk pre dan pasca
operasi karena pasien akan repair alat VP Shunt. Obat
sehari hari adalah Valpi Syrup yang berisikan Asam
MASALAH

valproat.
Efek P2.1 Efek Obat yang merugikan Ada,
Merugikan adanya efek samping trombositopenia, peningkatan
bleeding time pada penggunaan Asam Valproat,
nefrotoksisitas pada penggunaan Gentamicin,
Paracetamol yang dapat menyebabkan hepatoksisitas,
Trombositopenia pada penggunaan Cefotaxime.
Lain-Lain P3.1 Pasien tidak puas dengan terapi yang diterimanya Tidak ada, pasien BPJS
meskipun terapi tersebut optimal baik dari segi
efektivitas maupun biaya
P3.2 Keluhan pasien/ masalah tidak jelas, klarifikasi Tidak ada
lebih lanjut diperlukan
Kode
Analisis PCNE Domain Utama
Pemilihan Obat C1.1 Pemilihan obat tidak tepat menurut pedoman / formularium Tidak ada
C1.2 Pemilihan obat tidak tepat (dengan pedoman, kecuali jika Tidak ada
kontraindikasi)
C1.3 Pengobatan tanpa indikasi Tidak ada
C1.4 Kombinasi obat-obat atau obat-obat makanan yang tidak Ada, Kombinasi asam valproat dan Fenitoin
tepat akan meningkatkan efek farmakologi dr
phenytoin, monitori plasma level dari
phenytoin.
C1.5 Duplikasi dari grup terapi atau zat aktif yang tidak tepat Tidak ada
PENYEBAB

C1.6 Ada indikasi tetapi tidak di terapi Tidak ada


C1.7 Terlalu banyak obat yang diresepkan untuk satu indikasi Tidak ada
C1.8 Kebutuhan obat yang bersifat sinergis/ preventif tidak Tidak ada
diresepkan
C1.9 Ada indikasi baru dan obat diberikan Tidak ada
Pemilihan C2.1 Bentuk sediaan obat tidak tepat Tidak ada
Bentuk Sediaan
Pemilihan Dosis C3.1 Dosis obat terlalu rendah Ada, manitol, propofol, Gentamisin,
Neurotam Syr.
C3.2 Dosis obat terlalu tinggi Ada, Pemberian Ranitidine , Cefixime
C3.3 Pengaturan dosis kurang sering Tidak ada

C3.4 Pengaturan dosis terlalu sering Ada, terlalu lama yaitu phenytoin selama 5
hari
Analisis PCNE
Kode Domain Utama Keterangan
Penentuan C4.1 Lama pengobatan terlalu pendek Tidak Ada
Lama
Pengobatan C4.2 Lama pengobatan terlalu panjang Ada, paracetamol harusnya hanya 5 hari tetapi diberi 7 hari. Tetapi 2 hari
pemberian pertama i (p.o) tu untuk mengatasi demam, 5 hari kedepan
untuk mengatasi nyeri/antiinflamasi pasca operasi via I.V.
Penyiapan C5.1 Obat yang diresepkan tidak tersedia Tidak ada
C5.2 Informasi yang diperlukan di resep hilang Tidak ada
C5.3 Kesalahan resep (terkait perangkat lunak) Tidak ada
C5.4 Kesalahan pemberian (obat atau dosis) Tidak ada
PENYEBAB

Proses C6.1 Waktu penggunaan obat atau interval pemberian Ada, Asam valproat diberikan bersamaan dengan phenytoin, kemudian
Penggunaan dosis tidak tepat phenytoin dan gentamisin.
Obat C6.2 Obat diberikan kurang Tidak ada
C6.3 Obat diberikan berlebih Tidak ada
C6.4 Obat tidak diberikan semua Tidak ada
C6.5 Pemberian obat yang salah Tidak ada
Terkait C7.1 Pasien lupa untuk meminum obat Tidak ada
Pasien C7.2 Pasien menggunakan obat yang tidak perlu Tidak ada
C7.3 Interaksi obat dan makan yang dimakan Tidak ada
C7.4 Penyimpanan obat yang tidak tepat Tidak ada
C7.5 Punggunaan obat dengan cara yang salah Tidak ada
C7.6 Pasien tidak mampu membeli obat Tidak ada
C7.7 Obat disalahgunakan Tidak ada
C7.8 Pasien tidak dapat menggunakan obat sesuai arahan Tidak ada
Lain-Lain C8.1 Tidak ada monitoring hasil (Termasuk therapy Drug Ada, perlunya monitoring fungsi hati dan ginjal, monitoring increases
Management) level dari phenytoin dan gentamisin.
Analisis PCNE
Kode Domain Utama Keterangan
Tanpa Intervensi I0.0 Tanpa intervensi Tidak ada

Pada Level I1.1 Hanya memberi informasi kepada penulis resep Tidak ada
Penulisan Resep I1.2 Menanyakan atau mengkonfirmasikan kepada penulis Tidak ada
resep
RENCANA INTERVENSI

I1.3 Intervensi diajukan ke penulis resep Tidak ada


Pada Level I2.1 Konseling pengobatan pasien Tidak ada
Pasien I2.2 Penyediaan informasi tertulis Tidak ada
I2.3 Pasien dirujuk ke penulis resep Tidak ada
I2.4 Dibicarakan dengan anggota keluarga/ pemberi Tidak ada
perawatan
Pada Level Obat I3.1 Mengubah jenis obat Tidak Ada

I3.2 Mengubah dosis obat Tidak ada


13.3 Mengubah formulasi obat Tidak ada
I3.4 Mengubah aturan penggunaan obat Tidak ada
I3.5 Obat dihentikan Tidak ada
I3.6 Obat baru mulai diberikan Tidak ada
Lain-Lain I4.1 Intervensi lainnya (sebutkan) Tidak ada
I4.2 Efek samping dilaporkan kepada pihak berwenang Tidak ada
Analisis PCNE
Kode Domain Utama Keterangan
HASIL INTERVENSI (Intervention

Intervensi A1.1 Intervensi diterima dan dilaksanakan Tidak Ada


Diterima sepenuhnya

A1.2 Intervensi diterima dan diterapkan sebagian Tidak ada


A1.3 Intervensi diterima tetapi tidak Tidak ada
Accepted)

diimplementasikan
A1.4 Intervensi diterima; pelaksanaan tidak diketahui Tidak ada
I2.1 Intervensi tidak diterima; tidak layak Tidak ada
Intervensi I2.2 Intervensi tidak diterima; tidak ada kesepakatan Tidak ada
Tidak Dirima I2.3 Intervensi tidak diterima; alasan lain (sebutkan) Tidak ada
I2.4 Intervensi tidak diterima; alasan tidak diketahui Tidak ada
Lain-Lain I3.1 Intervensi yang dusulkan, penerimaan tidak Tidak ada
(Tidak Ada diketahui
Informasi ) I3.2 Intervensi tidak diusulkan Tidak ada
Analisis PCNE
Kode Domain Utama Keterangan
O0.0 Status masalah tidak dikethui Tidak ada
Status Dari DRP (Outcome)

Tidak Diketahui
Terselesaikan O1.0 Masalah teratasi sepenuhnya Tidak ada
Terselesaikan O2.0 Masalah teratasi sebagian Tidak Ada
Sebagian
O3.1 Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan Tidak ada
pasien kurang
O3.2 Masalah tidak terselesaikan, kerjasama dengan Tidak ada
Masalah Tidak penulis resep kurang
Terselesaikan O3.3 Masalah tidak terselesaikan, intervensi tidak Tidak ada
efektif
O3.4 Tida ada kebutuhan atau kemungkinan untuk Tidak ada
menyelesaikan masalah