SHOCK
Sejarah syok
• 1960’s
– Sejak 1905 Sfignomanometer
• Syok = Hipotensi
• 1970’s
• Swan & Ganz
• Syok = Hipovolemik, cardiogenik, distributif
• 1980’s
• Teori “supranormal value” (shoemaker),
• Syok = hipoperfusion/ Decrease DO2 (oxygen delivery)
• 2000’s
• SvO2 (saturasi mixed vein), ditemukan sebagai target end-point
resuscitation pada tissue
• Syok = ketidakseimbangan antara oksigen delivery dan oksigen
konsumsi dan gangguan pada mikrosirkulasi
• 2009-2011’s
• Pada syok, ditemukan selain erjadi hipoperfusi ( DO2), juga
terjadi kerusakan mitokondria (seluler level)
DITEMUKANNYA KATETER ARTERI
PULMONAL (SWAN-GANZ CATH)
BERKEMBANGNYA PENGUKURAN
HEMODINAMIK PADA SYOK DAN
MELAHIRKAN KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS
SYOK BERDASARKAN PARAMETER
HEMODINAMIK.
1970’
Sejak saat itu klasifikasi
syok mengalami
perubahan yg
fundamental
4
Pathogenic mechanisms of shock
Hypovolemic
Capillary
leak
↓SVR Extracardiac
↑CO ↑SVR
Obstructive
Microcirculation ↓CO
Maldistribution
Distributive
↓MAP
↓Coronary
Myocardial perfusion
depressan Inffective
perfusion
Cardiogenic
SHOCK
Cell Injury
MODS
5
DIAGNOSIS STATUS SYOK BERDASARKAN
PARAMETER HEMODYNAMIK
HYPODYNAMIC
ERA SWAN-GANZ
6
7
BERKEMBANG KONSEP TRANSPORT
OXYGEN (DO2), KONSUMSI OKSIGEN SEL
(VO2)
1980’
Apakah
Oxygen Delivery (DO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel
OXYGEN DELIVERY
(DO2)
Results
Protocol Control
ICU Stay (days) 10.2 * 15.8
Hosp stay (days) 19.3 25.2
Complications 0.39* 1.30
Deaths 4%* 33%
15
BERKEMBANG KONSEP KESEIMBANGAN
TRANSPOR/KONSUMSI OXYGEN (SvO2)
2000’
What is the
balance between Oxygen
Delivery (DO2) and Oxygen
Consumption (VO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel
ATP = energy
Oxygen consumption/uptake
•
• The Fick Equation:
• Oxygen Uptake adalah produk perkalian dari Cardiac
Output dan perbedaan antara Oxygen Content arteri
dengan vena:
• Oximetric Swan
• Two wavelength systems
• Three wavelength systems
• Pengukuran langsung:
• Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan
dianalisa dengan mesin Analisa Gas Darah (AGD)
• Sampel darah diambil dari lumen distal kateter
vena sentral (CVC) dan dianalisa dengan mesin
AGD
SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP
PCWP
CVP
RAP LAP
RVEDP LVEDP
SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP
ScvO2 SvO2
RAP
RVEDP
Berapa nilai normal SvO2 ?
O2ER
Cellular Hypoxia
O2OER = 25%
2ER 50% VO2
SvO2
DO2 50%
Dysoxia
Cellular/Mitochondrial
O2ER = 10%
dysfunction
SvO2
DO2 n/ 90%
39
Kompensasi mikro dan makro dinamik
untuk mempertahankan TEKANAN
DARAH tetap normal
SYOK TERKOMPENSASI
↓DO2 = ↓Hb, ↓SaO2 or ↓CO
Kompensasi
Microcirculation Kompensasi
tekanan darah SvO Macrocirculation
2 tekanan darah
masih normal
masih normal
Pada fase ini hipoperfusi sudah terjadi,
deteksi awal dan koreksi DO2 segera
diperlukan (fase syok kompensasi)
“saat yg tepat untuk
O Extraction
2
intervensi”
Lactate
40
Hypotension is a late marker
of hypoperfusion
41
58
Definition of shock
42
61
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI SYOK
BERDASARKAN TRANSPOR OKSIGEN (DO2)
CaO2 = Cardiac
DO2 = x Output
Arterial OxygenHemorrhagic
Hypoxemia, Content
poisoning shock
O2ER/VO2
Capillary Flow
recruitment redistribution
HEMODYNAMIC PROFILE OF SHOCK
HYPODYNAMIC
HYPERDYNAMIC
CPAP or Ventilation
Alveolus
Vasodilator and low dose inotropes
Microcirculation
Mitochondria
47
PCO2 Gap
• PCO2 gap dapat mencerminkan cardiac out
put
• PCO2 gap= PcvCO2 - PaCO2
• PCO2 gap > 6 mmHg dapat menggambarkan
fase syok yang dapat memerlukan resusitasi
cairan atau pemberian support inotropik
• Vallet et al (2013) menggunakan protokol in
i untuk menejemen pasien sepsis
48
Berdasarkan Vallet et al (2013)…
• CO2 merupakan produk akhir dari metabolis
me aerob
• PCO2 pada darah vena merupakan refleksi d
ari perfusi global jaringan relatif terhadap ke
butuhan metabolik (metabolic demand)
• CO2 20 kali lebih larut dibandingkan dengan
oksigen, sehingga akan lebih mudah berdifus
i dari jaringan yang iskemik menuju aliran d
arah vena 49
• PC02 gap lebih merupakan marker yang me
ncerminkan kecukupan aliran darah vena unt
uk membuang CO2 yang diproduksi dibandi
ngkan marker untuk hipoksia jaringan
50
From Vallet et al (2013)
51
Terima kasih
52