Anda di halaman 1dari 52

A NEW CONCEPT OF

SHOCK
Sejarah syok
• 1960’s
– Sejak 1905 Sfignomanometer
• Syok = Hipotensi
• 1970’s
• Swan & Ganz
• Syok = Hipovolemik, cardiogenik, distributif
• 1980’s
• Teori “supranormal value” (shoemaker),
• Syok = hipoperfusion/ Decrease DO2 (oxygen delivery)
• 2000’s
• SvO2 (saturasi mixed vein), ditemukan sebagai target end-point
resuscitation pada tissue
• Syok = ketidakseimbangan antara oksigen delivery dan oksigen
konsumsi dan gangguan pada mikrosirkulasi
• 2009-2011’s
• Pada syok, ditemukan selain erjadi hipoperfusi ( DO2), juga
terjadi kerusakan mitokondria (seluler level)
DITEMUKANNYA KATETER ARTERI
PULMONAL (SWAN-GANZ CATH)

BERKEMBANGNYA PENGUKURAN
HEMODINAMIK PADA SYOK DAN
MELAHIRKAN KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS
SYOK BERDASARKAN PARAMETER
HEMODINAMIK.
1970’
Sejak saat itu klasifikasi
syok mengalami
perubahan yg
fundamental

4
Pathogenic mechanisms of shock
Hypovolemic

Capillary
leak
↓SVR Extracardiac
↑CO ↑SVR
Obstructive
Microcirculation ↓CO
Maldistribution

Distributive
↓MAP
↓Coronary
Myocardial perfusion
depressan Inffective
perfusion
Cardiogenic
SHOCK

Cell Injury

MODS

5
DIAGNOSIS STATUS SYOK BERDASARKAN
PARAMETER HEMODYNAMIK

MAP PAWP CO SVR

HYPODYNAMIC

Hypovolemic: hemorrhage, dehydration ↓↔ ↓ ↓ ↑

Cardiogenic: myocardial infarction ↓ ↑ ↓ ↑


Obstructive: pulmonary embolism, pericardial ↓ ↔↑ ↓ ↑
tamponade, tension pneumotoraks
HYPERDYNAMIC

Distributive sepsis, adrenal insuficiency, anaphylaxis ↓ ↔↓ ↔↑ ↓

ERA SWAN-GANZ
6
7
BERKEMBANG KONSEP TRANSPORT
OXYGEN (DO2), KONSUMSI OKSIGEN SEL
(VO2)

(KONSEP INI AKHIRNYA DAPAT MERUBAH


PATOFISIOLOGI, KLASIFIKASI DAN CARA
PENDEKATAN TATALAKSANA SYOK YANG
SEBELUMNYA)

1980’
Apakah
Oxygen Delivery (DO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2


CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate

OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin


(CO) (SaO2 or SpO2) (Hgb)

Heart Rate Stroke Volume


(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility


Oxygen Delivery
• DO2 = Q (L/min/m2) x CaO2 (L/min/m2)
• DO2 = 3 x (1.34 x Hb x SaO2) x 10
• DO2 = 3 x (1.34 x 14 x 0.98) x 10
• DO2 = 551 ml/min
(10 dL/L adalah kator koreksi, sebab CI dalam L/min/m2 sedangkan CaO2 in ml/dl)
• Normal Range (CO): 800 – 1000 ml/min
• Normal Range (CI) : 520 - 720 ml/min/m2
Optimisation of Surgical Patients
-controlled randomised studies-
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176

• High risk patients.


• Treatment goals were median values of survivors in
previous studies.
• Control group. Routine parameters.
• BP (120/80). Urine (>30 ml/h). HR (60 – 100).
• Protocol group. Treated in addition to achieve..
• Cardiac output ( > 4.5 L/min/m2 ).
• Oxygen delivery ( > 600 ml/min/m2 ).
• Supranormal DO2
Optimisation of Surgical Patients
Shoemaker et al. Chest. 1988: 94; 1176

Results

Protocol Control
ICU Stay (days) 10.2 * 15.8
Hosp stay (days) 19.3 25.2
Complications 0.39* 1.30
Deaths 4%* 33%

ERA OXYGEN DELIVERY (DO2)


OXYGEN DELIVERY
(DO2)

Cardiac Output Hemoglobin


(CO) (SaO2 or SpO2) (Hgb)

Heart Rate Stroke Volume


(HR) (SV)

Preload Afterload Contractility

15
BERKEMBANG KONSEP KESEIMBANGAN
TRANSPOR/KONSUMSI OXYGEN (SvO2)

THN 2001 EMANUELL RIVERS MENERAPKAN


EARLY GDT (EGDT) UNTUK RESUSITASI
PADA PASIEN2 SEPSIS

2000’
What is the
balance between Oxygen
Delivery (DO2) and Oxygen
Consumption (VO2) ?
6 langkah perjalanan oksigen dari udara ke sel

Uptake in the Lung Oxygenation PaO2


CaO2
Carrying capacity Haemoglobin SaO2 DO2

Delivery Cardiac Output Flow rate

Organ distribution Autoregulation


Mikrosirkulasi
Diffusion Distance
VO2

Cellular use Mitochondria

ATP = energy
Oxygen consumption/uptake


• The Fick Equation:
• Oxygen Uptake adalah produk perkalian dari Cardiac
Output dan perbedaan antara Oxygen Content arteri
dengan vena:

• VO2 = Q x [(CaO2 - CvO2)]


Oxygen consumption/uptake
Oxygen consumption/uptake
• The Fick Equation:

• VO2 = Q x (CaO2 - CvO2)


• VO2 = Q x [(1.34 x Hb) x (SaO2 - SvO2) x
10]
• VO2 = 3 x [ (1.34 x 14) x (.98 - .73) x 10 ]
• VO2 = 3 x [ 46 ]
• VO2 = 140 ml/min/m2

• Normal VO2: 110 - 160 ml/min/m2


Extraction Ratio O2ER
• adalah fraksi oksigen yang diambil dari kapiler (capillary bed)

• O2ER: berasal dari rasio dari Oxygen Uptake terhadap Oxygen


Delivery

• O2ER = VO2 / DO2 x 100


• Normal Extraction
• 25 %

• atau 1-SvO2 = if SvO2 75% --> O2ER = 25%
Mixed Venous Oxygen
(SvO2)

Apakah Mixed Venous Oxygen


Saturation (SvO2), dan
bagaimana mengukurnya?
SvO2:

• Adalah saturasi oksigen dari darah


vena atau darah yang kembali ke
jantung kanan
• Hal ini merefleksikan, jumlah dari
oksigen yang ter”sisa” setelah
digunakan oleh jaringan (tissue).
SvO2: Dapat dihitung dengan rumus

• Faktor2 penentu SvO2 dapat didefinisikan


berdasarkan persamaan modifikasi Fick:

• SvO2 = SaO2 - (VO2/[CO x 1.38 x Hgb])

• Jadi, SvO2 dipengaruhi oleh Saturasi oksigen


arteri, konsumsi oksigen sel, , curah jantung
(cardiac output) dan hemoglobin
…tapi, SvO2 tidak pernah di
hitung (kalkulasi) namun
diukur (measure)
Bagaimana mengukur SvO2?

• Oximetric Swan
• Two wavelength systems
• Three wavelength systems
• Pengukuran langsung:
• Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan
dianalisa dengan mesin Analisa Gas Darah (AGD)
• Sampel darah diambil dari lumen distal kateter
vena sentral (CVC) dan dianalisa dengan mesin
AGD
SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP

PCWP
CVP

RAP LAP

RVEDP LVEDP
SvO2 atau ScvO2, sampel darah dari
Wedge atau CVP

ScvO2 SvO2

RAP

RVEDP
Berapa nilai normal SvO2 ?

• Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara 68%


to 77%

• Nilai kurang dari 50% = berbahaya (syok


terkompensasi)
• Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya
metabolisme anaerob (oxygen debt = syok tidak
terkompensasi)
Serum Lactate (1)

1. Peningkatan kadar laktat darah mengindikasikan


terjadinya ketidak seimbangan antara oksigen delivery
dan oksigen konsumsi (shock) di tingkat selular,
menandakan sel melakukan metabolisme tanpa adanya
oksigen (metabolisme anaerob) yg menghasilkan laktat.
2. Penurunan kadar laktat darah menunjukkan keberhasilan
resusitasi
Kadar laktat yg berbahaya
(Shock)

Aduen, et al. JAMA 1994;272:1678-1685


Hubungan kadar serum Lactate
dengan cardiac Index
Patofisiologi DO2 dan VO2
O2ER = 25%
•Hypoxemia
In Shock
Acute ↓ DO2
•Anemia •CO↓

O2ER 

Cellular Hypoxia

O2OER  = 25%
2ER 50% VO2 

SvO2
DO2  50%

SvO2 ↓ 50% O2 return


↓ 500
Organ failure and
Septic
O2 tersedia tetapi sel tidak bisa
menggunakan oksigen tersebut

Dysoxia

Cellular/Mitochondrial
O2ER = 10%
dysfunction

SvO2
DO2 n/ 90%

SvO2 90% O2 return


900
Progres dari syok berdasarkan
konsep DO2 dan VO2

39
Kompensasi mikro dan makro dinamik
untuk mempertahankan TEKANAN
DARAH tetap normal
SYOK TERKOMPENSASI
↓DO2 = ↓Hb, ↓SaO2 or ↓CO

Kompensasi
Microcirculation Kompensasi
tekanan darah SvO Macrocirculation
2 tekanan darah
masih normal
masih normal
Pada fase ini hipoperfusi sudah terjadi,
deteksi awal dan koreksi DO2 segera
diperlukan (fase syok kompensasi)
“saat yg tepat untuk
O Extraction
2

intervensi”
Lactate

40
Hypotension is a late marker
of hypoperfusion

1. Tekanan darah bukan merupakan indikator yg


baik/akurat untuk menilai penampilan sirkulasi dan
perfusi jaringan, sebab
2. Tissue hypoperfusion dapat terjadi meski tekanan
darah normal
3. Kadar laktat darah dan saturasi vena cava (SvO2)
lebih akurat mendeteksi adanya shock yg belum
teratasi.

41
58
Definition of shock

 Shock adalah suatu sindrom dimana terjadi ketidak


seimbangan antara kebutuhan oksigen tissue (VO2)
dengan delivery oksigen (DO2)
 Sebagai konsekuensi dari ketidakseimbangan ini
adalah terjadinya peningkatan kadar laktat darah
atau penurunan SvO2, yg menandakan mulai
terjadinya kerusakan sel.

42
61
DIAGNOSIS DAN KLASIFIKASI SYOK
BERDASARKAN TRANSPOR OKSIGEN (DO2)

CaO2 = Cardiac
DO2 = x Output
Arterial OxygenHemorrhagic
Hypoxemia, Content
poisoning shock

SaO2 x 1.34 x  Hb SV x HR

1. Quantitative Shock/ hypodynamic


volume Afterload Contract
1. Decreased CaO2
2. Decreased Flow Hypovolemic Cardiogenic
2. Distributive Shock/ hyperdynamic shock shock
Cytophatic
hypoxia

O2ER/VO2
Capillary Flow
recruitment redistribution
HEMODYNAMIC PROFILE OF SHOCK

MAP PAWP CO SVR SvO2 Lactate

HYPODYNAMIC

Hypovolemic: hemorrhage, dehydration ↓↔ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑

Cardiogenic: myocardial infarction ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑

Obstructive: pulmonary embolism, pericardial ↓ ↔↑ ↓ ↑ ↓ ↑


tamponade, tension pneumotoraks

HYPERDYNAMIC

Distributive sepsis, adrenal insuficiency, ↓ ↔↓ ↔↑ ↓ ↔↑ ↑


anaphylaxis
Kesimpulan
Oxygen Delivery Cascade merupakan konsep dasar
patofisiologi syok dan terapi saat ini dan masa depan dalam
meng”optimal”kan delivery oxygen ke tissue

O2 and Airway maintenance

CPAP or Ventilation

Trachea Optimization of DO2

Alveolus
Vasodilator and low dose inotropes

Arterial blood Future agents?


Mitochondrial resuscitation

Microcirculation

Mitochondria

47
PCO2 Gap
• PCO2 gap dapat mencerminkan cardiac out
put
• PCO2 gap= PcvCO2 - PaCO2
• PCO2 gap > 6 mmHg dapat menggambarkan
fase syok yang dapat memerlukan resusitasi
cairan atau pemberian support inotropik
• Vallet et al (2013) menggunakan protokol in
i untuk menejemen pasien sepsis
48
Berdasarkan Vallet et al (2013)…
• CO2 merupakan produk akhir dari metabolis
me aerob
• PCO2 pada darah vena merupakan refleksi d
ari perfusi global jaringan relatif terhadap ke
butuhan metabolik (metabolic demand)
• CO2 20 kali lebih larut dibandingkan dengan
oksigen, sehingga akan lebih mudah berdifus
i dari jaringan yang iskemik menuju aliran d
arah vena 49
• PC02 gap lebih merupakan marker yang me
ncerminkan kecukupan aliran darah vena unt
uk membuang CO2 yang diproduksi dibandi
ngkan marker untuk hipoksia jaringan

50
From Vallet et al (2013)

Tipe Syok Laktat O2ER ScvO2 PCO2 gap

Cardiogenik atau Hipovolemik HIGH HIGH LOW HIGH


Anemik atau Hipoksik HIGH HIGH LOW LOW
Distributif HIGH LOW HIGH HIGH
Cytophatic HIGH LOW HIGH LOW

51
Terima kasih

52

Anda mungkin juga menyukai