PEMANFAATAN BUKU KIA

TERKAIT KOHOR BAYI,BALITA

DAN ANAK PRASEKOLAH

dr. Milwiyandia, MARS

Subdirektorat Kesehatan Balita dan Anak Prasekolah
Direktorat Kesehatan Keluarga

Disampaikan pada :
Pertemuan Penguatan Pemanfaatan Kohort Bayi, Balita dan Anak
Prasekolah
Jakarta, 24 Juni 2016

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 APA ITU BUKU KIA

• Berisi catatan kesehatan ibu (hamil,

bersalin, nifas) dan anak (0-6 tahun)

• Bahan Informasi cara memelihara dan

merawat kesehatan ibu anak.

• Materi Penyuluhan kesehatan ibu dan anak

• Catatan dan Alat Pemantauan KIA milik

ibu/keluarga yang dapat digunakan pada
semua fasilitas pelayanan kesehatan

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 DASAR HUKUM

• Keputusan Menteri Kesehatan No

284/Menkes/SK/III/2004 tentang Buku Kesehatan
Ibu dan Anak, bahwa:
Buku KIA merupakan satu-satunya alat pencatatan
pelayanan kesehatan ibu dan anak sejak ibu hamil,
melahirkan dan selama nifas hingga bayi yang dilahirkan
berusia 5 tahun, termasuk pelayanan imunisasi, gizi,
tumbuh kembang anak dan KB.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Dukungan Pengunaan Buku KIA

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 IMPLEMENTASI BUKU KIA

Rumah
Rumah Dibaca dan dilaksanakan
oleh ibu dan keluarga
Sakit/Klinik Posyandu
Swasta  pemantauan
 Rujukan pertumbuhan
Konseling Imunisasi
 ANC , kesehatan anak Edukasi kesehatan

Kelas ibu
PUSKESMAS/PUSTU/ Pengunaan hamil/kelas ibu
Polindes Buku KIA Balita
 Counseling
 ANC
 Child welfare
 IMCI

Kemenkes RI – Kelas Ibu

BUKU KIA
 SASARAN DAN TUJUAN PENGGUNAAN BUKU KIA

Sasaran Langsung :
• Ibu hamil
Sasaran Tidak Langsung:
• keluarga, kader, petugas kesehatan terkait
pelayanan Buku KIA (dokter, bidan, perawat,
petugas gizi, petugas imunisasi, petugas lab dll
Tujuan :
• Meningkatkan praktek keluarga dan
masyarakat dalam memelihara/ merawat
kesehatan ibu dan anak
• Meningkatkan kualitas pelayanan KIA
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 8

PENGGUNA BUKU KIA

Tenaga Ibu &

Kader
Kesehatan Keluarga

Mencatat, Dibaca, Memahami,

Memahami, Anjuran, Membahas,
Sarana, Ingatkan, Memberi
Jawaban, Dibawah tanda (V),
Informasi, Informasi,
Komunikasi Merujuk

Cara Mengisi
Buku KIA

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 9

PENGISIAN BUKU KIA

Tenaga Ibu & Kader
Kesehatan Keluarga
1. Identitas keluarga
2. Menyambut Persalinan
3. Stiker P4K 1. Pelayanan
4. Catatan kesehatan ibu hamil Pemeriksaan
5. Catatan kesehatan ibu kehamilan 1. KMS untuk
bersalin, ibu nifas dan BBL anak
2. Pelayanan perempuan
6. Catatan kesehatan ibu nifas
7. Keterangan lahir kesehatan ibu 2. KMS untuk
8. Catatan hasil Pelayanan nifas anak laki-laki
kesehatan BBL (Pelayanan 3. Pelayanan 3. Catatan
esensial) esensial BBL Vitamin A
9. Catatan Imunisasi anak 4. Pelayanan
10. Catatan hasil Pelayanan Kesehatan
kesehatan BBL (Kunjungan
BBL
neonatal)
11. Nasehat pemenuhan gizi dan (kunjungan
pemberian makanan Neonatal)
12. SDIDTK (Tabel dan Grafik)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 PENGISIAN BUKU KIA TERKAIT PENCATATAN ANAK

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 BAGIAN BUKU KIA YANG DI ISI TENAGA KESEHATAN

1. Identitas keluarga
2. Catatan kesehatan ibu bersalin, ibu nifas dan BBL
3. Keterangan lahir
4. Catatan hasil Pelayanan kesehatan BBL (Pelayanan esensial)
5. Catatan Imunisasi anak
6. Catatan hasil Pelayanan kesehatan BBL ( kunjungan neonatal)
7. Nasehat pemenuhan gizi dan pemberian makanan
8. SDIDTK :
– Tabel Pelayanan
– Grafik BB laki-laki menurut PB/TB , sejak lahir-2 tahun
– Grafik BB laki-laki menurut PB/TB , 2 -5 tahun
– Grafik BB Perempuan menurut PB/TB , sejak lahir-2 tahun
– Grafik BB perempuan menurut PB/TB , 2-5 tahun
– Grafik IMT menurut Umur, 5-6 tahun
– Grafik TB laki-laki menurut umur , sejak lahir- 6 bulan
– Grafik TB laki-laki menurut umur , 6 bulan - 2tahun
– Grafik TB laki-laki menurut umur , 2 tahun - 5tahun
– Grafik TB Perempuan menurut umur , sejak lahir-6 bulan
– Grafik TB perempuan menurut umur , 6 bulan – 2 tahun
– Grafik TB perempuan menurut umur , 2-5 tahun
– Grafik lingkar kepala anak perempuan
– Grafik lingkar kepala anak laki-laki
9. Catatan kesehatan anak
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 LEMBAR IDENTITAS KELUARGA

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Identitas di Kohort Bayi

NO. NIK NAMA BAYI TGL.LAHIR

1 2 3 4
1 Belum ada Ardhi Eka Pratama 01/03/2016

ALAMAT
L/P Nama ibu/ayah
RT/RW, no telp/HP
5 6 7
Jl. Rambutan No 5, Kecamatan
Ny. Dewi Lestari/
Ciawi RT 02/ RW 05 Kabupaten
L Tn. Ahmad
Bogor
HP 0811901887

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 CATATAN KESEHATAN IBU BERSALIN, IBU NIFAS DAN BBL

2400
48 cm

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Catatan kesehatan ibu bersalin, ibu nifas dan BBL

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Masa Neonatal
KUNJUNGAN NEONATAL
Berat lahir (gram),
(PERTAM
panjang lahir (cm) SAAT LAHIR (KEDUA) (KETIGA)
A)
S/D 5 JAM HARI KE HARI KE
6 s/d 48
3 s/d 7 8 s/d 28
JAM

9 10 11 12 13

P, IMD,Vit
K1,SM, HB0, M,

BBLR atau
PENDEK
P,
Asfiksia/Kelain
an bawaan, R

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 SHK
SHK-/+
HK-/+
ARV
EID
Profilkasis

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 - Ditulis ARV, bila bayi diberi ARV profilaksis
pertama kali sebelum 12 jam pascasalin setiap
hari selama 6 minggu.
- Pada bayi yang dilakukan pemeriksaan Skrining
Hipotiroid Kongenital ditulis SHK, bila hasilnya
positif, tulis SHK+ dan bila hasilnya negatif, tulis
SHK (pemeriksaan SHK 48-72 Jam)
- Pada bayi dengan SHK+ dilanjutkan dengan tes
konfirmasi. Bila hasil konfirmasi positif, tulis HK+,
bila hasilnya negatif tulis HK
- Bayi HK+ yang diberi pengobatan Levotiroksin,
ditulis (LT)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Masa Neonatal
KUNJUNGAN NEONATAL
SAAT LAHIR (KEDUA) (KETIGA)
(PERTAMA)
S/D 5 JAM HARI KE HARI KE
6 s/d 48 JAM
3 s/d 7 8 s/d 28
10 11 12 13
P, IMD,Vit K1,SM, 2/03 6/03 28/03
HB0, M,  P, M,  P, M, , SHK Kr, M, , SHK -,
EID
ARV
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 IMUNISASI

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 BCG DPT-HB- DPT-HB- DPT-
Hib 1 Hib 2 HB-Hib Kematia
Vit A 3 n Post
Campak KE
(6 HB 0 IDL natal
T
Bulan) Polio 4

Polio 1 Polio 2 Polio 3 IPV

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
04/07/20
03/06/20
03/05/20 14 
03/04/2014 14
14

03/02/20 01/03/20 04/07/20 03/12/20

15 14 14 14

03/04/20
03/05/201
14 03/06/201
4 04/07/20
4
14

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 5/49 49/1
DS/DM/DP

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Rujukan Tumbuh Kembang

: Diberi tanda lingkaran pada huruf D, berarti dideteksi pertama kali

D..s/m/p untuk SDIDTK. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds (SDIDTK sesuai)/ Dm
(SDIDTK meragukan)/ Dp (SDIDTK penyimpangan)

D …s/m/p : Dideteksi triwulan ke 2 dan triwulan 3. Ditulis sesuai kondisi bayi:

Ds/Dm/Dp
: Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK, huruf D diberi tanda
D…s/m/p kotak. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds/Dm/Dp
.

Interpretasi hasil Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) untuk kode kondisi
bayi:
 Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan
tahap perkembangannya (S)
 Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
 Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan
(P).

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Kunjungan Bayi
2016
Febru
JUNI JULI AGS SEP Oktober Nov Des Januari Maret
ari
19 20 21 22 18
3 4 5 6 7 9
3,Py, 4,Py, 4, P 3,Py, 3, P 8 3, Py, 12
5,5/58 6,2, 6,5 7,0/64, 7,5 N, M 3,Py 8,6/71 3, Py
8,2 N N 9,9/7
, N,, N* O,Nr, 
* Nr, 9N
N, E4
Ds Ds Nr
Nr,, E5
E3
Ds
DS

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Status Gizi
• Ukuran Panjang badan (PB) : di gunakan untuk anak umur 0-24 bulan yg
diukur telentang, bila diukur berdiri di koreksi dengan menambahkan 0,7 cm
• Ukuran tinggi badan (TB) : anak usia diatas 24 bulan yg di ukur berdiri, bila di
ukur telentang, maka hasil pengukuran di koreksi dengan mengurangkan 0,7
cm
• Kurus dan sangat kurus adalah status gizi yang didasarkan pada indeks berat
badan menurut panjang badan ( BB/PB)atau berat badan menurut tinggi
badan (BB/TB).
• Kurus/sangat kurus/ gemuk/normal pada anak usia 5-6 tahun mengunakan
Ideks massa Tubuh (IMT) menurut umur
• Pendek (Stunting) atau sangat pendek adalah status gizi berdasarkan pada
indeks Panjang badan menurut umur (PB/U) atau tinggi badan menurut
umur (TB/U)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 STATUS GIZI
Ks : Sangat Kurus ( BB/PB-TB < - 3 SD)

K : Kurus (BB/PB-TB < - 2 SD)

Nr : Normal (BB/PB-TB - 2 SD sampai

dengan 2 SD)
G : Gemuk (BB/PB-TB > 2 SD)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

Kemenkes RI – Kelas Ibu
Kemenkes RI – Kelas Ibu
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 Kunjungan Bayi
2016

FEB MAR APR MEI JUNI JULI

15 16 17 18 19 20
3
3,Py,
5,5/58,
Nr/K/KS/G
,
E3

Kemenkes RI – Kelas Ibu

Kemenkes RI – Kelas Ibu
 15 Kotrimoksazol
/4/2016 Dr, juanedi, RS
BIHA ???? Profilaksis Tarakan, Jn

Oralit, Dina,
24/6/201 Diare zinc Polindes, dn
6 ringan

Seluruh hasil pemeriksaaan harus dicatat di halaman ini,

Termasuk tindakan rujukan dan
umpan baliknya

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 BAGIAN KIA YANG DIISI KADER

1. KMS untuk anak perempuan

2. KMS untuk anak laki-laki
3. Catatan Vitamin A

Kemenkes RI – Kelas Ibu

Kemenkes RI – Kelas Ibu
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 Kenaikan Berat Badan

1. Berat badan naik (N) adalah hasil penimbangan berat badan

dengan grafik berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau
kenaikan berat badan sama dengan kenaikan berat badan
minimum atau lebih.
2. Tidak naik berat badannya (T) adalah hasil penimbangan
beratbadan dengan grafik berat badan mendatar atau menurun
memotong garis pertumbuhan dibawahnya atau kenaikan berat
badan kurang dari kenaikan berat badan
3. 2T adalah balita tidak naik berat badannya dua kali berturut-
turut.
4. O bila tidak ditimbang bulan sebelumnya
5. B jika baru pertama kali datang kefasilitas kesehatan untuk
ditimbang

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 3 3,6 4,6 5,6 6 6,2

300

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Kunjungan Bayi
2016

Oktober Nov Des Januari Februari Maret

18
8 9 10 11 12
3,Py 3, Py, 8,6/71 25, P 2, P 29, Py
8, O N 8,5 /77
* Nr, 8,4 T 8 ,2T N
Ds Nr , K, Nr
* M M *
R Ds

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 ASI EKSKLUSIF

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF SESUAI USIA BAYI

E0 : bayi usia 29 hari yang mendapatkan ASI saja

E1 : bayi usia 1 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E2 : bayi usia 2 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E3 : bayi usia 3 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E4 : bayi usia 4 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E5 : bayi usia 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
(contoh : bayi usia 3 bulan yang diberi ASI saja, maka
diisi E3)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Kunjungan Bayi
2016
Febru
JUNI JULI AGS SEP Oktober Nov Des Januari Maret
ari
19 20 21 22 18
3 4 5 6 7 9
3,Py, 4,Py, 4, P 3,Py, 3, P 8 3, Py, 12
5,5/58 6,2, 6,5 7,0/64, 7,5 N, M 3,Py 8,6/71 3, Py
8,2 N N 9,9/7
, N,, N* O,Nr, 
* Nr, Ds 9N
N, E4 Ds Nr
Nr,, E5 Ds
E3
DS

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 CATATAN VITAMIN A

23/02/2016

23/02/2017 23/08/2016

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 DPT
-HB- Kem
DPT-
BCG DPT- Hib atia
HB-Hib
HB- 3 n
1
Hib 2 Campa I Post
Vit A
HB 0 k D nata KET
Poli L l
o4
Polio 1 Polio 3
Polio 2

IPV
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47
02/2/2
016

 Kolom 38: Vit A 6 bulan, Diisi tgl/Bln/Thn pemberian Vit. A (Feb-Agustus)

 Kolom 46 : Kematian Post Natal
Diisi tanggal, bulan, tahun kematian, tempat kematian (misalnya
RS/Puskesmas/Klinik/BPM/Rumah/dll), penyebab kematian (berdasar hasil autopsi verbal atau surat
keterangan kematian dari fasilitas kesehatan).
 Kolom 47: Keterangan, Diisi keterangan lain yang diperlukan, misalnya: pindah domisili atau baru

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 BAGIAN YANG DISI IBU/KELUARGA

Kemenkes RI – Kelas Ibu

Kemenkes RI – Kelas Ibu
 PESAN UNTUK PETUGAS KESEHATAN

Mengunakan Buku KIA sebagai Media KIE

Mencatat semua hasil pelayanan dan kondisi

kesehatan ibu dan anak , mulai saat ANC sampai anak
berusia 6 tahun di dalam buku KIA

Memastikan ibu hamil, suami dan keluarga mengerti

dan melaksanakan isi Buku KIA

Memfasilitasi kader untuk mengisi KMS, ASI eksklusif

dan tanggal pemberian Vitamin A di dalam buku KIA

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 PESAN UNTUK IBU

Selalu membawa Buku KIA saat ke fasilitas

kesehatan, posyandu dan kelas ibu hamil, kelas ibu
Balita dll

Simpan buku dan jaga jangan sampai hilang atau

rusak

Membaca dan melaksanakan isi buku KIA , jika ada

yang tidak dimengerti tanyakan kepada petugas
kesehatan/kader

Beri tandk (V) dengan pensil/pen pada bagian yang

sdh dimengerti/di jelaskan oleh petugas/kader

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 49

Terima Kasih
 APA ITU KOHORT ?

• Dari Bhs.Inggris  Cohort = mengikuti.

• Kohort = Catatan untuk “mengikuti” klien
agar bisa dimonitor
• Kohort Balita = 0-11 bulan
• Kohort Balita dan anak Prasekolah =12-59
bulan

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Pemanfaatan kohor
1. Alat pemantauan status kesehatan dan pelayanan kesehatan yang didapat oleh bayi, anak
balita dan prasekolah secara individu di suatu wilayah kerja.
2. Mendeteksi dini masalah kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah sehingga dapat
dilakukan upaya penanganan dan penanggulangan segera.
3. Sumber data pelaporan rutin kesehatan anak yaitu, register gizi, PWS imunisasi, laporan
bulanan gizi KIA SP2TP, laporan bulanan PPIA, laporan tahunan, dll.

4. Alat pencatatan yang digunakan untuk mengintegrasikan kegiatan program

terkait pelayanan kesehatan anak Pengelola program terkait berkoordinasi untuk
meningkatkan akses dan kualitas pelayanan, pencapaian target cakupan pelayanan, serta
pengaturan sumber daya kesehatan agar lebih efektif dan efisien.
5. Mengukur keberhasilan pelayanan kesehatan bayi, balita dan anak prasekolah dengan
melihat cakupan anak yang mendapat pelayanan dan status kesehatan bayi, balita dan anak
prasekolah di wilayah tersebut.
6. Dasar evaluasi dan perencanaan program kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah.
7. Bukti yang otentik tentang pelaksanaan kegiatan dan kinerja petugas kesehatan yang
dapat dipergunakan untuk pengembangan jabatan fungsional petugas.
8. Bahan penelitian dengan mengikuti peraturan yang berlaku.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KETENTUAN UMUM PENGISIAN KOHOR (1)

• Buku ini diisi oleh petugas kesehatan, dalam hal ini adalah bidan, petugas imunisasi,
petugas gizi dan tenaga kesehatan lain yang terkait.
• Pada halaman register kohor, untuk bayi laki-laki semua penulisan menggunakan
warna hitam atau biru, sedangkan bayi perempuan menggunakan warna merah.

• Kelengkapan dan kesinambungan isi kohor sesuai dengan jumlah sasaran yang
ada di wilayah kerjanyatanggungjawab Pembina wilayah.

• Sumber utama data untuk pengisian kohor diperoleh dari buku KIAsumber lain bisa
dari pencatatan kader di posyandu, fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas
dan jaringannya), Unit Pelayanan Swasta seperti Bidan Praktik Mandiri (BPM), dokter,
klinik dan lain-lain serta Rumah Sakit
• Data anak Balita juga bisa didapat dari PAUD (Taman Kanak-Kanak, Pos PAUD,
kelompok bermain/Play group dan Satuan PAUD Sejenis/SPS lainnya) di wilayah
tersebut ataupun diluar wilayah.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KETENTUAN UMUM PENGISIAN KOHOR (2)

• Pencatatan data bayi, anak balita dan prasekolah yang

berdomisili di luar wilayah kerja dilakukan pada lembar
halaman baru di dalam kohor. Saat rekapiltulasi akhir
bulan, data luar wilayah dikembalikan kepada
penanggung jawab wilayah masing-masing.
• Setiap kunjungan baru bayi atau anak balita selalu diisi di
kolom tahun pertama. Kemudian dilanjutkan kebagian
tahun ke dua bagi bayi yang belum mencapai ulang tahun
pertama pada kolom tahun pertama. Setiap bayi, saat
ulang tahun yang pertama, dilanjutkan ke Kohor Anak
Balita dan Prasekolah
• Setiap akhir bulan, hitung dan catat hasil rekapitulasi
cakupan sesuai laporan yang dibutuhkan.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KETENTUAN UMUM PENGISIAN KOHOR (3)
• Jika bayi, anak balita dan prasekolah baru pertama kali datang
ke tempat pelayanan dan sebelumnya sudah pernah
mendapatkan pelayanan ditempat lain (pindahan), maka hasil
pelayanan tersebut dicatat di kolom sesuai dengan bulan
pelayanan yang didapat di tempat sebelumnya. Data yang
dicatat meliputi tanggal pelayanan, tempat pelayanan dan hasil
pelayanan sesuai petunjuk pengisian.
• Semua Bidan Praktik Mandiri (BPM) sebaiknya menggunakan
model kohor yang standar, agar dapat memantau tumbuh
kembang bayi, anak balita dan prasekolah
• Data yang terekam dalam kohor bersifat rahasia, sehingga
kohor harus disimpan dengan baik dan pengisi kohor harus
tenaga kesehatan. Pemanfaatan data kohor mengikuti
peraturan yang berlaku tentang rekam medis dan sistem
informasi kesehatan.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KOHORT BAYI

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 56

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 57

MASA NEONATAL

Berat Kunjungan Neonatal

Alamat Punya Lahir
No L/ Nama
NIK Nama Bayi Tgl Lahir RT/RW, No Buku (Gram)/Pa
Urut P Ibu/ayah Saat
Telp KIA njang
Lahir (cm) Lahir sd Pertama Kedua Ketiga
5 jam 6 sd 48 hr ke 3 hari ke
jam sd 7 8 sd 28

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 58
KUNJUNGAN BAYI

Tahun .................... Tahun ..................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 59
IMUNISASI
DPT-HB - DPT-HB- DPT-HB-
Hib1 Hib 2 Hib 3
BCG CAMPAK
Imunisasi
VIT A Dasar Kematian Post Natal Keterangan
HB 0
6 bulan Lengkap
Polio 2 Polio 3 Polio 4 (IDL)
Polio 1 IPV

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Pada sampul kohor ditulis:
- Nama posyandu
- Nama desa/kelurahan
- Nama puskesmas dan di dalam tanda kurung diisi nomor kode puskesmas
- Nama kecamatan dan didalam tanda kurung diisi nomor kode kecamatan
- Nama kabupaten/kota dan didalam tanda kurung diisi nomor kode kabupaten/kota
- Nama provinsi dan didalam tanda kurung diisi nomor kode provinsi
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 Berat Lahir
No L/ Alamat RT/RW, (Gram)/Panja
NIK Nama Bayi Tgl Lahir Nama Ibu&ayah Punya Buku KIA
Urut P No Telp ng Lahir (cm)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kolom 1 :
diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta
Kolom 2 :
Kelahiran

Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)

Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas

Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan

Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP

Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 8 :
Di isi berat lahir dalam gram, jika BB < 2500 gram , tulis BBLR
Kolom 9 : Di isi panjang lahir dalam cm, jika PB kurang dari 48 cm , ditulis Pendek

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 MASA NEONATAL
Kunjungan Neonatal
Saat Lahir sd 5 jam
Pertama 6 sd 48 jam Kedua hr ke 3 sd 7 Ketiga hari ke 8 sd 28
10 11 12 13

Kolo 1. Diisi Kode Tempat pelayanan (P,Pd,Py,Kr,UPS,RS)

m 10:
P : Puskesmas/Puskesmas Pembantu Pd: Polindes Py:
Posyandu
RS : Rumah sakit Kr Kunjungan Rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter/bidan praktik mandiri, klinik dll
2. Diisi Klasifikasi/diagnosis jika lahir dengan Komplikasi (asfiksia, trauma
lahir, kel congenital, hipotermi, infeksi dll )

3. Di isi Kode Pelayanan yang di dapat :

• Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
• Vitamin K1 (Vit K1),
• Imunisasi Hepatitis B0 (HB0),
• Salep Mata (SM),
• Antiretroviral (ARV), bila bayi diberi ARV profilaksis .
• Diisi tanda bintang () jika sehat
• Ditulis + kalau neonatus meninggal
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 MASA NEONATAL
Kunjungan Neonatal
Pertama 6 sd 48 jam Kedua hr ke 3 sd 7 Ketiga hari ke 8 sd 28
11 12 13

Kolom 11 – 13: Kunjungan neonatal

1. Diisi tanggal dan bulan pelayanan.
2. Diisi kode tempat pelayanan P, Pd, Py,Kr, UPS atau RS seperti penjelasan di atas.
3. Diisi kode pelayanan:
- M jika neonatus sehat /sakit dilayani dengan Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM).
- Bila pada MTBM ditemukan komplikasi, diisi klasifikasi/diagnosa yang ditemukan.
- NK jika Neonatus Komplikasi mendapatkan penanganan (dokter, perawat atau bidan)
- Ditulis ARV, bila bayi diberi ARV profilaksis
- Bila dilakukan pemeriksaan Skrining Hipotiroid Kongenital ditulis SHK, hasilnya positif, tulis
SHK+ dan hasilnya negatif, tulis SHK (pemeriksaan SHK 48-72 Jam)
- Bayi dengan SHK+  tes konfirmasi. Bila positif, tulis HK+, negatif tulis HK. Bayi HK+
yang diberi pengobatan Levotiroksin, ditulis (LT)
- Bila bayi belum mendapatkan imunisasi Hepatitis B pada saat lahir 0 – 5 jam segera
diberikan HB0 sebelum usia 7 hari dan ditulis HB0 di kolom 11 atau 12 sesuai kapan
diberikan. Tanggal pemberian HB0 ditulis di kolom 39.

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Tahun .................... Tahun ..................
No
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
p
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Kolom 14 – 37: Kunjungan Bayi

1. Diisi usia disetiap bulannya di sebelah kanan atas contoh bayi lahir tanggal 3 Maret
2016 datang ke posyandu tanggal 10 April 2016. Saat kunjungan ke posyandu, usia
bayi sudah 1 bulan 7 hari, maka pada kolom bulan April ditulis angka 1 dan
seterusnya sampai usia 12 bulan.
2. Diberi garis tebal vertikal dibagian kanan kotak untuk umur 3, 6, 9 dan 12 bulan
sebagai penanda jadwal Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK).
3. Diisi tanggal saat pelayanan dan kode tempat pelayanan sesuai penjelasan di atas.
4. Diisi kode pelayanan
5. Diisi BB dalam kg setiap bulan, sedangkan panjang /tinggi badan dalam
centimeter (cm) diisi sesuai jadwal SDIDTK
6. Diisi kode kondisi Bayi

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KODE PELAYANAN
Diberi tanda lingkaran pada huruf D, berarti dideteksi pertama kali
: D..s/ untuk SDIDTK. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds (SDIDTK sesuai)/ Dm
m/p (SDIDTK meragukan)/ Dp (SDIDTK penyimpangan)

D …s/m/p Dideteksi triwulan ke 2 dan triwulan 3. Ditulis sesuai kondisi bayi:

Ds/Dm/Dp

Jika sudah mendapat 4 kali pelayanan SDIDTK, huruf D diberi tanda

D…s/m
kotak. Ditulis sesuai kondisi bayi: Ds/Dm/Dp
/p.
Pemberian ASI Eksklusif sesuai usia bayi
E0/E1/E2/ : E0 : bayi usia 0- 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E3/E4/E5
E1 : bayi usia 1 bulan - 1 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E2 : bayi usia 2 bulan - 2 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E3 : bayi usia 3 bulan - 3 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E4 : bayi usia 4 bulan - 4 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
E5 : bayi usia 5 bulan - 5 bulan 29 hari yang mendapatkan ASI saja
(contoh : bayi usia 3 bulan yang diberi ASI saja, maka diisi E3)

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 KODE PELAYANAN
 : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika bayi usia di bawah 2 bulan baik sehat maupun
sakit mendapat pelayanan MTBM
Jika usia 2 bulan – 11 bulan sakit mendapat pelayanan
MTBS
S : Jika anak sakit dan tidak mendapat pelayanan MTBS
ARV : Bayi yang diberi ARV profilaksis
R Bila di rujuk
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol

EID : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnosis (EID)

positif untuk HIV maka ditulis EID +. EID negatif, maka
ditulis EID – . EID biasanya merupakan hasil
pemeriksaan dari rumah sakit rujukan.
MP-ASI : Pemberian Makan Pendamping ASI pertama kali
+ : Tanda ini ditulis jika bayi meninggal
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 KODE KONDISI BAYI

Ks : Sangat kurus ( BB/PB < - 3 SD)

K : Kurus (BB/PB < - 2 SD)
Nr : Normal (BB/PB - 2 SD sampai dengan 2 SD)
G : Gemuk (BB/PB > 2 SD)
N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan atau
kenaikan BB sama dengan KBM atau lebih
T : Jika tidak naik berat badannya, atau tetap atau kenaikan
berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
atau kenaikan BB kurang dari KBM
2T : Jika berat badan tidak naik selama 2 bulan berturut-turut
O : Jika tidak di timbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali datang di tempat pelayanan yang
dikunjungi untuk ditimbang
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 DP
T- Ke
DPT-
DPT- HB- mat
BCG HB-
HB- Hib ian
Hib 1
Hib 2 3 Pos
Vit Camp I
t
A HB 0 ak D KET
nat
L
Poli al
Polio
Polio o4
1 Polio
3
2

IPV
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

 Kolom 38: Vit A 6 bulan, Diisi tgl/Bln/Thn pemberian Vit. A (Feb-Agustus)

 Kolom 39 – 45: Imunisasi, Diisi tanggal/bulan/tahun sesuai pemberian imunisasi. Kolom IDL
(Imunisasi Dasar Lengkap): Diberi tanda rumput () jika sudah mendapat HB0 1 kali, BCG 1 kali,
Polio 4 kali, DPT-HB-Hib 3 kali dan Campak 1 kali sebelum berusia 1 tahun.
 Kolom 46 : Kematian Post Natal
Diisi tanggal, bulan, tahun kematian, tempat kematian (misalnya
RS/Puskesmas/Klinik/BPM/Rumah/dll), penyebab kematian (berdasar hasil autopsi verbal atau
surat keterangan kematian dari fasilitas kesehatan).
 Kolom 47: Keterangan, Diisi keterangan lain yang diperlukan, misalnya: pindah domisili atau baru
Kemenkes RI – Kelas Ibu
 69

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 70

Punya Buku
Imunisasi Lanjutan
Alamat
No

KIA

DPT-HB-

Campak
Hib (18-
NIK NAMA Tgl Lahir L/P Nama Ibu RT/RW, No

36 bln)

(24-36
Urut

bln)
Telp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 Januari
Febuari
Maret
April

TAHUN..........
Mei
Juni
Juli
Agustus
September

Kemenkes RI – Kelas Ibu

Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
TAHUN.............

Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
TAHUN................

Juni
Juli
Agustus
September
PELAYANAN ANAK BALITA

Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
TAHUN......................

Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
Desember
Januari
Februari
Maret
April
Mei
TAHUN.................

Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
Nopember
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

Desember
 72

Pelayanan Anak Pra Sekolah Meninggal

66 bln

72 bln
Keterangan
Tgl & Penyebab Kematian

TAHUN................
71 72 73 74

Kemenkes RI – Kelas Ibu

 PENCATATAN DAN PELAPORAN

Tgl Sistem Pencatatan & Pelaporan Program Kesehatan Balita & Apras
15 Puskesmas
PROVINSI Kartu / Status (individu) Register: (rekap)
-Reg.Kohort bayi Direkap
Buku KIA -Reg.kohort Balita dan Apras setiap
Tgl Kartu anak selesai
-Reg. SDIDTK
10 Formulir BBL pelayanan
-Reg. MTBM
Formulir MTBM -Reg. MTBS
KAB / Formulir MTBS
KOTA Formulir SDIDTK
Tgl 5 Otopsi Verbal
Status Rekam medis
PUSKESMAS PWS-KIA dan Laporan KIA:
PUSTU
POSKESDES - LB1, LB3-KIA
POSYANDU
- lap. kematian bayi, anak balita
-Lap Sarana-Tenaga

Kemenkes RI – Kelas Ibu