STANDAR OPERATING PROSEDUR

DALAM PELAYANAN
OBSTETRI EMERGENSI

Dr RATNASARI DWI CAHYANTI, MsiMed, SpOG

Dr R SOERJO HADIJONO SpOG-K, DTRM&B(Ch)
Sub Bagian Obginsos FK Undip – RSUP Dr Kariadi Semarang
P2KS- Jaringan Nasional Pelatihan Klinik – Kesehatan Reproduksi
DEMAM NIFAS
 PRINSIP DASAR
● Infeksi pada dan melalui traktus
genitalis setelah persalinan
● Suhu ≥ 38C antara hari ke 2 – 10
postpartum dan diukur per oral
sedikitnya 4 kali sehari disebut
sebagai morbiding puerperalis.
● Kenaikan suhu tubuh di dalam masa
nifas, dianggap sebagai infeksi nifas
jika tidak ditemukan sebab
ekstragenital lain
FAKTOR PREDISPOSISI
● kurang gizi atau malnutrisi
● anemia
● higiene
● kelelahan
● proses persalinan bermasalah:
• partus lama/macet
• korioamnionitis
• persalinan traumatik
• kurang baiknya proses pencegahan infeksi
• periksa dalam yang berlebihan
 Pemberian cairan
● Suhu Basal kebutuhan cairan 2000
ml/24 jam
● Tambahan 500 ml untuk setiap
peningkatan suhu 1 C
 Gejala dan tanda Gejala lain yang mungkin Kemungkinan
yang selalu didapat didapat diagnosis
● Nyeri perut bagian
● Perdarahan pervaginam
bawah
● Syok Metritis
● Lokhia purulen dan
● Peningkatan sel darah (Endometritis /
berbau
putih, terutama Endomiometritis)
● Uterus tegang dan
polimorfonuklear
subinvolusi
● Nyeri perut bagian ● Dengan antibiotik tidak
bawah membaik
● Pembesaran perut ● Pembengkakan pada Abses pelvik
bawah adneksa atau kavum
● Demam terus menerus Douglas
● Nyeri perut bagian ● Perut yang tegang
bawah (rebound tenderness) Peritonitis
● Bising usus tidak ada ● Anoreksia/muntah
 Gejala dan
Gejala lain yang mungkin Kemungkinan
tanda yang
didapat diagnosis
selalu didapat
Payudara yang mengeras dan
Bendungan
Nyeri payudara membesar (pada kedua payudara)
pada
dan tegang Biasanya terjadinya antara hari 3-5
payudara
pascapersalinan
Ada inflamasi yang didahului
bendungan
Nyeri payudara
Kemerahan dengan batas jelas
dan Mastitis
Biasanya hanya satu payudara
tegang/bengkak
Biasanya terjadi antara 3 – 4 minggu
pascapersalinan
Payudara yang Pembengkakan dengan adanya
tegang dan fluktuasi Abses
padat Mengalir nanah payudara
kemerahan
 Gejala dan tanda Gejala lain yang Kemungkinan
yang selalu didapat mungkin didapat diagnosis
Luka/irisan pada perut dan
perineal yang Selulitis pada
Nyeri pada luka / irisan
mengeras/indurasi luka (perineal /
dan tegang/indurasi
Keluar pus Abdominal)
Kemerahan
Luka yang mengeras
disertai pengeluaran
cairan serous atau Abses atau
kemerahan dari luka; hematoma
tidak ada / sedikit pada luka insisi
erithema dekat luka
insisi
 Gejala dan tanda
Gejala lain yang mungkin Kemungkinan
yang selalu
didapat diagnosis
didapat
Nyeri dan tegang pada
daerah pinggang
Infeksi pada
Disuria Nyeri suprapublik
traktus urinarius
Uterus tidak mengeras
Menggigil
Thrombosis vena
dalam (deep vein
Demam yang tinggi Ketegangan pada otot kaki
thrombosis)
walau mendapat Komplikasi pada paru, ginjal,
Thromboflebitis:
antibiotika persendian, mata dan
-pelviotrombo-
menggigil jaringan subkutan
flebitis
-Femoralis
 Gejala dan tanda Gejala lain yang mungkin Kemungkinan
yang selalu didapat didapat diagnosis
Konsolidasi Kerongkongan yang terasa
Batuk penuh
Peningkatan frekuensi Keluar dahak Pneumonia
nafas Kesukaran bernafas
Nyeri dada
Mengigil Pembesaran liver
Malaria
Pembesaran limpa
Tifoid (b)
Kuning
Hepatitis (c)
Nyeri epigastrium
 METRITIS
● Metritis adalah infeksi uterus setelah
persalinan, merupakan salah satu
penyebab terbesar kematian ibu.
● Dapat menjadi abses pelviks,
peritonitis, syok septik, thrombosis
vena yang dalam, emboli pulmonal,
infeksi pelvik yang menahun,
dispareunia, penyumbatan tuba dan
infertilitas.
 Pengelolaan
● Transfusi PRC (Packed Red Cell) bila
dibutuhkan
● Berikan antibiotika spektrum luas dosis tinggi.
• Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam
• Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hari
• Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
• Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak
panas selama 24 jam.
● Antitetanus profilaksis.
● Bila dicurigai ada sisa plasenta, lakukan
pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul
besar).
 Catatan Tambahan
● Bila metronidazol infus tidak tersedia,
dapat menggunakan metronidazol
suppositoria
● Untuk memperbaiki subinvolusio uteri,
bisa memanfaatkan misoprostol
● Evakuasi sisa plasenta yang tidak
terlalu banyak bisa menggunakan
teknik AVM
 Penanganan
● Bila ada pus lakukan drainase (kalau
perlu kolpotomi), ibu dalam posisi
Fowler.
● Bila tak ada perbaikan dengan
pengobatan konservatif dan ada tanda
peritonitis generalisata lakukan
laparotomi dan keluarkan pus.
● Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan
septik lakukan histerektomi subtotal.
 BENDUNGAN PAYUDARA
● Peningkatan aliran vena dan limfe
pada payudara dalam rangka
mempersiapkan diri untuk laktasi.
● Bukan disebabkan overdistensi dari
saluran sistem laktasi
 Bila ibu menyusui
● Susukan sesering mungkin.
● Kedua payudara disusukan.
● Kompres hangat payudara sebelum disusukan.
● Bantu dengan memijat payudara untuk
permulaan menyusui.
● Sangga payudara.
● Kompres dingin pada payudara di antara
waktu menyusui.
● Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500
mg per oral setiap 4 jam.
● Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk
mengetahui hasilnya
Bila ibu tidak menyusui
● Sangga payudara.
● Kompres dingin payudara untuk
mengurangi pembengkakan dan rasa
sakit.
● Bila diperlukan berikan Parasetamol
500 mg per oral setiap 4 jam.
● Jangan dipijat atau memakai kompres
hangat pada payudara.
● Pompa dan kosongkan payudara
INFEKSI PAYUDARA
 Mastitis
● Payudara tegang / indurasi dan kemerahan
● Kloksasilin 500 mg / 6 jam selama 10 hari.
● Sangga payudara.
● Kompres dingin.
● Bila diperlukan Parasetamol 500 mg per oral
setiap 4 jam.
● Ibu harus didorong menyusui bayinya walau
ada pus.
● Pantau 3 hari setelah pengobatan.
 Abses payudara
● Terdapat masa padat, mengeras di bawah
kulit yang kemerahan.
● Diperlukan anestesi umum (ketamin).
● Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola,
ke pinggir supaya tidak memotong saluran
ASI.
● Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan
(pean) atau jari tangan.
● Pasang tampon dan drain, diangkat setelah
24 jam.
● Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam
selama 10 hari.
 Abses payudara
● Sangga payudara.
● Kompres dingin.
● Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4
jam bila diperlukan.
● Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI
walau ada pus.
● Follow up selama 3 hari.
 Abses pelvis
● Bila ada tanda cairan fluktuasi pada daerah
cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan
laparotomi. Ibu posisi Fowler.
● Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang
tinggi
• Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam,
ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV
dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg
IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini
sampai ibu tidak panas selama 24 jam.
 PERITONITIS
● Pasang selang nasogastrik bila perut
kembung akibat ileus.
● Infus (NaCL atau Ringer laktat) 3000 ml.
● Antibiotika sehingga bebas panas selama 24
jam:
• Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam,
• Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hari
• Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
● Laparotomi diperlukan untuk pembersihan
perut (peritoneal lavage) bila terdapat
kantong abses.
 INFEKSI LUKA PERINEAL
DAN LUKA ABDOMINAL
● Akibat kurang bersih dan tindakan
pencegahan infeksi yang kurang baik.
● Wound abcess, wound seroma dan wound
hematoma pengerasan yang tidak biasa
dengan mengeluarkan cairan serous atau
kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema
sekitar luka insisi.
● Wound cellulitis didapatkan erithema dan
edema meluas mulai dari tempat insisi.
 INFEKSI LUKA PERINEAL
DAN LUKA ABDOMINAL
● Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka
jahitan dan lakukan pengeluaran serta
kompres antiseptik.
● Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan
dan lakukan debridemen.
● Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.
● Bila infeksi relatif superfisial, berikan
Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan
Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari
selama 5 hari.
 INFEKSI LUKA PERINEAL
DAN LUKA ABDOMINAL
● Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan
menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta
U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4
x/hari) + Gentamisin 5 mg/kg berat badan per
hari IV sekali + Metronidazol 500 mg IV setiap
8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam.
Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang.
Lakukan jahitan sekunder 2 – 4 minggu
setelah infeksi membaik.
● Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian
pembalut yang bersih dan sering ganti.
 TROMBOFLEBITIS
● Perluasan infeksi nifas yang paling
sering ialah perluasan atau invasi
mikroorganisme patogen yang
mengikuti aliran darah di sepanjang
vena dan cabang-cabangnya sehingga
terjadi tromboflebitis
 KLASIFIKASI
● Pelviotromboflebitis
● Tromboflebitis femoralis
 PELVIOTROMBOFLEBITIS
● Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut
samping, timbul pada hari ke 2 – 3 masa
nifas dengan atau tanpa panas.
● Penderita tampak sakit berat dengan
gambaran karakteristik sebagai berikut:
• Menggigil berulang. Menggigil inisial sangat berat
(30 – 40 menit) dengan interval beberapa jam dan
kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil
penderita hampir tidak panas.
• Suhu badan naik turun secara tajam (36C
menjadi 40C), diikuti penurunan suhu dalam 1
jam (biasanya subfebris seperti pada
endometritis).
 PELVIOTROMBOFLEBITIS
● Penyakit dapat berlangsung selama 1 – 3
bulan.
● Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke
mana-mana, terutama ke paru-paru.
● Gambaran darah:
• Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke
sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).
• Kultur darah diambil pada saat yang tepat
sebelum mulainya menggigil. Meskipun
bakteri ditemukan di dalam darah selama
menggigil, kultur sukar dibuat karena
bakterinya anaerob.
 PELVIOTROMBOFLEBITIS
● Pada periksa dalam hampir tidak
diketemukan apa-apa karena yang
paling banyak terkena ialah vena
ovarika yang sukar dicapai pada
pemeriksaan.
 Komplikasi
● Komplikasi paru: infark, abses,
pneumonia
● Komplikasi ginjal sinistra, nyeri
mendadak, yang diikuti dengan
proteinuria dan hematuria
● Komplikasi pada persendian, mata dan
jaringan subkutan
 Pengelolaan
● Rawat inap
• Tirah baring untuk pemantauan gejala
penyakit dan mencegah emboli pulmonum.
● Terapi medik
• Pemberian antibiotika dan heparin jika
terdapat tanda / dugaan emboli pulmonum.
● Terapi operatif
• Pengikatan vena kava inferior dan vena
ovarika jika emboli septik terus berlangsung.
 TROMBOFLEBITIS
FEMORALIS
● Keadaan umum tetap baik, suhu badan
subfebris selama 7 – 10 hari, kemudian suhu
mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 –
20, yang disertai menggigil dan nyeri.
● Kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan
memberikan tanda-tanda sebagai berikut:
• Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke
luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding
dengan kaki lainnya.
• Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki
terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.
 TROMBOFLEBITIS
FEMORALIS
● Nyeri hebat pada lipat paha dan paha.
● Reflektorik akan terjadi spasmus arteria
sehingga kaki menjadi bengkak, tegang,
putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun.
● Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau
setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada
paha bagian atas, tetapi lebih sering mulai
dari jari kaki dan pergelangan kaki,
kemudian meluas dari bawah ke atas.
● Nyeri pada betis, terjadi spontan atau
dengan memijit betis atau dengan
meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)
 Penanganan
● Perawatan
• Kaki ditinggikan untuk mengurangi
edema,
• lakukan kompres pada kaki.
• Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut
elastik / memakai kaos kaki panjang yang
elastik selama mungkin.
● Sebaiknya jangan menyusui.
● Terapi medik: Antibiotika dan
analgetika.
 Prosedur Rujukan
● Rujukan konsultatif dan perawatan medis ke
Puskesmas PONED pada kasus infeksi nifas setelah
pemberian antibiotika yang sesuai.
● Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten
ditentukan di puskesmas PONED setelah komunikasi
konsultasi dengan rumah sakit kabupaten pada kasus
dengan infeksi nifas setelah pemberian antibiotika
yang sesuai.
● Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan
dengan perlengkapan pencegahan kegawatdaruratan
medis.
● Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan
komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan
dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan.
 TERIMA KASIH
ATAS PERHATIAN ANDA