SEORANG LAKI-LAKI 65 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH ET

CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS L5 – S1

Oleh :

Heti Prasekti 22010117220046

Radya Irshadi C 22010117220139

Pembimbing :
dr. Lisa

Penguji :
dr. Erna Setiawati, Sp.KFR, Msi.Med
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M

Usia : 65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Semarang

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan guru

Pembayaran : JKN Non PBI

Tgl.Periksa : 1 Agustus 2018

2
ANAMNESIS 3

Anamnesis : dilakukan 1 Agustus 2018 di Poli Muskuloskeletal RSDK

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :

2 tahun SMRS, mengeluhkan nyeri punggung bawah. Nyeri

dirasakan terus menerus, semakin hari semakin bertambah berat dan
menjalar sampai ke kedua paha dan telapak kaki. Nyeri dirasakan semakin
memberat jika berjalan lama lebih dari 20 menit, membungkuk lama
terutama saat sholat, berjongkok lama saat membantu mengemas barang,
mengangkat beban berat, batuk, dan saat mengejan. Nyeri berkurang jika
pasien istirahat dan minum obat anti nyeri. Pasien masih bisa melakukan
kegiatan sehari-hari seperti makan, mandi, dan memakai baju secara
mandiri. BAK dan BAB dalam batas normal.
 4

1 bulan SMRS, pasien berobat ke RSU tetapi tidak mengalami

perbaikan sehingga pasien dirujuk ke RSDK dan dinyatakan curiga
menderita saraf yang terjepit pada tulang belakang. Pasien dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto tulang belakang
dan fungsi hantaran saraf. Setelah pemeriksaan, pasien dikatakan
menderita HNP dan dirujuk ke Rehabilitasi medik untuk terapi agar
pasien dapat berjalan lama lebih dari 20 menit, mengerjakan sholat
tanpa merasakan nyeri, dan membantu istrinya dalam mengurus
warung sembako.
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat jatuh (+) 2 tahun yang

lalu, pasien mengaku
mengalami kecelakaan motor Tidak ada keluarga yang menderita kelainan
 Riwayat diabetes melitus serupa.
disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat batuk lama disangkal
 Riwayat berat badan menurun
disangkal
 Riwayat sakit keganasan
disangkal
 Riwayat sering mengangkat
beban berat disangkal
5
Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pensiunan pegawai swasta. Kegiatan saat

ini yaitu membantu istrinya membuka toko sembako sebagai
pengangkat barang. Pasien mempunyai 5 orang anak yang
semuanya sudah mandiri. Pasien tinggal bersama dengan
istrinya. Keadaan lingkungan rumah pasien yaitu rumah satu
lantai, dengan kamar mandi wc duduk. Saat ini pasien berobat
jalan didampingi oleh istrinya. Pasien berobat dengan JKN non
PBI.

6
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Baik, kooperatif, kontak dan pengertian baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS = E4M6V5 = 15
Nadi : 70x/menit
Tekanan Darah : 120/80mmHg
Respiratory Rate : 17x/menit
Temperature : 36,5 C (aksiler)
BB/TB : 54 kg/162 cm
BMI : 20,57 ( Normoweight)

7
 VAS (Aktivitas) : 5
VAS (Istirahat) : 2
Postur :

◆ Anterior : Shoulder simetris, pelvis simetris,

deformitas genu(-) dan ankle (-)

◆ Lateral : Hiperkifosis (-), Genu rekurvatum (-)

◆ Posterior : Shoulder simetris, pelvis simetris,

skoliosis lumbalis (-)

◆ Gait : Antalgic gait (-)

8
 9

STATUS INTERNUS

Kepala : Mesosefal
Wajah : Simetris
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
bulat, isokor, Ø 3mm/3mm, strabismus (-/-), RC+/+
Hidung : Deviasi (-), bentuk normal
Mulut : Bibir tidak sianosis
Telinga : Discharge -/-, gangguan pendengaran -/-
Leher : Deformitas (-), tanda radang (-), simetris,
pembesaran kelenjar getah bening (-)
 10

Thoraks :

Pulmo
Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi
interkostal (-)
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : iktus cordis tidaktampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-)
 11

Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri
tekan (-), massa (-)
 12

Ekstremitas : Tidak ada edem pada keempat

ekstremitas
•Lingkar paha : dextra sinistra
43 cm 43 cm
•Lingkar betis : 29 cm 29 cm
•Panjang tungkai
True leg length 74 cm 74 cm
Apparent leg length 72 cm 72 cm
Anatomical leg length 68 cm 68 cm
 13

STATUS LOKALIS PUNGGUNG BAWAH

Inspeksi : Deformitas (-), kemerahan (-), tumor (-), oedem (-),

atrofi (-)
Palpasi : Nyeri tekan regio paravertebra setinggi L5-S1 (+/+),
spasme otot paravertebra (+/+), perabaan hangat (-)
Schoeber test : Selisih lebih dari 4 cm
Movement : lateral bending ke kanan dan kiri terasa nyeri
 PEMERIKSAAN NEUROMUSKULAR
Pemeriksaan Ext. Superior
Kanan Kiri
Gerak + +
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -
Kekuatan
Segmen Otot Dextra Sinistra
C5 Fleksor elbow 5 5
C6 Wrist extensor 5 5
C7 Elbow extensor 5 5
C8 Finger flexor 5 5
14 T1 Abductor digiti minimi 5 5
 Pemeriksaan Ext. Inferior
Kanan Kiri
Gerak + +
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
R. Fisiologis +2 +2
R. Patologis - -
Klonus - -
Kekuatan
Segmen Otot Dextra Sinistra
L2 Hip Flexor 5 5
L3 Knee Extensor 5 5
L4 Ankle Dorso Flexor 5 5
L5 Long Toe Extensor 5 5
S1 Ankle Plantar Flexor 5 5
Sensibilitas : Normal

15 Vegetatif : BAB dan BAK normal

 PEMERIKSAAN PROVOKASI
 SLR : >70º / >70º

 Braggard : +/+

 Siccard : +/+

 Patrick : -/-

 Kontra patrick : -/-

 Valsava test :-

 Naffziger test :-
16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
 MRI:
 Hernia Nucleus Pulposus L5-S1
 Nerve Conduction Test ekstremitas
inferior:
 Gambaran radikulopati lesi campuran
dominan aksonal L5-S1 bilateral, lebih
berat sisi kiri dd/ entrapment
 Gambaran mononeuropati motorik
lesi campuran dominan aksonal
bilateral, lebih berat sisi kiri
17
 DIAGNOSIS KLINIS

Low Back Pain et causa HNP L5-S1

18
 DIAGNOSIS FUNGSIONAL
 Body Structure :
Punggung bawah
 Body function :
Nyeri punggung bawah
Nyeri tekan regio paravertebra setinggi L5-S1 pada kedua sisi
 Aktivitas :
Kesulitan saat berjalan lama sekitar 20 menit
Kesulitan melakukan gerakan ibadah sholat
Tidak kuat mengangkat beban berat
Tidak kuat berjongkok lama

19
 Partisipatif : (-)
Personal : (-)
Environment : (-)

PROBLEM REHABILITASI MEDIK

Nyeri punggung bawah

Nyeri tekan regio paravertebra setinggi L5-S1
Pasien kesulitan saat berjalan lama sekitar > 20 menit
Pasien kesulitan melakukan gerakan ibadah sholat terutama saat rukuk dan sujud
Pasien kesulitan dalam mengangkat beban berat
Pasien kesulitan berjongkok lama

20
 GOAL
Goal jangka pendek :

 Menurunkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien

Goal jangka panjang :

 Dapat berjalan lebih lama dan melakukan ibadah sholat

tanpa merasakan nyeri. serta membantu mengurus warung
sembako

 Mempertahankan dan meningkatkan kualitas hidup

21
 PROGRAM REHABILITASI MEDIK
 Edukasi

1. Proper Body Mechanic Lumbal

2. Mengenai penyakit dan program terapi

3. Memberi motivasi agar rutin mengikuti program rehabilitasi

medik

 Fisioterapi

Hidroterapi (2 kali seminggu, 8 x evaluasi)

22
 PROGNOSIS

 Ad vitam : bonam
 Ad sanam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam

- ADL mandiri

- Ambulasi mandiri

23
LAMPIRAN 24