INFECȚIA HIV

Dr. Anca Negru

 Istoric
• SIDA a fost descrisă pentru prima dată în 1981

• Agenţii etiologici au fost identificaţi:

HIV-1 în 1984,

HIV-2 în 1986
 HIV
• Virus ARN Familia Retroviridae, subfamilia Lentivirusuri;

• Două tipuri, HIV 1 şi HIV 2, diferite:

epidemiologic și origine (HIV 2 în Africa de Vest)
patogenic (HIV 1 mai virulent)
terapeutic (HIV 2 rezistent la inhibitori INNRT)

• HIV 1 - grupuri virale:

– M (major) - 90% din HIV1
– O (outlier)
– N (non-M-non-O/new)

• Tipuri (HIV1, HIV2)  Grupuri (M, O, N pt HIV1)  Subtipuri (ex pt M: AK)

• Subtipurile se pot recombina = Circulating Recombinant Form (CRF); ex: B_G
Estimări privind numărul de copii și adulți cu
infecție HIV aflați în viață - 2016
 Distribuția mondială a diferitelor subtipuri de HIV-1

A B A,B
B A/AE
C
A,CB
B G F
A/E
C
A D C C
O C A/E
B,F C, E J A
Adult prevalence rate G, H, OF A/C/D
15.0% – 36.0% B, F C
5.0% – 15.0%
1.0% – 5.0% B C B
0.5% – 1.0%
0.1% – 0.5%
0.0% – 0.1%
not available
România
 Epidemia HIV-1 în România

• 1985- 1989
– 23 de cazuri SIDA raportate, toate la pacienți adulți
• Jul. 1989- Dec. 1990
– 1090 cazuri SIDA identificate la copii
– 97% < 3 ani;
– 62% instituționalizați
• Numărul estimat al copiilor infectați este ~ 10,000
În Dec 1990 numărul cumulativ al cazurilor de SIDA la copiii din România > numărul
cazurilor raportate la nivel european

Hersh et al. Lancet 1991; WHO Report Wkly Epidemiol Rec 1991; Mbisa et al. AIDS Res Human Retrovir, 2012
Transmiterea infecției la copiii din RO

• Transmitere verticală  probabil nosocomială (nedovedită)

– Număr mare de copii instituționalizați malnutriți.

– produse de sânge netestate, 1U - transfuzată mai multor copii odată .

– materiale medicale ↓ + folosirea în exces a tratamentelor inj. + sterilizarea

necorespunzătoare a instrumentarului medical .

– Testarea HIV nu era disponibilă .

– Politica guvernamentală care descuraja diagnosticarea și raportarea cazurilor

Hersh et al. Lancet 1991
HIV-1 subtipul F la cohorta de copii 1987-
1990 – unic în Europa

F1

F1

Thomson and Najera, JID, 2007; Stanojevic et al. AIDS Rev 2011; www.cnlas.ro
 Analiza filogenetică a subtipului viral F1

F= <1% infecțiaHIV la nivel mondial : Africa & South America

Subtipul F1 din România:

Înrudit cu subtipul F din Angola

Originea F1: Congo

(DRC), sfîrșitul anilor `50

Guimaraes & al Retrovirology 2009

 Decembrie 2018 – România

Total HIV/SIDA (cumulativ 1985-2018) 23.892

Număr pacienţi HIV/SIDA în viaţă 15.661

Cazuri HIV/SIDA noi în 2018 691

Pacienți aflați în tratament în 2018 12.862

www.cnlas.ro
 Căile de transmitere la adulți și copii
(total cumulativ 1985-mid2013)
Copii Adulți
7000 7000
6000 6000
5000 5000
4000 4000
3000 3000
2000 2000
1000 1000
0 0

www.cnlas.ro
Distribuția actuală pe grupe de vîrstă

www.cnlas.ro
 “Cohorta 1987-1990”
• Cea mai mare cohortă din Europa cu vârsta cuprinsă
între 25-30 ani
• Reprezintă ~ 50% din populația HIV+ din România
• Distribuța pe sexe M:F=1
• Subtip F1
• Long-term survivors (~6000 supraviețuitori)
 Multiple scheme terapeutice(10-15!)
 Terapii de salvare
 Toxicitate medicamentoasă
 “oboseală terapeutică”

• Au / își doresc la rîndul lor copii

 Transmiterea verticală
 Posibile efecte teratogene ale ART
Schimbările survenite în modalitatea de
transmiterea a infecției HIV

www.cnlas.ro
 HIV la IVDU…o nouă epidemie?
800
2009  97% heroin
700
2010  1/3 derivați de amfetamine
600
500
400
300 Administrări mai frecvente
200 Probabilitate ↑ de a folosi la comun acele
Acces limitat la ace sterile
100
0
2009 2010 2011 2012 mid 2013
HIV cases in IVDU
Total number of new HIV cases

97.5% HIV+HCV 13.8% HIV+HBV 9.6% HIV+HCV+HBV 2.5% HIV+HCV+HBV+HDV

www.cnlas.ro; Oprea & al EACS 2013

 Distribuția subtipurilor HIV-1 la IVDU în RO

În populația HIV+
subtipul F1 ~ 91%
(2003-2011)

La IVDU subtipul F1↓

(65%) + o formă
recombinantă
CRF14_BG
CRF14_BG: origine în Portugaliaprima dată izolat în Spania (1990) → s-a răspândit în EU

Prof.Dr.Adrian Streinu-Cercel, prezentare EACS Brussel 2013; Niculescu & al ECCMID 2013
 Problemele ridicate de cazurile noi
• Late / very-late presenters: pacienți heterosexuali, subtip F1
• Very-early presenters: pacienți MSM&IVDU (primoinfecție HIV!):
– MSM: studii superioare pro-activi self-screening
– IVDU: în evidența servicilor sociale screening efectuat de
personalul medical

• Transmiterea mutațiilor de rezistență: scăzută în toate grupurile

<10% (4.6%)

• Copiii născuți din mame IVDU coinfectate HIV+HCV+HBV!!

 Concluzii
• România – insulă de subtip F1 în Europa.
+
• Populație omogenă de copii infectați în perioada 1987-
1990 ce reprezintă ~ 50% totalul cazurilor HIV+.

• La momentul actual România urmează tendințele

europene: incidență în creștere la IVDU și MSM.
+
• Emergența unei noi variante HIV-1 CRF14_BG,
originară în peninsula Iberică (putem aștepta o noua
recombinare între F1 + CRF14_BG).
Structura HIV
Ciclul de replicare
 HIV – interacţiune la nivel celular
• Pentru a pătrunde în celule, HIV utilizează interacţiunea dintre gp120 cu receptorul
celular CD4 şi un receptor de chemokină CCR5
– mecanism valabil pt. variantele cu tropism macrofagic care nu sunt
formatoare de sinciţii (M-tropism)
– => absenţa receptorului CCR5 asociată cu rezistenţă la transmiterea HIV pe cale
sexuală
• Variantele fără tropism macrofagic (T-tropism) = inductoare de sinciţii folosesc un
coreceptor pentru chemokina CXCR4

• Mutația Delta32
– = mutație la nivelul genelor CCR5  apare o proteină CCR5 malformată, care
nu funcţionează drept co-receptor HIV.
– 10%-20% din populaţia caucaziana este heterozigotă pentru delta32 –
rezistenţă parţială faţă de infecţia cu HIV
– 1% din populaţie este homozigotă – pentru CCR5 – delta32 rezistenţă faţă de
infecţia cu HIV
 Căile de transmitere
• Sursa de infecţie: subiectul infectat simptomatic / asimptomatic

• Receptivitate: universală (rezistenţă – homozigoți cu deleția delta 32 pt

CCR5; cea mai mare frecvență în Europa de N, absentă în Africa, Asia, India)

• Căi de transmitere:
− sânge: transfuzii şi derivați de sânge cu excepţia albuminei şi
imunoglobulinelor, material contaminat cu sânge (droguri, riscul
personalului medical <1% / 20-40% pt VHB),
− sexuală: hetero / homosexuală,
− perinatală (în trimestrul 3 transplacentar – 5%; la naştere – 15%; prin
alăptare – 15%)
Biologia transmiterii HIV: de la
expunere la infecție
Infecția celulei dendritice (24h)  ggl limfatic locoreg (48h)  sânge (5 zile)

Cohen et al. Acute HIV-1 Infection. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1943-54
 Celulele ţintă
• limfocite CD4, monocite, macrofage (rol de rezervor și modalitate de
diseminare a virusului în organism)
• T naive cells

• T memory stem cells

rezervorul latent
• T memory central cells

• T memory transitional cells

• T memory effector cells

 Rezervoare celulare și extracelulare

• Ggl limfatici, Splina, Ficat, Măduva osoasă, Timus

• Intestin (GALT: gut associated lymphoid tissue)
• Rezervor plasmatic
• Tract genital
• Ochi
• SNC
 Intestinul – Translocația bacteriană
S intestinală: 400mp = cea mai mare S de contact cu exteriorul din organism
nevoie de apărare = !80% LT = în intestin! (majoritatea de memorie, majoritatea
CCR5)
Depleția limfocitară  translocație bacteriană  LPS  activare Mo/Mf sCD14 
inflamație cronică  inflammaging, etc
 Istoria naturală a infecţiei cu HIV.
Aspecte clinice

• Primoinfecția:
− Simptomatică la 50-70% din pacienți, la 2-4
săptămîni de la infecţie
• Faza de infecţie cronică:
– Limfadenopatie generalizată persistentă
– Forme minore ale infecţiei cu HIV

• SIDA
Evoluția naturală

Hoffmann/Rockstroh HIV 2015/2016

 Diagnostic etiologic
• Screening: teste serologice – ELISA / teste rapide
− sensibilitate 99%
− specificitate 95%
Există fals-pozitive și fals-negative

• Teste de confirmare - Western blot – dacă există Ac

împotriva a cel puţin 2-3 antigene virale dintre care unul
de suprafaţă

• În cazul nou-născuţilor/sugarilor – nu au valoare: se

utilizează detecţia ARN viral (există Ac materni)
ATENŢIE!

Orice testare se face după informarea pacientului:

- mod de transmitere HIV
- profilaxie
- procedură
- confidenţialitate
- responsabilitate persoane HIV+
şi doar dacă acesta şi-a exprimat acordul (preferabil în scris)!
= “opt-in”

Se tinde să se treacă la o atitudine “opt-out”

 Date de laborator sugestive

• Citopenii
– Anemie, leucopenie, trombocitopenie
• Hipergammaglobulinemie
• Rezultate fals-pozitive: RPR, FAN
• Tulburări coagulare
• Hipocolesterolemie
• Proteinurie
 Algoritm pentru testarea HIV în România
Testarea HIV este recomandată:
1. Persoane cu anumite condiţii medicale:
- boli definitorii de SIDA,
- tuberculoza pulm şi extra pulm.
- alte manifestări clinice,
- limfadenopatie generalizată persistentă,
- sindrom retroviral acut,
- alte boli grave
- ITS
- sarcină
- donatori de sânge, spermă, organe
- persoane care au primit sânge/derivate în
perioada 1975-1990,
- persoane născute în România în perioada
1988-1990
2. Persoane cu risc crescut de infecţie
HIV:
- homosexuali,
- bisexuali,
- persoane heterosexuale cu > 1 partener
sexual în ultimele 12 luni şi neutilizarea
prezervativului în ultimele 6 luni;
- persoane cu parteneri sexuali multiplii,
- persoane care practică sex pentru bani sau
droguri,
-persoane care au avut contact sexual
neprotejat cu o persoană seropozitivă sau cu
risc crescut de infecţie HIV,
- utilizatori de droguri injectabile

3. Persoane care 4. Persoane 5. Persoane cu expunere

solicită testarea HIV abuzate sexual profesională

opt-in, opt-out; consiliere pretestare

 Teste de detecție HIV
F și perioadele de fereastră
I
E
B
I
G
0-10z eclipsa (nimic pozitiv = fereastră)
> z10 I ARN HIV+
> z15 II ELISA generația IV+ (Ag p24 și IgM/IgG antiHIV)
> z20 III ELISA generația III (IgM/IgG antiHIV global)
> z25 IV WB+/- (IgG specifice pt gag, pol, env)
> z30 V WB+ (anti-p31 negativ)
> z100 VI WB+ (anti-p31+)
Primoinfecția – stadiile Fiebig

6
luni

McMichael&al Nature Reviews Immunology, 2010

 Clasificare
Încadrarea clinico-imunologică CDC Atlanta

Nivelul CD4 A B C
Asimptomatică Simptomatic Simptomatic
+primoinfectie (NU A sau C) SIDA
simptomatică

> 500 cel/mmc A1 B1 C1

200-499cel/mmc A2 B2 C2

<200 cel/mmc A3 B3 C3
MANIFESTĂRI CLINICE
 Categoria A
• Infecţie cu HIV asimptomatică

• Limfadenopatie generalizată persistentă

• Primoinfecţie simptomatică
• MSM, 27 ani

• rash maculo-eritematos generalizat,

nepruriginos
• limfadenopatie generalizată

• HIV test rapid = negativ

• ELISA HIV 1+2 = pozitiv
• Western Blot = negativ

• VL>10.000.000 c/ml
• CD4=153/mmc

• VHB, VHC = negative

• Sifilis = negativ
Sdr retroviral acut
 Primoinfecţia
• Simptomele se manifestă la câteva săptămâni
de la contactul infectant

• Tabloul clinic este comun cu al altor afecţiuni

virale

• Se suspicioneză – pe baza elementelor

epidemiologice – decisive pentru diagnostic
Primoinfecţia - sindrom retroviral acut

• febră 96%
• adenomegalie 74%
• angină 70%
• erupţie 70%
• mioartralgii 54%
• diaree 32%
• cefalee 32%.......
Sindrom de tip “mononucleozic”
 Primoinfecţia nediagnosticată
– probleme –

• Simptomatologia – în cazurile mai puţin severe –

este complet nespecifică şi se remite spontan

• Clinicienii se pot jena să discute despre

toxicomanii sau viaţa sexuală cu pacienţi tineri,
de la prima examinare

• Pacienţii pot să nu realizeze / să nu declare riscul

la care se supun
 Categoria B
 Angiomatoza bacilară,
 Candidoza orofaringiană,
 Candidoza vaginală persistentă frecventă sau care răspunde prost la tratament
 Displazie de col, carcinom in situ,
 Sindrom general (febră, diaree peste 1 lună),
 Leucoplazie păroasă a limbii,
 Zoster recurent sau afectând mai mult de un dermatom,
 Purpură trombopenică idiopatică,
 Salpingita, mai ales complicată cu abces tubo-ovarian,
 Neuropatie periferică.
 Forme minore ale infecţiei cu HIV
 Cutanate/mucoase nespecifice:
 dermita seboreică (cea mai frecventă)
 candidoza bucală/genitală
 leucoplazia păroasă a limbii
 condiloame
 zoster
 prurigo
 foliculita
 veruci
Caracteristic: recăderi frecvente sau evoluţie către cronicizare

 Manifestări disimunitare (parotidite, sindr.Sjogren, sindr. Raynaud, manif artic

inflam dureroase, trombocitopenie)

 Simptome generale:
 alterarea stării generale,
 febră peste 1 lună,
 transpiraţii nocturne,

Dermatita seboreica
Candidoza orală
Limba păroasă (candidoză)
Leucoplazie păroasă a limbii (EBV)
Condiloame multiple
Angiomatoza bacilara
(Bartonella henselae)
Herpes zoster
Herpes simplex
 Categoria
Categoria C C
 candidoză bronşică, traheală,
pulmonară,
 candidoză esofagiană,
 cancer invaziv de col uterin,
 coccidiomicoză diseminată,
 criptococcoză
extrapulmonară,
 criptosporidioză/isosporoză
intestinală,
 infecţie cu CMV,
 encefalopatie cu HIV,
 sindrom caşectic (wasting sdr)
(SIDA)
(SIDA)
 Infecţie diseminata herpetică,
 sarcom Kaposi,
 limfom Burkitt, cerebral
primitiv, imunoblastic,
 infecţie cu micobacterii atipice,
 tuberculoza,
 pneumonie cu P.jirovecii,
 toxoplasmoză cerebrală,
 LEMP,
 septicemie cu S. nontyphi,
 pneumonie bacteriana
recurenţială
 Cronologia infecţiilor oportuniste în funcţie de
deficitul imunitar
CD4 /mm3

Pneumonii, Sinuzite, Tuberculoză, Salmoneloze

500

Herpes, Zoster, Candidoză bucală, genitală

300

200 Candidoză esofagiană, Pneumocistoză

Toxoplasmoză, Criptosporidioză, Criptococoză

100
CMV, Micobacterioze atipice

Timp
 HIV-SIDA afectarea pulmonară
• Infecţioasă:
– pneumonia cu Pneumocystis jirovecii (PJP)
– micobacterii atipice/tuberculosis,
– pneumonie bacteriană recurenţială
– CMV
– histoplasma
– criptococ
– nocardia

• Neinfecţioasă:
– pneumonia interstiţială limfoidă cronică,
– sarcom Kaposi
– limfoame
• BG – M, 48 ani
• Debut de 1 lună – febră, tuse seacă, dispnee, scădere ponderală
• Clinic – SO2 88% aa, dispnee, MV prezent bilateral, subcrepitante bazal în stg
• Rx – infiltrație alveolo-interstițială difuză, hilio-bazal bilateral
• CT – inflitrate interstițiale perihilar, în geam mat, cu aspect de proces inflamator
• WBC 4200 cel/mm3, Ly 400 cel/mm3, Hb 8,7 g/dL, VSH 112 mm/h, Fg 571
mm/dL, PCR 97,9 ng/mL, LDH 1357 U/L
• test HIV+, CD4=14 cel/mm3, ARN-HIV=39105 c/mL
 Pneumocystis jirovecii

• Debut progresiv: tuse seacă, febră, ↓G

• Evoluție: dispnee, IR acută
• Pneumonie interstițială: cîmpuri medii –
aspect în geam mat

• Dg: chisturi/trofozoiți în LBA – DFA / PCR

• Forme atipice: infiltrat la vîrfuri, noduli

diseminați, excavare, pneumotorax

• Localizari extrapulmonare: endotoracic

(bronșice gg, pleurale, pericardice),
viscerale (medulare, hepatosplenice,
cutanate)-rar

• Tratament: T/S (cotrimoxazol) po/iv 3

sapt, apoi profilaxie secundara +
corticoterapie daca insuf respiratorie!
• GE – F, 49 ani
• debut de 3 sapt (?) – febră, frisoane, tuse productivă
cu expectorație, inapetență, scădere ponderală
• soțul HIV+, cu TB, decedat în 2006
• cunoscută cu infecție HIV din 2007, fără Rx
• clinic – cașectică IMC 12,9 kg/m2, adenopatie
generalizată, MV diminuat global, fără raluri, limbă
candidozică
• WBC 2260/mm3, Ly=240/mm3, CD4=5/mm3
• Rx pulmonar – leziuni specifice subclavicular dreapta
și parahilar stinga cu potențial evolutiv, inflitrație
reticulo-nodulară difuz, bilateral.
 Mycobacterioze

M.tuberculosis (orice CD4, <400/mmc)

• Deficit imunitar moderat:
– lob superior, excavare, granuloame, necroză cazeoasă
– IDR(+), QFT(+)

• Deficit imunitar avansat:

– forme difuze, afectarea bazelor, gg mediastinali, pleura,
organe extrapulmonare
– IDR(-), QFT(-)

• Deficit imunitar mare:

– afectare viscerală difuză
– semne generale pe prim-plan
 Mycobacterioze

Atipice (CD4<50/mmc)

• Majoritatea MAC (Mycobacterium avium complex)

• Frecvent – afectare multiviscerală: măduvă, ficat, splină, gg, TD

• Semne generale: febră, transpirații, scădere ponderală

• Bacteriemii evidențiabile prin hemoculturi, anemie, leucopenie

 HIV-SIDA afectarea neurologică
• Infecţioasă: germeni oportunişti / HIV per se
• Tumori

Sindroame
– Encefalită: CMV, encefalopatie HIV, Polyomavirus JC
(LEMP), MTB
– Meningită: Cryptococcus neoformans, MTB
– Afectarea cerebrală în focar:
• Toxoplasmoza
• Tuberculoza
• Limfom cerebral primitiv
• TNV – M, 57 ani, AgHBs+
• Hemipareză stg
– RMN – leziune nodulară T-P cu
edem important perilezional
– Pancitopenie
• Intervenție chirurgicală
– Ex. extemporaneu – gliom
– Ex. parafină – encefalită acută
necrozantă
• CorticoRx – ameliorare – hemipareză,
DTS, afazic, febră
• Test HIV+
• CD4=7cel/mm3, VL=254.000 c/mL
• Toxo IgG+, PCR toxo LCR+
 Toxoplasmoza cerebrală

• De luat in discutie în prezența

oricarui semn neurologic la un
pacient seropozitiv HIV
• Diagnostic:
– Serologie toxo pozitivă IgG
– CD4<200
– Absența profilaxiei cu T/S
– CT cerebral: leziune “in
cocarda” ~ abces, cu edem
perilezional mare, cu efect de
masa; de regulă leziuni
multiple
• Tratament:
pirimetamina+sulfadiazina sau T/S
(Trimetoprim/Sulfametoxazol) +
acid folinic
Limfom cerebral

Asociat infecției cu EBV

Leziune de regulă unică, nodulară, cu

edem mic perilezional

Dg dif – cu Toxoplasmoza; proba

terapeutică

Tratament: HAART+citostatice (+/-

intratecal)
Criptococoza meningo-cerebrala

• Cryptococcus neoformans
• CD4 < 100/mmc
• Meningită/meningo-encefalită cu
LCR clar, sub presiune, cu
evidențierea criptococilor în
examenul direct / Ag criptococic
prezent / culturi
• Hidrocefalia internă prin blocarea
curgerii LCR prin celulele fungice
conglomerate: dilatare spații
Virchow-Robin, dilatări ventriculare
• Tratament:
AmfotericinaB+5Flucitozina/
alternativa Fluconazol
Meningo-encefalita TBC

• La orice CD4
• Meningo-encefalită de baza
de craniu, +/- afectari de
nervi cranieni
• Tuberculoame
• Poate fi “demascată” de
începerea HAART, prin sdr
de reconstrucție imună
(IRIS)
• Tratament: HRZE, cu
temporizarea HAART
(pericol fatalitate prin IRIS)
LEMP

• LEMP=leucoencefalita
multifocală progresivă
(PML)
• JC virus
• Imunodepresie marcată
• Leziuni hipersemnal T2/Flair
asimetrice, periferice (prind
fibrele “U”); fără priza
substanței de contrast, fără
edeme / fără efect de masa
• Tratament: HAART
Encefalopatia HIV

• VL-HIV in LCR >/=VL plasmatic

• Leziuni în hipersemnal
T2/Flair, afectare simetrică
(demielinizari?)
periventriculara, fără edem,
fără priza substanței de
contrast (!dg dif cu scleroza
multipla)
• Tratament: HAART (!
Demență reversibilă sub
terapie!)
• MT – M, 33 ani

• Scăderea progresivă a acuității vizuale de ~ 1 lună

• Ex fund de ochi – exudate albicioase și hemoragii retiniene

• Test HIV+

• CD4=11/mm3, ARN=729.566c/ml

• CMV IgG+, IgM-

 Reactivarea CMV: retinita / encefalita

• Toate localizarile sunt posibile,

frecvente
– Retinita – prognostic
funcțional grav
– Localizari digestive și
neurologice
• Diagnostic: Ag pp65, PCR
Retinita CMV – aspect de
• Tratament: “ketch-up cu brînză”
– Ganciclovir/Valganciclovir
– HAART
 HIV-SIDA malignități

• Cancere “AIDS-related”
– Sarcom Kaposi
– Limfom cerebral
– Cancere solide: col uterin / canal anal

• Cancere “non-AIDS-related”
– Cancer pulmonar
– Limfoame Hodgkin/nonHodgkin
Sarcom Kaposi
 HIV-SIDA – afectarea digestiva

Afectarea esofagiana: Candida, ulceraţii esofagiene (CMV 50%, HSV 10%, angeite
nespecifice)

Afectarea gastrica: Candida, CMV (mai putin decat esofagian), tumori

Afectarea căilor biliare: CMV, Cryptosporidium, Microsporidium

Enterocolita (diaree cronică), 50% fără etiologie, restul:

Paraziti (Cryptosporidium, Microsporidium, Cyclospora, Isospora),
Virusuri (CMV, HSV),
Bacterii (Clostridium difficile, Infecţii cu micobacterii atipice-aspect pseudo
Whipple, Campylobacter)

Afectarea hepatică infecţioasă:

infecțioasă (micobacterii, toxoplasmoză, CMV, Cryptococcus)
medicamentoasă.
Candidoza oro-esofagiana
Esofagita CMV
 HIV-SIDA - manifestări cutanate

• Infectii virale: HSV, zona (VZV) molluscum contagiosum (Poxvirus),

veruci, condiloame, vegetații (Papilloma virus)

• Infectii bacteriene: foliculita, piodermita, MAC (placi hiperkeratozice,

abcese subcutanate), angiomatoza bacilară (Bartonella hensellae)

• Infectii micotice: dermatofitii, cryptococoza, histoplasmoza

• Infecții parazitare: scabia (=scabie norvegiana = generalizata)

• Alte manifestări cutanate: dermita seboreică, prurigo, toxidermii

• Tumori: Kaposi, limfom, carcinoame bazocelulare

 Bilantul inițial al pacientului
infectat HIV
• Incărcătura virală, test genotipic de rezistență, profil genetic HLAB5701
• CD4/CD8
• Hemogramă, creatinină, bilanț hepatic, bilanț metabolic (glicemie, colesterol,
trigliceride)

• Serologii: hepatite B, C, sifilis, Chlamydia trachomatis

• Serologii CMV, toxoplasmoza

• Fund de ochi

• Radiografie toracica
• +/- Examen LCR
 Perspective asupra tratamentului
Una din cele mai spectaculoase evoluții in istoria medicinii

Optimism urmat de depresie

• 1987–1990, speranță și rezultate modeste cu monoterapie (Volberding 1990, Fischl
1990) - AZT (zidovudina) testată prima oară la om in 1985, introdusă în tratament
în martie 1987 cu mari speranțe se dovedește ineficientă

De la puțina lumină din nou la optimism (exagerat?)

• 1995, tratament combinat cu doi INRT mai eficace decât monoterapia European-
Australian DELTA Study (Delta 1995) și studiul american ACTG 175 (Hammer 1996)
• 1996 în timpul 3rd Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI)
Cameron raportează scăderea deceselor și a SIDA de la 38% la 22% (Cameron 1998)
• “highly active antiretroviral therapy” (HAART) “hit hard, hit early”
• 1994–1997, proporția pacienților netratați în Europa scade de la 37% la 9%, în timp
ce populația pe tratament ARV (HAART) crește de la 2% la 64% (Kirk 1998)
Consecința introducerii IP asupra deceselor
 Perspective asupra
Perspective asupra tratamentului
tratamentului ARV (2)
• 1997
– Unii pacienti acuză creșterea tesutului adipos, semn bun? (mai puțin bolnavi,
mănîncă mai bine); ciudat că la față sunt slabi!
– Tablete multe
• 1998: lipodistrofie; “all effective drugs have side effects”

• Efectele secundare (cardiovasculare, renale, osoase, hepatice) care apar odată cu

îmbătrânirea pacienților HIV sunt tot mai evidente

• Eradicarea HIV este controversată: “modelele matematice nu se potrivesc cu viața

reală” HIV nu poate fi vindecat, rămânând detectabil în celule latente chiar și
după supresie virală prelungită

• Realitatea azi: infecția HIV este cronică, deși nu este curabilă este
controlabilă timp îndelungat cu tratament ARV
Nov. 2013

Evoluția standardului de îngrijire

1985–1995 1995–2005 2005–2015

• Boală infecțioasă • Virusologie (rezistență HIV) • Medicină internă

• Îngrijire paliativă • Aderența la HAART • Co-morbidități și
• Tratament antimicrobian • Antiretrovirale polipragmazie
• Apărarea pacienților • Modul de viață cu infecția HIV • Înaintarea în vârstă cu infecția
împotriva stigmatizării HIV
• Siguranța și tolerabilitatea pe
• Supraviețuire • Tratamentul ca prevenție
termen scurt
• Siguranța și tolerabilitatea pe
termen lung

Adaptat după: 1. Kallings L and McClure C. 20 Years of the International AIDS Society: HIV Professionals Working Together to Fight AIDS. Available from: http://
www.iasociety.org/Web/WebContent/File/IAS_20yearsIAS_book.pdf (Accessed Apr 2013). 2. DHHS Guidelines 2013; Available at:
www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf (Accessed Apr 2013).
 Vindecarea HIV este posibilă?

• Vindecare funcționala=fără simptome , în absența medicației, supresie

permanentă a virusului în absența tratamentului la niveluri care împiedică
imunodeficiența și transmiterea virusului

• Sterilizare=fără HIV în nici un rezervor, fără ADN proviral, dispariția Ac

(pacientul Berlin), eradicarea oricărei forme “competente” de replicare
Pacientul Berlin
Terapia antiretrovirală (ARV) - întrebări strategice

• La ce pacient?
• Când ar trebui începută?
• Cu ce?

• Cînd trebuie modificată terapia ARV?

• Cum ar trebui modificată?
• Terapia de salvare

• Monitorizarea tratamentului ARV

La cine și cînd inițiem terapia ARV?
Inhibitori ai
fuziunii cu
celulele

Inhibitori de protează (IP)

Inhibitorii
coreceptorilor
CCR5

Inhibitorii de integrază

Inhibitori nucleot(z)idici de RT (NRTI)

Inhibitori nonnucleot(z)idici de RT (NNRTI)

 Clasele de antiretrovirale
CLASA REPREZENTANȚI
Inhibitori de fuziune Entfuvirtide
Inhibitori ai coreceptorilor CCR5 Maraviroc
Lamivudină* Abacavir
Inhibitori nucleozidici / nucleotidici ai Tenofovir* Retrovir
revers transcriptazei (INRT)
Emtricitabină*
Inhibitori non-nucleozidici ai revers Efavirenz Rilpivirină
transcriptazei (INNRT) Etravirină Nevirapină
Darunavir Lopinavir
Inhibitori de protează (IP) Atazanavir Ritonavir
Raltegravir
Inhibitori ai integrazei (II) Elvitegravir
Dolutegravir

* Molecule active pe HIV și VHB

 HAART
(Highly Active Anti-Retroviral Treatment)

Backbone: Flesh:
unul dintre:

1 II
2 INRT
+ 1 IP/r
1 INNRT
 HAART: părți negative

• Hipersensibilitate  reacții fatale

• Toxicitate digestivă, cutanată, neuropsihică, hepatică, hematologică
• Tulburari metabolism lipidic și/sau glucidic; Lipodistrofie; Complicații CV
• Toxicitate mitocondrială
• Interacțiuni medicamentoase:
– IP/r* = substrat și inhibitori puternici CYP3A4
– INNRT = substrat și inductori CYP3A4
• Probleme de aderență cu dezvoltarea de rezistențe
• Oboseală terapeutică
• Costuri

!! IRIS = Immune reconstitution inflammatory syndrome: “paradoxal” sau “demascator”

(principiu: orice boală infecțioasă cronică poate produce “paralizie” imună; cînd se începe
tratamentul, se “dezmorțesc” limfocitele  se “reconstruiește” imunitatea, fenomen care, cînd
se produce brusc și masiv, poate fi detrimental organismului = reacții inflamatorii agresive)

*IP/r = inhibitor de proteaza “boostat” (=potentat prin inhibarea metabolizarii sale in citocrom, de regula printr-un alt
IP, Norvir-ul, dat in doze mici)
 Legislație (1)
• Legea 584/2002 – cap.IV – confidențialitatea și tratamentul adecvat
– Art. 8
(1) Păstrarea confidențialității datelor privind persoanele infectate cu HIV sau bolnave
de SIDA este obligatorie pentru: a) angajații rețelei sanitare; b) angajatorii acestor
persoane; c) funcționarii publici care au acces la aceste date.
(2) În cazul medicilor informațiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui pacient trebuie
sa fie comunicate între specialiști, pentru a se asigura acuratețea diagnosticelor și
conduitelor terapeutice chirurgicale și nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale
infecției HIV/SIDA.
(3) Pacientul este obligat să informeze medicul curant, inclusiv medicul stomatolog, cu
privire la statusul său HIV, atunci cand îl cunoaște.
– Art. 9
Unitățile sanitare și medicii, indiferent de specialitate, sunt obligați să interneze și să
asigure îngrijirile medicale de profil în specialitatea pe care o reprezintă, în
conformitate cu patologia prezentată de pacient.
 Legislație (2)
• Legea 46/2003
– cap.II – dreptul pacientului la informația medicală
• Art.4 - Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile
medicale disponibile, precum și la modul de a le utiliza
• Art.10 - Rudele și prietenii pacientului pot fi informați despre
evoluția investigațiilor, diagnostic și tratament, cu acordul pacientului
– cap.IV - dreptul la confidențialitatea informațiilor și viața
privata a pacientului
• Art.21 - Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele
investigațiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele
personale sunt confidențiale chiar și după decesul acestuia
• Art.25 - Orice amestec în viața privată, familiala a pacientului este
interzis.
 Profilaxia infecției cu HIV

• Profilaxia nespecifică (educație, evitarea expunerii,

prezervative, materiale de unică utilizare pt utilizatorii
de droguri, control sânge pt donare!)
• Tratarea pacienților infectați (Treatment as/and
Prevention)
• Profilaxia pre-expunere (PrEP)
• Vaccinare ?
• Profilaxie post-expunere (PPE)
 Profilaxia pre-expunere (PrEP)
• Pt persoanele cu risc crescut de a se infecta
HIV
• Anterior inițierii trebuie cunoscut statusul Ag
HBs și Ac VHC
• Nu previne alte ITS
• TDF/FTC 300/200mg
– 2cp cu 2-24h anterior expunerii apoi câte 1cp la 24
și 48h după prima administrare
 Managementul postexpunere la produse biologice cu risc de
transmitere HIV
• Profilaxia postexpunere la HIV reprezintă o URGENȚĂ medicală!

• Măsurile generale:
 Spălarea plăgii cutanate cu apă și săpun din abundență, evitându-se iritarea locală
 Irigarea cu apă sau ser fiziologic la nivelul mucoaselor, îndepărtarea lentilelor de contact
 Nu se atinge (instrumentează) rectul sau vaginul după expunere
 După expunerea orală se scuipă sângele/alte fluide + clătire cu apă
 Nu se recomandă stoarcerea sau sucțiunea plăgii (hiperemie locală – crește riscul de infecție)

• Raportarea urgentă a evenimentului:

 Aplicarea protocoalelor locale pentru instituirea profilaxiei post-expunere (PPE)
 Consiliere psihologică
 Asigurarea confidențialității

• Terapia antiretrovirală (ARV) profilactică: se începe ideal imediat post-expunere, în primele 2 ore, maxim 72 ore
(excepție vezi PPE profesională), se face cu 3 ARV (sau mai multe – vezi schema), pe o perioadă de 28 zile și este
recomandată diferențiat (în funcție de momentul prezentării și tipul de expunere: profesional/ non-profesional).
Atentie aderenta!!

• Monitorizarea post-expunere se desfășoară pe o perioadă de 6 (12) luni, indiferent de

administrarea/nu a ARV.
 Profilaxia Post-expunere Profesională
= personal medical și auxiliar (plătit sau voluntar) sau personal nemedical,
expus accidental în cursul exercitării activității sale profesionale

DA
= tratament
recomandat

orice expunere profesională

percutană* sau pe mucoase*
la fluide potențial infecțioase**
ARE recomandare ARV,
dacă prezentarea se face în primele 72 ore post-expunere (dincolo de
72 ore: posibil, doar cu avizul experților)

*percutanat (expunere pe tegumente anterior lezate/afectate sau penetrare tegumentară în cursul expunerii actuale cu obiecte înțepătoare)
*pe mucoase (intacte/lezate)ex

**Fluide potențial infecțioase: **NU sunt considerate cu potențial infecțios (dacă nu

 sânge, lichid seminal și secreții cervicovaginale prezintă urme vizibile de sânge) următoarele:
 LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, secreții nazale, salivă, spută, transpirație, secreții
amniotic (risc puțin cunoscut) lacrimale, urină, materii fecale, lichid de vărsătură:
 orice alt fluid biologic cu urme vizibile de sânge Expunerea la acestea NU are indicație de profilaxie ARV

Adaptat după: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
 Expunerea Non-profesională
expunere:
sexuală, injectări iv, înțepături accidentale în comunitate, mușcături
la:
sânge, țesuturi sau alte fluide potențial infecțioase*

**Fluide potențial infecțioase: **NU sunt considerate cu potențial infecțios (dacă nu

 sânge, lichid seminal și secreții cervicovaginale prezintă urme vizibile de sânge) următoarele:
 LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, secreții nazale, salivă, spută, transpirație, secreții
amniotic (risc puțin cunoscut) lacrimale, urină, materii fecale, lichid de vărsătură:
 orice alt fluid biologic cu urme vizibile de sânge Expunerea la acestea NU are indicație de profilaxie ARV

PHS guidelines for occupational exposures to HIV. Infect Control Hosp Epidemiol 2013;34(9):875-892
 Profilaxia Post-expunere Non-profesională

DA NU
= tratament recomandat, = tratament nerecomandat
dacă îndeplinește TOATE criteriile: dacă îndeplinește UN criteriu dintre:

• Expunere “accidentală”/”ocazională” • Expunere cronică

• Expunere în ultimele 72 ore • Prezentare la > 72 ore de la expunere

• Persoana expusă nu este infectată HIV • Persoana expusă este HIV-pozitivă (test
(test rapid) rapid)

• Expunere cu risc de transmitere estimat • Expunere cu risc de transmitere estimat

PROBABIL* sau POSIBIL* NESEMNIFICATIV*

*estimarea riscului - vezi pagina următoare

Adaptat după: Post-Exposure Prophylaxis to prevent HIV infection. World Health Organization 2007
 Riscul de transmitere estimat după expunere Non-profesională

Sursa
Tipul de expunere Status HIV necunoscut cu Status HIV necunoscut
HIV + factori de risc* fără factori de risc*

Utilizare de droguri iv (folosirea PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

în comun a acului/seringii)

• Abuz sexual PROBABIL PROBABIL POSIBIL

• Anal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

Sexual** • Vaginal PROBABIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

• Oral cu POSIBIL NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV

ejaculare

Înțepătura în ac din comunitate - NESEMNIFICATIV NESEMNIFICATIV

Mușcătura POSIBIL POSIBIL NESEMNIFICATIV

Alte situații: agresiune soldată PROBABIL PROBABIL POSIBIL

cu înțepatură cu ac/seringă***

* Factori de risc: utilizator de droguri iv, MSM, prostituție (sex-worker)

** Prezența concomitentă a unei boli cu transmitere sexuală crește riscul de transmitere a infecției HIV și crește gradul de recomandare al PPE
***Expusul va anunța organele de ordine (politia)

NB: atunci când pacientul sursă este disponibil pentru testare, prelungirea profilaxiei peste 72 de ore se va face în funcție de rezultat
(evaluat prin testele ELISA de gen IV sau ARN-HIV dacă se suspicioneaza primoinfecție HIV în primele 2 S)
Adaptat după: UK guideline 2011; EACS 2013
 Schema ARV recomandată pentru Profilaxia Post-expunere

AZT/3TC (COMBIVIR) plus LPV/r (KALETRA)

1cp la 12 ore 2cp la 12 ore

!! dacă se cunoaște sursa, schema va fi adaptată conform

rezistenței virale sau istoricului de tratament al sursei

Mențiuni:
 se recomandă Raltegravir ca alternativă la LPV/r în special la pacienții cu potențial crescut de interacțiuni
medicamentoase (comorbidități) sau dacă există intoleranță/interacțiuni medicamentoase la/cu inhibitorul de protează
(atenție la riscul de rezistență  asigurarea aderenței!)
 pot constitui alternativă la LPV/r alți inhibitori de protează boostați (Atazanavir/r, Darunavir/r)
TDF/FTC pot înlocui AZT/3TC (dacă nu există insuficiență renală, deci contraindicație la TDF)
 PPE-Profesional: posibil schemă cu > 3 antiretrovirale – numai cu avizul experților sau dacă se cunoaste sursa, care are
multirezistențe

1. se inițiază (dacă este cazul) terapia în camera de gardă; se verifică interacțiunile; se completează capul de fișă PPE
2. se eliberează ARV pentru 1-3(5 #) zile (până la următoarea zi lucrătoare) + fișa PPE pacient, semnată
3. pacientul se va prezenta în maxim 72 ore #, dimineața (9-12), la medicul curant pentru reevaluare – evaluarea se face de
catre medicul curant + comisia experți; se completează fișa PPE; se eliberează (dacă este cazul) medicația până la 28 zile
# asigurare de continuitate a programului la laborator (discontinuitate de maxim 72 ore interval)
 Monitorizare Post-expunere
0-3(5) - 28z – 6S – 3L – 6L

 Momentul 0:
expus: serologie HIV, AgHBs, AcHBs, IgGHBc, AcVHC; serologie lues; consiliere; start ARV (elib pt max 5 zile); start
vaccinare VHB*; chemare în următoarele 72 ore
sursa: serologie HIV (**ARV-HIV; **test rezistență HIV), AgHBs, AcVHC, serologie lues

 primele 72 ore: aflarea rezultatelor privind expusul și sursa; avizul experților de continuare/oprire a schemei, +/-
adaptarea schemei; verificarea toleranței schemei; test sarcină; consiliere de sex protejat 6 luni; consiliere de
raportare a oricărui eveniment medical nou-apărut pe perioada supravegherii (ex: erupție)

 Oricând în intervalul 0-28 zile: raportare reacții adverse+intoleranțe; la erupție nou-apărută: ARN-HIV!

 28 zile: stop ARV; serologie HIV, serologie lues, AcVHC, ARN-VHC***, a 2-a doza vaccin VHB*

 6 săptămâni: serologie HIV

 3 luni: serologie HIV, AcVHC

 6 luni: serologie HIV; a 3-a doza vaccin VHB*

 (12 luni): serologie HIV***