CASE REPORT

DIVISI NEUROVASKULAR
 ANGGOTA
SRI ANDRIANI D
ANNISA DIAN INDIRA PUTRI
NILAM ANGGRAENI
MUHAMMAD THORIQ
MUHAMMAD EL KAUTSAR
M. ANDHIKA PERKASA
ANINDYA W
 Nama :Tn.AR

JenisKelamin : Laki-Laki

Usia : 58 tahun

Alamat : Dusun Buluh Laba

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

IDENTITAS
Pekerjaan : Ibu rumah

Nomor RM : 12 73 83 25

Tanggal MRS : 21 April 2019

TanggalPemeriksaan : 22 April 2019

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama

Luka pada tempurung kepala Pasien datang dengan patah tempurung kepala . Pasien menyangkal adanya
nyeri kepala. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien
juga menyangkal adanya kejang. Pasien memiliki riwayat operasi craniotomy
dekompresi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien …………….nyeri kepala sebelumnya, nyeri kepala muncul saat …………dan……….. Riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus disangkal.

RiwayatAlergi :
Tidak didapatkan riwayat alergi sebelumnya

RiwayatKeluarga: Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa

RiwayatPsikososial :
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, mengkonsumsi alkohol dan jamu-jamuan

Riwayat Operasi:.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak mengkonsumsi obat apapun dalam jangka waktu yang lama.
PEMERIKSAAN FISIK

Kondisi umum Cukup

Tekanan Darah 110/70 mmHg
Nadi 96 x/menit
Resp.rate 24x/menit
Suhu 36,7o
SpO2 99%

KepalaLeher Anemis (-), ikterus (-), cyanosis (-), dyspneu (-), Pembesaran KGB (-)
Thoraks Simetris, retraksi (-)
Pulmo Suara nafas ves/ves, rh -/- wh -/-
Cor S1 S2 tunggal, murmur (-) gallop (-)
Abdomen Soepel BU (+) Normal
Ekstremitas akral hangat, kering, merah, CRT < 2”, tidak ada edema
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

GCS : 456
Meningeal Sign : Kaku Kuduk (-)
N. Cranialis : Pupil 3mm/3mm, RC +/+, RK +

Reflek Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

KPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis : Babinski +/-
Motorik : Dalam batas normal, tidak ada hemiparese
Sensorik : Dalam batas normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap Kimia Klinik

BUN 7
SK 1,08
Hiv Rapid Test Non Reaktif
Na 136

K 4,1 HbsAg Non Reaktif

Cl 104

Faal Koagulasi

Ppt 10,3

Aptt 24,5
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
ASSESSMENT

Diagnosa primer : Skull defect FTP sinistra

Diagnosa sekunder : -

Diagnosa komplikasi : -
PLANNING TERAPI
Non Farmakologis
Head trunk up 30º
Medikamentosa
O2 masker 6-8 lpm
Infus NaCl 0,9% 2000 cc dalam 24 jam intravena
Transfusi PRC 2 kolf dan FFP 4 kolf
● SImtomatis:
Injeksi metamizole 1 gram tiap 8 jam intravena
Injeksi ranitidine 50 mg tiap 12 jam intravena
Injeksi phenytoin loading dose 750 mg kemudian lanjut maintenance 100 mg tiap 8 jam intravena
Injeksi manitol loading dose 200 cc kemudian lanjut maintenance 6x100 cc
● Operatif :
MONITORING

· Keluhan

· GCS

· Vital sign

· Status neurologis

· tanda peningkatan TIK

· Produksi urin

· CT Scan evaluasi
KIE

· Menjelaskan tentang penyakit, gejala, tindakan dan terapi serta komplikasinya

· Menjelaskan tentang tatalaksana perawatan pasien post operasi

TERIMA KASIH