JOURNAL READING

"Hypertension in Pregnancy"
Oleh :
Fitriana Rahmayanti

Pembimbing:
dr. Zakaria, Sp.OG

KEPANITERAAN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 1 OKTOBER – 8 DESEMBER 2018
 PENDAHULUAN
• Gangguan Hipertensi pada kehamilan menjadi salah
satu penyebab morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi di
seluruh dunia
• Kontrol tekanan darah sangat penting untuk pencegahan
perdarahan intraserebral pada preeklamsia
• Magnesium sulfat adalah terapi lini pertama untuk
pencegahan dan pengobatan kejang pada eklampsia.
• Haemolisis, peningkatan enzim hati, dan platelets
rendah (HELLP) adalah bentuk pre-eklamsia berat yang
sering menyebabkan morbiditas dan mortalitas maternal
yang signifikan.
• Ekokardiografi adalah alat yang berguna untuk
manajemen pasien preeklampsia.
• Preeklampsia khususnya mengakibatkan komplikasi
perinatal dan berdampak jangka panjang. Berdasarkan
laporan pada tahun 2009 – 2012, penyakit ini
menyebabkan kematian pada 9 perempuan dari empat
kasus yang menyebabkan kematian pada ibu.
Klasifikasi Hipertensi dalam Kehamilan

• Hipertensi kronik  hipertensi sebelum kehamilan,

dibawah 20 minggu usia kehamilan, dan hipertensi tidak
menghilang 12 minggu pasca persalinan.
• Preeklamsia – eklamsia  hipertensi dan proteinuria
yang didapatkan setelah usia kehamilan 20 minggu.
• Hipertensi kronik (superimposed preeklamsia)
• Hipertensi gestasional  hipertensi pada kehamilan
yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca
persalinan.
Hipertensi Kronis
• Hipertensi kronis didefinisikan sebagai hipertensi
(tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolik ≥90 mmHg) yang hadir pada kunjungan terakhir
atau sebelum 20 minggu kehamilan, atau jika pasien
telah mengambil obat anti hipertensi.
• Ini menyulitkan antara 1 dan 5% dari kehamilan.
• Hal ini sangat penting sehingga tidak dapat diremehkan ,
meta-analisis terbaru menunjukkan peningkatan risiko
untuk berbagai hasil yang merugikan meliputi Hipertensi
Kronik Superimposed dengan Preeklamsia,
persalinan prematur, operasi caesar, berat lahir
rendah, masuk Unit neonatal, kematian perinatal.
Hipertensi Gestasional
• Hipertensi dalam kehamilan adalah hipertensi yang
terjadi setelah 20 minggu kehamilan tanpa proteinuria
signifikan dan mempengaruhi 6% dari kehamilan.
• Tekanan darah harus dikendalikan agar < 150/100
mmHg pada kedua kelompok (kecuali ada kerusakan
organ akhir dimana tekanan darah target adalah <
140/90 mmHg)
• Labetalol oral adalah terapi lini pertama jika Ibu bisa
menerimanya.
• Obat alternatif lain yang dapat digunakan ialah nifedipin
dan metildopa.
Preeklamsi
• Preeklamsia didefinisikan sebagai hipertensi yang
muncul setelah 20 kehamilan minggu dengan proteinuria
yang signifikan (protein urin : rasio kreatinin > 30 mg
mmol atau protein dalam urin 24 jam dengan > 300 mg
protein).
• Penyakit yang memburuk dapat diindikasikan oleh
peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba, onset baru
atau perburukan proteinuria, atau bukti keterlibatan
sistem organ lain seperti peningkatan enzim hati atau
trombositopenia.
• Preeklamsia ringan, dengan kriteria diagnosis :

TD =140 / 90
Mm Hg Setelah Proteinuria 
20 Minggu 300 Mg / 24
Kehamilan Jam

 1 + Dipstick Edema
• Preeklamsia diklasifikasikan sebagai hipertensi berat
ketika ada proteinuria dengan hipertensi berat (≥160/100
mmHg) atau hipertensi ringan sampai sedang (140/90 -
159/109 mmHg) dengan salah satu kriteria berikut :
Tabel 1 Preeklamsia Berat
Sakit kepala berat
Gangguan visual seperti silau atau penglihatan buram
Nyeri subkostal
Papilloedema
Klonus (≥3 ketukan)
Liver tenderness
Trombositopenia (<100 × 109 liter -1)
Enzim hati yang abnormal (asparate transaminase atau alanin

transaminase >70 iu liter-1)

Sindrom HELLP (hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombosit rendah)
 Faktor Risiko
Tabel 2 Faktor risiko tinggi dan moderat untuk pengembangan pre-eklamsia
Faktor risiko tinggi
Penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya
Penyakit ginjal kronis
Penyakit autoimun (mis. antiphospholipid syndrome)
Tipe 1 atau 2 diabetes mellitus
Hipertensi kronis
Faktor risiko moderat
Kehamilan pertama
Umur ≥40 thn
Interval kehamilan ≥10 thn
Riwayat keluarga pre-eklampsia
Kehamilan Ganda
Patogenesis
• Beberapa mekanisme patogenik untuk preeklamsia telah
diajukan.
• Secara umum dikatakan bahwa hal itu terjadi karena
adanya gangguan invasi sel trophoblastic yang
mengakibatkan kegagalan dilatasi arteri spiral, yang
menyebabkan hipoperfusi plasenta, dan akibatnya
terjadi hipoksia.
• Dalam menanggapi hipoksia, plasenta melepaskan
sitokin dan faktor inflamasi ke dalam sirkulasi ibu yang
memicu disfungsi endotel.
• Peningkatan selanjutnya terjadi dalam reaktivitas
vaskular dan permeabilitas, dan aktivasi kaskade
koagulasi, menghasilkan disfungsi organ.
 Pencegahan
1. Aspirin
Institut Nasional untuk Kesehatan dan Keunggulan
Klinis merekomendasikan 75 mg aspirin setiap hari dari
usia kehamilan 12 minggu sampai usia gestasi 36-37
minggu untuk wanita manapun dengan satu faktor risiko
tinggi, atau dua atau lebih moderat (Tabel 2) .
Berdasarkan hasil meta-analisis yang
menunjukkan pengurangan risiko relatif 50% untuk
pengembangan pre-eklampsia pada wanita berisiko
tinggi yang mulai menggunakan aspirin sebelum
usia gestasi 16 minggu.
Mekanisme tindakan yang diusulkan adalah
penurunan produksi tromboksan relatif terhadap
prostasiklin dan mengurangi vasokonstriksi.
2. Kalsium
Pada populasi dengan diet rendah kalsium,
suplementasi kalsium dapat mengurangi kejadian pre-
eklampsia. Karena kelangkahan kalsium di negara
maju, suplementasi kalsium saat ini tidak dianjurkan di
Inggris meskipun risiko bahaya rendah.
3. Operasi Bariatrik
Obesitas sangat terkait dengan gangguan hipertensi
dalam kehamilan, dan ada bukti bahwa operasi
bariatrik menurunkan kejadian hipertensi dalam
kehamilan pada wanita obesitas sebesar ∼75%. Tidak
pasti apakah penurunan berat badan dengan metode
lain dapat memberikan pengurangan risiko yang sama.
4. Asam Folat
Percobaan klinis Asam Folat yang sedang
berlangsung atau Folic Acid Clinical Trial (FACT)
adalah fase III, double-blinded, acak, uji coba terkontrol
plasebo menilai efek dari asam folat dosis tinggi (4 mg
hari-1) pada kejadian pre-eklamsia pada wanita yang
dianggap berisiko tinggi.
Hal ini didasarkan pada beberapa penelitian yang
memberi kesan efek perlindungan. Penelitian ini
diselesai pada tahun 2015.
+
Upaya Pencegahan yang
Direkomendasikan

Aspirin dosis rendah (60-80 mg / hari)

Direkomendasikan pada perempuan dengan risiko tinggi
Relative Risk (RR) 0.90 (0.84-0.97), penurunan risiko hingga 17%.
Efek samping minimal

Kalsium (1.5-2 g / hari)

Direkomendasikan pada perempuan hamil dengan baseline
calcium intake rendah (< 600 mg/hari)
RR 0.45 (0.31-0.65) pada semua perempuan hamil.
RR 0.36 (0.20-0.65) pada perempuan hamil dengan baseline
calcium intake rendah.
+
Upaya Pencegahan yang
Tidak Direkomendasikan
Suplementasi antioksidan dengan Vit C dan Vit E
Bed rest
Pembatasan asupan garam
Penggunaan diuretik
+

Prinsip Tatalaksana PE
1. Safety of the woman and her fetus
2. Delivery of a mature newborn that will not require
intensive or prolonged neonatal care.
Upaya Tatalaksana yg direkomendasikan

• Pengukuran TD secara rutin, dan periksa jumlah

trombosit, fungsi ginjal, dan enzim hati
• USG → mengetahui fetal growth
• Preeclamsia without severe features:
– Kehamilan <37 minggu → manajemen
pengelolahan dan observasi ibu dan janin
– Kehamilan >37 minggu → Sebaiknya terminasi
kehamilan
• Severe Preeclamcia:
– Kehamilan <34 minggu → kortikosteroid untuk
pematangan paru
– Obat antihipertensi
– Stabilisasi keadaan ibu
Penanganan
1. Tekanan darah
Tujuan utama pengendalian tekanan darah pada
pre-eklampsia adalah pencegahan perdarahan
intraserebral. Hal ini di rekomendasikan untuk tekanan
darah sistolik dan diastolik masing-masing <150 dan
80-100 mmHg, meskipun penurunan cepat dalam
tekanan darah dapat mengakibatkan komplikasi untuk
ibu dan janin. Tingkat pengurangan harus ∼1–2 mmHg
setiap menit.
Labetalol oral sering pilihan pertama, tetapi
alternatifnya termasuk nifedipine dan methyldopa.
Nifedipine harus digunakan secara hati-hati dengan
magnesium sulfat sebagai hasil dari efek toksik yang
mungkin terjadi pada calcium channel blocker dengan
terapi magnesium.
2. Kejang
Kejang pada eklampsia adalah penyebab
kematian yang signifikan pada preeklamsia, dan
berhubungan dengan perdarahan intraserebral dan
henti jantung.
Magnesium sulfat adalah terapi lini pertama
untuk pengobatan dan pencegahan kejang pada
eklampsia, dan telah terbukti mengurangi kejadian
kejang pada pasien dengan pre-eklampsia berat
>50%.
Percobaan Collaborative Eclampsia
merekomendasikan dosis pemuatan 4–5 g selama
5 menit diikuti oleh infus 1 g selama 24 jam
melalui pompa infus volumetrik. Kejang berulang
diobati dengan 2 g bolus lebih lanjut.
 Magnesium sulfat memberikan manfaat tambahan
dari perlindungan saraf janin yang cepat dan
mengurangi risiko cerebral palsy.
Pasien yang menerima magnesium sulfat harus
dipantau secara teratur untuk bukti toksisitas, seperti
yang ditunjukkan oleh berkurangnya refleks, laju
pernapasan rendah atau saturasi oksigen rendah,
dan kelumpuhan progresif.
3. Edema paru
Edema paru akut terjadi pada hingga 3% kasus
preeklampsia dengan potensi menyebabkan
kematian ibu.
Diagnosis didasarkan pada temuan klinis, foto
thoraks (bahkan jika ibu masih hamil), dan pada
kasus berat echocardiogram mendesak untuk
menilai fungsi ventrikel.
Pengobatan lini pertama adalah dengan
oksigen, pembatasan cairan, bolus furosemid 20-
60 mg, dan pengiriman janin yang mendesak.
4. Sindrom HELLP
Hemolisis, peningkatan enzim hati dan sindrom
trombosit rendah (HELLP) didiagnosis dengan adanya
peningkatan enzim hati (aspartat transaminase >70 iu
liter-1, atau transaminase alanin >70 iu liter-1, atau
gamma-glutamyltransferase >70 iu liter),
trombositopenia (jumlah trombosit <100 × 10-9 liter-1),
dan hipertensi , proteinuria atau hemolisis
(dehidrogenase laktat >600 iu liter , total bilirubin >20
mmol liter , atau pada darah).
Keluhan yang paling umum adalah nyeri epigastrium
atau nyeri perut kuadran kanan atas, pasien sering
sangat tidak dapat presentasi dengan koagulasi
intravaskular diseminata (DIC), abrupsi plasenta, atau
hematoma hepatik, ruptur atau instruksi.
5. Perdarahan Postpartum
Pre-eklampsia adalah faktor risiko yang diakui
untuk perdarahan postpartum (PPH) mungkin
karena terkait dengan trombositopenia, penyakit
hati dengan faktor produksi pembekuan yang
dikurangi, DIC, dan penggunaan uterotonik yang
terbatas.
Syntocinon 5 unit diberikan sebagai i.v. lambat
atau injeksi adalah perawatan farmakologi lini
pertama yang dapat diulang jika perlu dan
dilanjutkan sebagai infus 10 unit.
Ergometrine umumnya dikontraindikasikan
karena pertanggung jawabannya untuk
meningkatkan tekanan darah, dan pengobatan lini
kedua adalah dengan carboprost 250 μg
intramuskular atau misoprostol 1000 μg rektal.
Kemajuan terbaru
Echocardiography
• Sebagai akibat dari morbiditas dan mortalitas
kardiopulmoner yang cukup pada preeklamsia, sejumlah
besar penelitian baru-baru ini berfokus pada cara-cara
untuk mengoptimalkan aspek manajemen ini.
• Echocardiography muncul sebagai alat investigasi yang
sangat berguna
• Ekokardiografi juga dapat digunakan untuk membantu
manajemen wanita dengan pre-eklampsia dengan
memungkinkan keputusan yang lebih tepat mengenai
kebutuhan untuk terapi cairan dan pilihan agen
antihipertensi.
Kesimpulan
Gangguan hipertensi dalam kehamilan sering terjadi
dan tetap menjadi penyebab morbiditas ibu dan janin
yang signifikan.
Pemahaman tentang patofisiologi dan manajemen
sangat penting dalam menyediakan perawatan dengan
kualitas tertinggi.
+

TERIMA KASIH