STATUS PASIEN

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Karangraanyar
Tanggal Masuk : 29 Juli 2017
Tgl Pemeriksaan : 29 Juli 2017
No. RM : 0138xxxx
BB : 48 kg
TB : 167 cm
IMT :
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: batuk

Riwayat penyakit sekarang

• Pasien datang ke IGD RSUD Dr. Moewardi dengan keluhan batuk. Batuk dirasakan sejak 3
bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul, memberat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Batuk disertai dahak putih kehijauan, batuk darah (-), nyeri dada (+). Nyeri dada
kanan terutama saat batuk. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, tidak menjalar ke
punggung.
• Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Sesak
nafas disertai mengi (-). Sesak nafas tidak dipengaruhi dengan debu, maupun cuaca.
Sesak nafas diperberat dengan aktivitas. Pasien nyaman tidur tanpa bantal. Riwayat
terbangun di malam hari saat tidur karena sesak nafas (-). Pasien tidak pernah
menggunakan inhaler sebelumnya.
• Pasien mengeluhkan demam sumer-sumer 1 minggu SMRS, terdapat keringat pada
malam hari tanpa aktivitas. Pasien mengeluhkan mual, muntah, penurunan nafsu makan
dan penurunan berat badan 6 kg (55-49 kg) dalam 1 bulan terakhir.
• BAB dan BAK tidak ada keluhan
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa : (+) 2011

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : (+) 2011 tidak rutin kontrol
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penggunaan OAT:
(+) tahun 2011 di RS Jajar dilakukan penegakan diagnosis dengan pemeriksaan dahak
dan rontgen thorax. Diberi pengobatan selama 6 bulan kemudian dinyatakan sembuh

Riwayat mondok:
Tahun 2011 di RS Jajar karena lemas. Tahun 2017 tanggal 21-27 juli di RS Jajar
karena lemas, low intake.
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat DM : (+)
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal
Riwayat keluarga dengan TB : disangkal
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif/pasif : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (+)
Riwayat lingkungan asap : (-)
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang petani. Pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi
menggunakan fasilitas BPJS. Pasien tinggal dengan seorang istri dan tiga orang
anak.
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : tampak sesak dan sakit sedang

Kesadaran : E4V5M6 (compos mentis).
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
RR : 26 x/menit
SpO2 : 97%(dengan O2 3 lpm)
Suhu : 36.9°C
BB : 49 kg
TB : 168 cm
IMT : 17.37 kg/m 2
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

PEMERIKSAAN5 HASIL SATUAN RUJUKAN

HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12.0 g/dl 13.5-17.5
Hematokrit 37 % 33 – 45
Leukosit 5.5 Ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 152 Ribu/ul 150 - 450
Eritrosit 4.64 Juta/ul 4.50 – 5.90
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

HITUNG JENIS
Eos 0.40 % 0.00-4.00
Bas 0.40 % 0.00-2.00
Mono 0.40 % 0.00-7.00
Neutrofil 82.31 % 55.00-80.00
Limfosit 11.70 % 22.00-44.00

KIMIA KLINIK
Glukosa darah sewaktu 316 Mg/dl 60-140

SGOT 34 u/l <35

SGPT 39 u/l <45
Albumin 1.8 g/dl 3.5-5.2
Creatinine 0.7 Mg/dl 0.6-1.2
Ureum 41 Mg/dl <50
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

ELEKTROLIT

Natrium 129 Mmol/L 136-145

Kalium 4 Mmol/L 3.3-5.

Klorida darah 101 Mmol/L 98-106

HEPATITIS

HBsAg Rapid Non Reactive

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

• Hasil AGD 29 Juli 2017 dengan O2 3 lpm

PH : 7.546 (7,350 - 7,450)
BE : 10.6 (-2 - +3)
PCO2 : 38.1 (35-45)
PO2 : 76.9 (80 - 100)
Hematokrit : 38 (37-50)
HCO3 : 33.3 (21 - 28)
Total CO2 : 34.4 (19 - 24)
O2 saturasi : 96.4 (95 - 100)
Laktat arteri : 0.90 (0.36-0.75)

H+ : 27.46 (layak baca)

AH : 6.6 (acute on chronic)
PAO2 : 152.015
Target PAO2 : 177.91
FiO2 koreksi : 0.316 O2 nasal kanul 3-4 lpm
AaDO2 : 75,115
HS : 74.64
Kesan : alkalosis metabolik tidak terkompensasi
 Rontgen paru (29/07/2017)
• Foto toraks AP/ Lateral Tn. S
• Foto inspirasi cukup, simetris, trakea berada di tengah
• Cor : besar dan bentuk normal
• Pulmo: tampak fibroinfiltrat dengan cavitas di kedua lapang paru disertai
infiltrat di sekitarnya
• Sinus costophrenicus kanan kiri anteroposterior tajam
• Retrosternal dan retrocardiac space sebagian tertutup perselubungan
Hemidiaphragma kanan kiri normal
• Trakhea di tengah
• Sistema tulang baik

• Kesimpulan:
• TB paru aktif lesi luas dengan pneumonia
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
1. Batuk sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul, memberat
1 minggu disertai dahak putih kehijauan
2. Sesak nafas sejak 1 minggu lalu
3. Nyeri dada kanan ketika batuk
4. Demam sumer sejak ± 1 bulan
5. Keringat malam hari tanpa aktivitas (+)
6. Mual muntah (+)
7. Nafsu makan menurun
8. Penurunan berat badan 6 kg dalam 1 bulan
9. Riwayat OAT 2011
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan Fisik:
TD : 140/90 mmHg
RR : 26 x/menit
SpO2 : 97%(dengan O2 3 lpm)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan laboratorium :
Hiperglikemia (316 mg/dl)
Hipoalbumninemia (1.8 g/dl)
Hiponatremia (129mmol/L)
Creatinin 0.7 mg/dl,
Anemia (12.0 g/dl)

Pemeriksaan AGD : Alkalosis metabolik tidak terkompensasi

Foto thoraks : fibroinfiltrat dengan cavitas di kedua lapang paru

disertai infiltrat di sekitarnya
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Resume
Diagnosis Tata Laksana

DIAGNOSIS

TB Relaps BTA (+) Status HIV (?) dalam Terapi OAT Kategori II Bulan
ke-1 dengan Hiperglikemia, Hiponatremia, Hipoalbuminemia dan
Abdominal Discomfort
 Terapi
1. O2 dengan nasal kanul 3 lpm
2. Diet TKTP 1500 kkal
3. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
4. Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
5. N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
6. FDC dilanjutkan
7. Paracetamol 500 mg/8 jam
8. Vit B6 3x1 po
 Plan
1. Konsul interna
2. AGD bila perburukan
3. KUVS/4 jam
4. Konsul VCT
5. Cek GD2PP, GDS, HbA1c
6. Koreksi elektrolit
 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
FOLLOW UP
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 30 Juli 2017 (DPH I)

S : Sesak (+)
O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,5°C
SiO2 : 91% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori
II bulan ke-1 dengan masalah abdominal discomfort, hiperglikemia,
hiponatremia, hipoalbuminemia

P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal Planning
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Konsul interna
Injeksi ranitidin 50 mg/12 AGD bila perburukan
jam KUVS/4 jam
N asetil sistein 200 mg/ 8
Konsul VCT
jam
FDC dilanjutkan
Paracetamol 500 mg/8 jam
Vit B6 3x1 po
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 31 Juli 2017 (DPH II)

S : Sesak (+) berkurang

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
SiO2 : 92% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori
II bulan ke-1 dengan masalah abdominal discomfort, hiperglikemia,
hiponatremia, hipoalbuminemia

P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal Planning
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Konsul interna
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam AGD bila perburukan
Sucralfat syr 3x1 C KUVS/4 jam
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
Konsul VCT
FDC dilanjutkan
Paracetamol 500 mg/8 jam
Vit B6 3x1 po
Vit B complex 3x1 po
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 1 Agustus 2017 (DPH III)

S : Sesak (-)
O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5°C
SiO2 : 99% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah abdominal discomfort, hiperglikemia,
hiponatremia, hipoalbuminemia dd tumor paru kanan jenis (?) PS 50-60

P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Planning
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam AGD bila perburukan
Sucralfat syr 3x1 C Konsul VCT
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
FDC dilanjutkan
Paracetamol 500 mg/8 jam
Vit B6 3x1 po
Vit B complex 3x1 po
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 2 Agustus 2017 (DPH IV)

S : Batuk (+), kaki kanan bengkak (+)

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 100/70 mmHg
Nadi : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6°C
SiO2 : 97% dengan O2 3 lpm
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (+/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah abdominal discomfort, hiperglikemia,
hiponatremia, hipoalbuminemia dd tumor paru kanan jenis (?) PS 50-60

P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Planning
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam AGD bila perburukan
Sucralfat syr 3x1 C Konsul VCT
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
FDC dilanjutkan
Paracetamol 500 mg/8 jam
Vit B6 3x1 po
Vit B complex 3x1 po
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Hasil Lab (2 Agustus 2017)

DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Hasil Lab (2 Agustus 2017)

 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 3 Agustus 2017 (DPH V)

S : Sulit tidur, kaki kanan bengkak (+)

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 160/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
SiO2 : 96% dengan O2 3 lpm
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (+/-)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah abdominal discomfort, hiperglikemia,
hiponatremia, hipoalbuminemia dd tumor paru kanan jenis (?) PS 50-60

P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal Planning
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm AGD bila perburukan
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Cek elektrolit hari ini
Sucralfat syr 3x1 C Sputum sitologi
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
Bronkoskopi
FDC dilanjutkan
CT Scan thorax + kontras
Paracetamol 500 mg/8 jam
Vit B6 3x1 po
Vit B complex 3x1 po
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 4 Agustus 2017 (DPH VI)

S : kaki bengkak (+)

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
SiO2 : 98% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (+/+)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (-) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah edema ekstremitas inferior, DM tipe II
dengan hipoalbuminemia
P :
O2 bila perlu
Diet TKTP 1500 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam
Sucralfat syr 3x1 C
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam
FDC dilanjutkan
Vit B6 3x1 po
Vit B complex 3x1 po
Plasbumin inf 25% 100ml/24 jam
Inj. Furosemid 1 amp ekstra setelah plasbumin bila TD >100/60
 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 5 Agustus 2017 (DPH VII)

S : kaki bengkak (+)

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
SiO2 : 98% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (+/+)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (?) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah edema ekstremitas inferior, DM tipe II
dengan hipoalbuminemia

P :
P : FDC dilanjutkan
O2 bila perlu Vit B6 3x1 po
Diet TKTP 1500 kkal Vit B complex 3x1 po
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Plasbumin inf 25% 100ml/24 jam
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam (bila albumin <2.5g/dL)
Sucralfat syr 3x1 C Inj. Furosemid 1 amp ekstra setelah
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam plasbumin bila TD >100/60
Paracetamol 500 mg/8 jam Inj Streptomycin 1gr/24 jam
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Hasil Lab (5 Agustus 2017)

DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Hasil Lab (5 Agustus 2017)

 DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

Pemeriksaan Tanggal 6 Agustus 2017 (DPH VIII)

S : kaki kiri bengkak (+)

O : KU : sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 89 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,3°C
SiO2 : 98% dengan O2 ruangan
 Bunyi jantung I-II reguler, bising (-), batas Mata: konjungtiva anemis (-/-), sklera
jantung normal, murmur (-) ikterik (-/-), edema palpebra(-/-)
Gallop (-) Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan=kiri, Leher : KGB tidak teraba
P: fremitus raba kanan=kiri membesar
P: sonor / sonor
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Paru posterior Abdomen

I : Pengembangan dada kanan=kiri, Dinding abdomen sejajar dengan dinding
P: fremitus raba kanan=kiri dada, Supel, NT (-), persitaltik (+), hepar dan
P: sonor / sonor lien tidak teraba.
A: SDV (+ /+), RBK (-/-), Whz (-/-)

Thoraks: Simetris, retraksi (-) Oedem tangan (-/-)

Oedem kaki (-/+)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
DPH I DPH II DPH III DPH IV DPH V DPH VI DPH VII DPH VIII

TB paru kasus relaps BTA (+) status HIV (-) dalam terapi OAT kategori II
bulan ke-1 dengan masalah edema ekstremitas inferior, DM tipe II
dengan hipoalbuminemia

P : P :
O2 bila perlu FDC dilanjutkan
Diet TKTP 1500 kkal Vit B6 3x1 po
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Vit B complex 3x1 po
Injeksi ranitidin 50 mg/12 jam Plasbumin inf 25% 100ml/24 jam
Sucralfat syr 3x1 C (bila albumin <2.5g/dL)
N asetil sistein 200 mg/ 8 jam Inj. Furosemid 1 amp ekstra setelah
Paracetamol 500 mg/8 jam plasbumin bila TD >100/60
Inj Streptomycin 1gr/24 jam

Planning : koreksi albumin

ANALISIS KASUS
 ANALISIS KASUS

Keluhan Pasien :
Batuk hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu, memberat 1 minggu
SMRS. Batuk disertai dahak putih kehijauan.
Pasien mengeluh sesak nafas hilang timbul dirasakan sejak 1 minggu
yang lalu.
Pasien juga mengeluh nyeri dada kanan terutama saat batuk.
Pasien mengeluhkan demam sumer-sumer 3 minggu SMRS, terdapat
keringat pada malam hari tanpa aktivitas.
Pasien mengeluhkan mual, muntah, penurunan nafsu makan dan
penurunan berat badan 6 kg (55-49 kg) dalam 1 bulan terakhir.
 ANALISIS KASUS

GEJALA KLINIS TB

Gejala sistemik pada TB:

Gejala respiratorik meliputi: Demam (peningkatan set point
batuk ≥ 3 minggu hipotalamus, biasanya disebabkan
batuk darah oleh infeksi)
sesak napas Malaise
nyeri dada Keringat malam (proses
katabolisme oleh kuman TB ini
dominan terjadi pada malam hari)
Anoreksia
Penurunan berat badan (PDPI,
2014).
 ANALISIS KASUS

Pasien 21 Juli 2017

mendapatkan pasien mondok
pengobatan Pemeriksaan
di RS Dr.
sputum BTA dan
OAT selama 6 Moewardi
didapatkan hasil
bulan (tahun karena lemas
BTA (+).
2011) dan akibat nafsu
dinyatakan makan menurun
sembuh disertai batuk.

TB RELAPS /
KAMBUH
 ANALISIS KASUS

Riwayat DM (+)
TB dapat menyebabkan gangguan toleransi
glukosa yang merupakan faktor risiko diabetes.
Orang TB dengan diabetes memiliki prevalensi
lebih tinggi untuk kambuh secara signifikan atau
meninggal (WHO, 2016). Arlinda et al. (2017)
risiko lebih tinggi dalam penelitiannya mendapatkan kegagalan
untuk pengobatan (meninggal, putus berobat, gagal
berkembang dari pengobatan, atau pindah) tiga kali lebih besar
TB laten ke aktif pada TB-DM dibanding TB-non DM
 ANALISIS KASUS

Riwayat DM (+)
Pengaruh DM terhadap gambaran klinis dan
luaran pengobatan TB diantaranya resistensi
terhadap obat anti TB (OAT) lebih tinggi,
gangguan pada imunitas selular, dan
konsentrasi OAT dalam plasma lebih rendah.
risiko lebih tinggi Interaksi antara obat hipoglikemia oral (OHO)
untuk jenis sulfonilurea dengan rifampisin dan
berkembang dari isoniazid menghasilkan efek hiperglikemia.
TB laten ke aktif Selain itu, kondisi diabetes mempengaruhi
farmakokinetik dan menurunkan konsentrasi
rifampisin dalam darah (Arlinda et al., 2017).
 ANALISIS KASUS

Hasil AGD:
alkalosis
metabolik tidak Gangguan difusi Mendukung
terkompensasi. dapat adanya
disebabkan oleh tuberkulosis
Hasil AaDO2 : adanya infeksi. paru.
75.115
(gangguan
difusi)
 ANALISIS KASUS

Hasil Radilogi:
tampak gambaran
fibroinfiltrat disertai
kavitas di kedua lapang Lokasi lesi TB umumnya di daerah apex
paru disertai infiltrat di paru tetapi dapat juga mengenai lobus
sekitarnya bawah atau daerah hilus. (Depkes RI,
2006). Pada TB yang sudah lanjut, sering
didapatkan infiltrat, garis-garis fibrotik,
kalsifikasi, dan kavitas (Bahar, 2007).

sesuai dengan
gambaran
tuberkulosis paru
 ANALISIS KASUS

Pasien telah mengikuti

pengobatan rutin OAT Paduan OAT yang digunakan oleh
selama 6 bulan dan Program Nasional Pengendalian
dinyatakan sembuh => Tuberkulosis di Indonesia adalah :
TB RELAPS / KAMBUH
 Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
 Kategori 2 :
2(HRZE)S/HRZE)/5(HR)3E3
 Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR)
atau 2HRZA(S)/4-10HR
OAT Kategori 2
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI

• Suspek TB : Seseorang dengan gejala atau tanda TB, seperti batuk produktif
lebih dari 2 minggu yang disertai gejala pernapasan (sesak napas, nyeri dada,
hemoptysis) dan atau gejala tambahan (tidak nafsu makan, penurunan berat
badan, keringat malam dan mudah lelah).
• Kasus TB : pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex
yang diidentifikasi dari specimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok,
dll) dan kultur.
 EPIDEMIOLOGI

• Hasil data WHO tahun 2009, menunjukkan lima negara dengan insidens kasus terbanyak
yaitu India (1,6-2,4 juta), China (1,1-1,5 juta), Afrika Selatan (0,4-0,59 juta), Nigeria (0,37-
0,55 juta), dan Indonesia (0,35-0,52 juta).
 ETIOLOGI

• Tuberkulosis (TB) disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

complex.
• Kuman ini memiliki dinding yang terdiri dari asam lemak (lipid),
peptidoglikan dan arabinomannan. Kandungan lipid membuat kuman
lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut sebagai
bakteri tahan asam (BTA) dan lebih tahan terhadap gangguan kimia dan
fisis.
• Dalam jaringan tubuh, kuman hidup sebagai parasit intraseluler di dalam
sitoplasma makrofag. Makrofag justru menjadi tempat yang baik untuk
pertumbuhan kuman TB karena kandungan lipid yang banyak
• Kuman TB juga memiliki sifat aerob. Tekanan oksigen pada bagian apikal
paru-paru lebih tinggi dari bagian lain, sehingga bagian apikal paru ini
merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis
ETIOLOGI
 FAKTOR RISIKO

• Faktor eksogen berperan penting dalam tahap paparan kuman TB hingga

terjadinya infeksi.
• Faktor endogen berperan dalam perkembangan infeksi hingga sakit TB.
• Kondisi imunosupresif : HIV, silicosis, diabetes mellitus, penyakit ginjal kronik,
berat badan rendah, terapi obat seperti kortikosteroid.
Faktor risiko
 Cara penularan

• Penularan TB melalui udara dalam bentuk droplet nuclei yang dihasilkan

saat penderita TB bersin, berteriak, bernyanyi
• Seseorang yang menghirup droplet nuclei yang berisi M. tuberculosis akan
masuk lewat mulut atau saluran hidung, saluran pernafasan atas, bronkus
dan alveoli paru.
Cara penularan
Patofisiologi
 Gejala

Gejala Respiratorik Gejala Sistemik

a. Batuk > 2 minggu a. Penurunan nafsu makan

b. Sesak napas b. Penurunan berat badan
c. Batuk berdarah c. Keringat malam hari
d. Nyeri dada d. Malaise
 Diagnosis

• Diagnosis Klinis : ada tidaknya gejala yang timbul pada

pasien
• Pada pasien TB paru gejala klinis utama adalah batuk terus
menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih.
• Gejala tambahan : batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri
dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan
turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat
malam walaupun tanpa kegiatan dan demam/meriang
lebih dari sebulan
 Diagnosis

• Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit pucat karena anemia, suhu demam
(subfebris), badan kurus atau berat badan menurun.
2. Pada TB paru lanjut dengan fibrosis yang luas sering ditemukan atrofi dan retraksi otot-otot interkostal
3. Bila TB mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura sehingga paru yang sakit akan terlihat tertinggal
dalam pernapasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara yang lemah sampai tidak
terdengar sama sekali
 Diagnosis

• Pemeriksaan Radiologis
1. Cara praktis untuk menemukan lesi TB
2. Lokasi lesi TB : di daerah apex paru tetapi dapat juga mengenai lobus bawah atau daerah hilus menyerupai
tumor paru.
3. Pada awal penyakit : lesi menyerupai sarang-sarang pneumonia, berupa bercak-bercak seperti awan dan
dengan batas-batas yang tidak tegas
4. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas dan
disebut tuberkuloma
 Diagnosis

• Pemeriksaan Bakteriologis
1. Sputum : Ditemukan BTA positif pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan
positif apabila sedikitnya dua dari tiga pemeriksaan dahak SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif.
Diagnosis
 Diagnosis

• Pemeriksaan Bakteriologis
2. Sputum :
a) BTA positif : pemeriksaan sputum secara mikroskopis ditemukan BTA, sekurang kurangnya pada 2 kali
pemeriksaan/1 sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif
/1 sediaan sputumnya positif disertai biakan yang positif.
b) BTA negatif : pemeriksaan sputumnya secara mikroskopis tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi pada
biakannya positif
 Diagnosis

• Pemeriksaan Bakteriologis
3. Darah :
a. Jumlah leukosit yang sedikit meninggi
b. Jumlah limfosit masih di bawah normal
c. Laju endap darah (LED) mulai meningkat
d. Anemia ringan dengan gambaran normokrom normositer
e. Gama globulin meningkat
f. Kadar natrium darah menurun
4. Tes Tuberkulin : Dipakai untuk membantu menegakkan diagnosis TB terutama pada anak-anak (balita). Pada
dewasa tes tuberkulin hanya untuk menyatakan apakah seorang individu sedang atau pernah mengalami
infeksi Mycobacterium tuberculosis atau Mycobacterium patogen lainnya.
 Diagnosis

• Pemeriksaan Bakteriologis
• Tes Tuberkulin :
• Tes tuberkulin dilakukan dengan cara menyuntikkan 0,1 cc tuberkulin
P.P.D (Purified Protein Derivative) secara intrakutan. Setelah 48-72 jam
tuberkulin disuntikkan, akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan
yang terdiri dari infiltrat limfosit yakni reaksi persenyawaan antara
antibodi seluler dan antigen tuberkulin.
• Indurasi 0-5 mm (diameternya) : Mantoux negatif = golongan no
sensitivity.
• Indurasi 6-9 mm : Hasil meragukan = golongan normal sensitivity.
• Indurasi 10-15 mm : Mantoux positif = golongan low grade sensitivity
• Indurasi > 15 mm : Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity.
 Klasifikasi tuberkulosis

Berdasarkan letak anatomi penyakit

• Tuberkulosis paru: mengenai parenkim paru.
• TB ekstraparu adalah kasus TB yang mengenai organ lain
selain paru

Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak atau bakteriologi

• Tuberkulosis BTA positif
• Tuberkulosis BTA negatif
• Bekas TB
 Klasifikasi tuberkulosis

Berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya

• Pasien baru: belum pernah mendapatkan pengobatan
TB sebelumnya atau sudah pernah mendapatkan OAT
kurang dari satu bulan
• Pasien dengan riwayat pengobatan sebelumnya

Status HIV pasien

 Pengobatan Tb

• Tujuan :
1. Menyembuhkan pasien dan memperbaiki produktivitas serta kualita hidup
2. Mencegah terjadinya kematian oleh karena TB atau dampak buruk selanjutnya
3. Mencegah terjadinya kekambuhan TB
4. Mencegah terjadinya dan penularan TB resisten obat
 Pengobatan Tb

• Prinsip :
1. Pengobatan diberikan dalam padua OAT yang tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah
terjadinya resistensi
2. Diberikan dalam dosis yang tepat
3. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Minum Obat) sampai selesai
pengobatan
4. Pengobatan diberikan dalam jagka waktu yang cukup terbagi dalam tahap awal serta lanjutan untuk
mencegah kekambuhan
 Pengobatan Tb

• Tahap Pengobatan TB
1. Tahap awal : Pengobatan diberikan setiap hari selama 2 bulan. Pengobatan pada tahap ini dimaksudkan
untuk menurunkan jumlah kuman dan meminimalisir pengaruh dari sebagian kecil kuman yang mungkin
sudah resisten sejak sebelum pasien mendapatkan pengobatan.
2. Tahap lanjutan : Pengobatan tahap lanjutan merupakan tahap yang penting untuk membunuh sisa-sisa
kuman yang masih ada dalam tubuh khususnya kuman persister sehingga pasien dapat sembuh dan
mencegah terjadinya kekambuhan
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian
Tuberkulosis di Indonesia adalah :
• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
• Kategori 2 : 2(HRZE)S/HRZE)/5(HR)3E3
• Kategori anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZA(S)/4-10HR
• Obat yang digunakan dalam tatalaksana pasien TB resisten obat di
Indonesia terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin, Kapreomisin,
Levofloksasin, Etionamide, Sikloserin, Moksosifloksasin dan PAS,
serta OAT lini-1, yaitu pirazinamin dan etambutol.
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Paduaan OAT kategori 1 dan kategori 2 disediakan dalam
bentuk paket obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT). Tablet
OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam
satu tablet.
• Paket Kompipak : paket obat lepas yang terdiri dari
Isoniasid, Rifampisin, Pirazinamid dan Etambutol yang
dikemas dalam bentuk blister.
• Paduan OAT Kategori Anak : bentuk paket obat kombinasi
dosis tetap (OAT-KDY). Tablet OAT KDT ini terdiri dari
kombinasi 3 jenis obat dalam satu tablet.
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
• Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru
• Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis
• Pasien TB paru terdiagnosis klinis
• Pasien TB ekstra paru
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3  Kombipak
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Kategori 2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)
• Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang
pernah diobati sebelumnya (pengobatan ulang)
• Pasien kambuh
• Pasien gagal pada pengobatan dengan OAT kategori 1
sebelumnya
• Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to
follow up)
 Pengobatan Tb

• Obat OAT
• Kategori 2: 2(HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3)
 Pengobatan Tb

• Hasil Pengobatan
• Sembuh: bila pasien tuberkulosis kategori I dan II yang
BTA nya negatif 2 kali atau lebih secara berurutan pada
sebulan sebelum akhir pengobatannya.
• Pengobatan lengkap: pasien yang telah melakukan
pengobatan sesuai jadwal yaitu selama 6 bulan tanpa
ada follow up laboratorium atau hanya 1 kali follow up
dengan hasil BTA negatif pada 2 bulan terakhir
pengobatan.
 Pengobatan Tb

• Hasil Pengobatan
• Gagal: pasien tuberkulosis yang BTA-nya masih positif
pada 2 bulan dan seterusnya sebelum akhir
pengobatan atau BTAnya masih positif pada akhir
pengobatan.
• Pasien putus berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan
ke-5 dan BTA terkhir masih positif.
• Pasien tuberkulosis kategori II yang BTA menjadi positif
pada bulan ke-2 dari pengobatan.
 Pengobatan Tb

• Hasil Pengobatan
• Putus berobat/defaulter: pasien TB yang tidak kembali
berobat lebih dari 2 bulan sebelum bulan ke-5 dimana
BTA terakhir telah negatif.
• Meninggal: penderita TB yang meninggal selama
pengobatan tanpa melihat sebab kematiannya.
 Komplikasi

• Batuk darah
• Pneumotoraks
• Gagal napas
• Gagal jantung
 Kesimpulan

• Kasus TB adalah pasien TB dengan ditemukan Mycobacterium tuberculosis complex yang

diidentifikasi dari specimen klinik (jaringan, cairan tubuh, usap tenggorok, dll) dan kultur.
• TB paru dapat ditegakkan apabila ditemukan satu atau lebih dahak BTA positif. Atau seorang pasien
yang telah dilakukan pemeriksaan penunjang untuk TB sehingga didiagnosis TB oleh dokter
maupun petugas kesehatan dan diobati dengan paduan dan lama pengobatan yang lengkap
• Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip: pengobatan diberikan dalam padua OAT yang
tepat mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi, diberikan dalam
dosis yang tepat, ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas Minum
Obat) sampai selesai pengobatan
 Saran

• Pasien diberi edukasi mengenai asal mula penyakit yang dialami, rencana
pengobatan yang perlu dijalani, dan cara untuk mencegah hal-hal yang dapat
menyebabkan terjadi kekambuhan penyakit pasien.
• Sebaiknya keluarga pasien diberikan edukasi mengenai penyakit, risiko tindakan yang
dilakukan dan penanganan terkait dengan penyakit pasien serta sebaiknya keluarga
memberikan dukungan, perhatian, memantau kondisi penderita.
• Pasien dianjurkan untuk segera periksa kembali apabila tidak ada tanda-tanda
perbaikan kondisi untuk mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi akibat
pneumonia.
Terima kasih